Лактазная недостаточность у детей: что это и как с этим справляться

Лактазная недостаточность – известный термин среди пациентов, однако у детей это понятие может включать различные состояния – «дефицит лактазы» или ​​«мальабсорбция лактозы». В этой статье разберемся, что значат эти термины.

Лактоза – основной углевод всех видов молока, для ее расщепления и усвоения требуется фермент лактаза.

1. «Мальабсорбция лактозы» означает неполное всасывание лактозы в тонком кишечнике, в результате чего накопление невсосавшейся лактозы может вызывать различные симптомы со стороны ЖКТ у ребенка: 

• вздутие живота, 
• разжижение стула, 
• “пенистый” стул у малышей, с громким отхождением газов, раздражением ягодичной и перианальной области “кислым” стулом при каждом контакте с каловым массами.

2. «Дефицит лактазы» означает отсутствие активности фермента лактазы, ответственной за переваривание дисахарида лактозы, вследствие чего развивается мальабсорбция лактозы в зависимости от количества потребляемой лактозы.

Дефицит лактазы описан в большинстве регионов мира и у людей с различным этническим происхождением, при этом самая низкая распространенность наблюдается у европейцев и европейских американцев, а более высокая – у афроамериканцев, азиатских американцев и коренных американцев. 

У младенцев углеводы (в основном лактоза) составляют от 35 до 55% потребляемых калорий в день. Известно, что лактоза – основной углевод грудного молока и адаптированных молочных смесей. Потребление лактозы снижается по мере введения прикорма и в конечном итоге приближается к уровню потребления взрослых. Лактоза расщепляется кишечной лактазой до моносахаридов глюкозы и галактозы. Лактаза расположена в верхней части микроворсинок кишечника.

 Лактоза, не всасывающаяся в тонком кишечнике, попадает в толстую кишку. В толстой кишке лактоза расщепляется до жирных кислот и газообразного водорода кишечными бактериями. Если происходит нарушение всасывания больших количеств лактозы, накопление лактозы и продуктов ее ферментации вызывает симптомы непереносимости. 

Мальабсорбция лактозы

Мальабсорбция лактозы делится на 2 типа:

1. Первичная мальабсорбция лактозы

Это приобретенный первичный возраст-зависимый дефицит лактазы (гиполактазия взрослого типа, не встречается у детей раннего возраста). У пациентов с дефицитом лактазы активность фермента лактазы в ворсинках кишечника ниже, чем у здоровых людей. 

Менее распространенными причинами первичной мальабсорбции лактозы является врожденная лактазная недостаточность — это редкое аутосомно-рецессивное заболевание, с распространенностью 1:60000 новорожденных. 

Лактазная недостаточность у младенцев с рождения наблюдается тяжелая водянистая обильная диарея, электролитные расстройства сразу с момента начала кормления грудью или смесью с содержанием лактозы. 

Наибольшее количество зарегистрированных случаев в мире было описано в финской популяции. Заболевание характеризуется отсутствием активности лактазы в тонком кишечнике при нормальном строении кишечных ворсинок и нормальных уровнях других дисахаридаз. 

Одной из форм первичной детской лактазной недостаточности является дефицит лактазы недоношенных (транзиторная гиполактазия) – нарушение всасывания лактозы является следствием низкого уровня лактазы по причине функциональной незрелости клеток кишечника, содержащих фермент лактазу. 

Активность лактазы у плода повышается на поздних сроках беременности; таким образом, у недоношенных детей, родившихся на 28–32 неделях беременности, активность лактазы снижена на 30% по сравнению с доношенными младенцами. Если эти дети в остальном здоровы, их толстая кишка может усвоить невсосавшиеся углеводы, предотвращая потерю веса и диарею. 

2. Вторичная мальабсорбция лактозы

Нарушение всасывания лактозы может быть вторичным по отношению к заболеваниям кишечника, поражающим большие участки слизистой оболочки и приводящим к снижению пищеварительной способности. Инфекция или воспаление тонкого кишечника, вызывающие уплощение ворсинок или повреждение эпителия кишечника, могут привести к мальабсорбции лактозы. 

Частыми причинами вторичной лактазной недостаточности могут быть инфекционные и неинфекционные заболевания кишечника: 

• острые кишечные вирусные и бактериальные инфекции (ротавирусная, норовирусная, астровирусная и другие инфекции, сальмонеллез, кампилобактериоз, эшерихиоз и др.), 
• лямблиоз кишечника, 
• целиакия, 
• воспалительные заболевания кишечника, 
• синдром раздраженного кишечника.

Клинические проявления 

Как проявляется лактазная недостаточность у детей: 

• боль в животе, 
• вздутие, 
• метеоризм, 
• тошнота и диарея в течение нескольких часов после приема пищи, содержащей лактозу. 
• Боль в животе может быть спастической или коликоподобной и часто локализуется в околопупочной области или нижней части живота. 
• У малышей стул может быть объемным, пенистым и водянистым, полностью впитываться в памперс, с кислым запахом. 
• При пальпации живота может быть слышно “урчание”.

Симптомы лактазной недостаточности у детей напрямую связаны с количеством потребляемой лактозы. Лактазная недостаточность при отсутствии других заболеваний не должна приводить к потере веса или дефициту питательных веществ.

У здоровых доношенных грудничков с симптомами вздутого живота, водянистого пенистого стула и покраснений и раздражений ануса с отличным аппетитом и весом часто в этом состоянии “винят” лактозу грудного молока. 

Как правило, ни о какой недостаточности лактозы тут речи не идет, а скорее о “перегрузке” молоком. Если молока у мамы много, а малыш часто и ненадолго прикладывается к груди, то он получает много молока, богатого лактозой, и его количество ферментов просто не справляется с объемом лактозы. При наличии большого количества непереваренной лактозы в просвете кишечника, к ней устремляются кишечные бактерии, для которых лактоза является основным питанием. В процессе их взаимодействия, выделяется много газа, отсюда и появляются симптомы – вздутие, бурление в животе, газы, пенистый и “громкий” стул. Для здоровья ребенка это не несет никакой опасности.

Наличие симптомов лактазной недостаточности у младенца имеет важное значение, поскольку терапия показана только для облегчения симптомов, а дети с бессимптомной мальабсорбцией лактозы не нуждаются в лечении.  

У детей постарше и подростков диагноз мальабсорбции лактозы следует подозревать при наличии симптомов: 

• боли в животе, 
• вздутия, 
• метеоризма, 
• тошноты или диареи, возникающими в течение 30–90 минут после значительного потребления лактозы (>2 порций молочных продуктов в день или >1 порции за один прием, не связанный с едой) и исчезающими через 5-7 дней после исключения продуктов, содержащих лактозу. 

Диагностика лактазной недостаточности

Недостоверные методы диагностики 

Среди лабораторных методов диагностики лактазной недостаточности у детей можно отметить часто назначаемые, но не достоверные методы: 

• определение pH кала 
• дисахариды кала

Анализы кала на pH и содержание дисахаридов не обладают клинической значимостью для диагностики лактазной недостаточности у детей и не должны использоваться как основание для постановки данного диагноза.

Снижение pH кала и выявление дисахаридов отражают лишь факт брожения углеводов в кишечнике, что может наблюдаться при самых разных состояниях – от транзиторной функциональной незрелости ЖКТ у младенцев до любых форм мальабсорбции и даже при норме на фоне особенностей питания. 

Эти показатели не являются специфичными и не позволяют достоверно подтвердить именно лактазную недостаточность.

Использование анализа кала на pH и дисахариды для диагностики лактазной недостаточности у детей является устаревшим подходом, не имеющим доказательной ценности и способным приводить к гипердиагностике и необоснованным ограничениям в питании.

Современные клинические рекомендации подчеркивают, что диагностика лактазной недостаточности должна основываться на:

• клинической картине (связь симптомов с употреблением лактозы),
• эффекте элиминационной диеты,
• при необходимости – дыхательном водородном тесте с лактозой или генетических исследованиях (в отдельных случаях).

Водородный дыхательный тест

Водородный дыхательный тест используется для оценки мальабсорбции лактозы. После приема раствора лактозы берутся серийные пробы выдыхаемого воздуха для измерения уровня водорода. У детей используют нагрузочные дозы лактозы от 0,5 до 2 г/кг, в виде суспензии. 

Рекомендуемая продолжительность теста составляет от 3 до 5 часов, но он может быть завершен раньше, если подтвердится диагноз мальабсорбции. Стандартный интервал измерения составляет 30 минут. 

Ложноотрицательные результаты могут наблюдаться после недавнего применения антибиотиков, у пациентов с заболеваниями легких. Ложноположительные результаты могут наблюдаться при избыточном бактериальном росте в тонком кишечнике; у таких пациентов обычно отмечается раннее повышение концентрации водорода в выдыхаемом воздухе (раньше, чем через 60 минут после приема лактозы).

Интерпретация результатов водородного теста

Повышение уровня водорода более чем на 20 ppm по сравнению с исходным уровнем в одной точке времени во время теста указывает на нарушение переваривания или всасывания лактозы.

Водородный дыхательный тест является неинвазивным и при диагностическом пороговом значении 20 ppm имеет чувствительность и специфичность 78 и 98%, соответственно.

Тест на толерантность к лактозе

Тест на толерантность к лактозе в значительной степени был заменен водородным дыхательным тестом на лактозу. 

Тест на толерантность к лактозе измеряет всасывание лактозы по уровню глюкозы в сыворотке после приема лактозы. Этот тест клинически полезен для пациентов, у которых водородный дыхательный тест дает ложноотрицательный результат. 

Его результат зависит от метаболизма глюкозы и требует многократного измерения уровня глюкозы в крови. 

После перорального приема 50 г тестовой дозы у взрослых (или 2 г/кг у детей) уровень глюкозы в крови контролируется через 0, 60 и 120 минут. Повышение уровня глюкозы в крови менее чем на 20 мг/дл (1,1 ммоль/л) является диагностическим признаком мальабсорбции лактозы. 

Ложноотрицательные результаты могут наблюдаться у пациентов с диабетом, а ложноположительные – при синдроме избыточного бактериального роста в тонком кишечнике. 

Тесты с ограниченной ролью 

Эти тесты не могут определить, вызваны ли симптомы лактозой, и, следовательно, имеют ограниченное клиническое значение для принятия решения о необходимости лечения.

1. Биопсия тонкой кишки

Биопсия тощей кишки позволяет оценить активность фермента лактазы. Она также может помочь дифференцировать первичный и вторичный дефицит лактазы путем оценки гистологии тонкой кишки. 

Хотя определение активности лактазы считается золотым стандартом для диагностики дефицита лактазы, оно редко проводится из-за необходимости проведения верхней эндоскопии и ограниченной доступности измерения активности ферментов слизистой оболочки. 

2. Генетическое тестирование 

Выявляет только первичный дефицит лактазы взрослого типа и может использоваться только в отдельных популяциях. Генетический тест проверяет переносимость лактозы (ген MCM6, полиморфизм -13910C>T), определяет способность усваивать молочный сахар. 

Интерпретация результатов:

• Результат СС указывает на непереносимость (лактазную недостаточность).
• СТ – промежуточный вариант или переносимость
• ТТ – на полную переносимость лактозы 

Анализ на лактазную недостаточность у детей выявляет врожденную предрасположенность и не меняется в течение жизни, однако в случае маленьких детей лишь предсказывает возможность развития лактазной недостаточности “взрослого типа” в будущем.

3. Тест с гаксилозой

Это неинвазивный тест на мальабсорбцию лактозы, основанный на повышении уровня D-ксилозы в сыворотке и моче после приема синтетического аналога лактозы. Тест включает пероральное введение 0,45 г 4-галактозилксилозы (гаксилозы), которая затем расщепляется кишечной лактазой на галактозу и D-ксилозу. D-ксилоза пассивно всасывается из тонкой кишки. 

Для этого теста берут повторные образцы мочи в течение 5 часов. Диагностическая эффективность теста с гаксилозой сопоставима с биопсией тонкой кишки или генетическим тестированием, а в одном исследовании чувствительность и специфичность составили 92%. Тест имеет ограниченную доступность.

Лечение

Целью лечения симптоматической лактозной мальабсорбции является устранение симптомов при сохранении потребления кальция и витамина D. 

Решение о начале лечения лактазной недостаточности у детей диетой или ферментными добавками принимается на основании подтверждения непереносимости с помощью оценки симптомов, в том числе с помощью визуальной аналоговой шкалы-опросника с пятью жалобами: боль, тошнота, вздутие живота, метеоризм и диарея.

У пациентов с вторичной мальабсорбцией лактозы успешное лечение основного расстройства может привести к восстановлению активности лактазы. Однако непереносимость лактозы может сохраняться в течение нескольких месяцев после начала выздоровления.

Ограничение потребления лактозы

Пациенты, у которых клинически выявлена ​​непереносимость лактозы, получают значительную пользу от диеты с пониженным содержанием лактозы. Тяжесть симптомов зависит от дозы лактозы. 

Ограничение потребления лактозы до количества, эквивалентного двум стаканам молока (или его лактозоподобному эквиваленту в сыре и других продуктах, содержащих лактозу) в день, принимаемого в разделенных дозах, часто достаточно для лечения симптомов непереносимости. 

Для возникновения заметных симптомов обычно требуются дозы лактозы, превышающие 10 гр. 

Пациенты могут начать с более строгих диетических ограничений, а затем постепенно увеличивать потребление продуктов, содержащих лактозу, до индивидуально переносимого ими предела. 

Как ограничить потребление лактозы (Стратегия «Светофор»)

Разделите продукты на три зоны.

Красная зона – продукты содержат много лактозы, лучше избегать употребления:

• Цельное коровье/козье молоко.
• Сгущенное молоко.
• Мягкие и свежие сыры – Моцарелла, Рикотта, Фета, Адыгейский, творог (в обычном виде).
• Сливки и сметана, особенно жирные.
• Мороженое на молочной основе.
• Сухие молочные смеси и протеиновые коктейли на основе сыворотки.

Желтая зона – умеренное содержание лактозы, пробовать с осторожностью:

• Йогурты и кефир – в них есть бактерии, которые частично перерабатывают лактозу, поэтому часто эти продукты переносятся хорошо.
• Сливочное масло – в нем очень мало лактозы, но в больших количествах масло может вызвать реакцию.
• Творожные продукты – запеканки или сырники.

Зеленая зона – низкое содержание или отсутствие лактозы, обычно безопасны для употребления:

• Твердые выдержанные сыры – Пармезан, Чеддер, Гауда, Швейцарский. Чем дольше сыр зрел, тем меньше в нем лактозы.
• Безлактозное молоко и продукты – в эти продукты уже добавлен фермент лактаза.
• Топленое масло (Гхи) – лактоза удалена в процессе приготовления.

Как помочь организму усвоить лактозу?

1. Не употребляйте натощак продукты, содержащие лактозу. Не пейте молоко на пустой желудок, ешьте молочные продукты в составе блюда (каша, омлет, соус к пасте и пр.). 

2. Выбирайте кисломолочные продукты. Живые бактерии в йогурте, кефире, айране и простокваше помогают переваривать лактозу в кишечнике.

3. Употребляйте молочные продукты дробно – лучше выпить полстакана молока утром и полстакана вечером, чем целый стакан за раз.

Как постепенно повышать толерантность?

Некоторые люди могут «приучить» свой кишечник переносить небольшие дозы лактозы:

1. Начните с минимума – в течение недели употребляйте не более 50 мл молока (или эквивалент) в день, обязательно с другой едой.
2. Следите за реакцией. Если симптомов нет, через неделю увеличьте дозу до 100 мл.
3. Употребляйте молочные продукты регулярно. Регулярное ежедневное употребление продуктов, содержащих лактозу, может переноситься лучше, чем периодическое. 
4. При появлении симптомов вернитесь на предыдущий шаг или сделайте перерыв.

Чем заменить молочные продукты

• Соевое, овсяное молоко, миндальное, кокосовое, рисовое и другое растительное молоко и продукты на их основе.
• Также доступны в продаже предварительно ферментированные молочные продукты. 

Кальций и витамин D

Если вы решили отказаться от лактозы полностью, важно контролировать уровень кальция и витамина D.

Увеличьте потребление продуктов, богатых кальцием или обсудите с врачом возможность приема добавок кальция и витамина D. 

Если вы не употребляете молочные продукты, включите в рацион продукты, содержащие кальций:

• Консервированная рыба с костями (сардины, лосось).
• Темно-зеленые листовые овощи (шпинат, брокколи и пр.)
• Кунжут, тахини, миндаль
• Обогащенные кальцием продукты (соки, хлопья и пр.).

Препараты при непереносимости лактозы

В продаже имеются препараты лактазы, представляющие собой бактериальные или дрожжевые бета-галактозидазы, которые можно принимать внутрь с продуктами, содержащими лактозу. 

Жидкие препараты лактазы можно добавлять в молоко, которое затем охлаждают в холодильнике в течение ночи перед употреблением. В результате гидролиза лактозы получается более сладкий вкус, чем у молока, содержащего лактозу. 

• Принимать препараты лактазы следует строго перед первым кусочком молочного продукта.
• Дозировка указана в инструкции и зависит от количества лактозы в еде.
• Корректируйте дозу и количество лактозы в соответствии с переносимостью.

Препараты лактазы не могут полностью гидролизовать всю пищевую лактозу, и результаты, достигаемые у отдельных пациентов, варьируются. Исследования, оценивавшие эффективность ферментной заместительной терапии при симптомах непереносимости лактозы, показали противоречивые результаты. 

Часто задаваемые вопросы

1. При наличии лактазной недостаточности у малыша на грудном вскармливании  нужна ли диета кормящей маме?

Нет, маме малыша с лактазной недостаточностью не нужно соблюдать специальную диету с исключением молочных продуктов, так как грудное молоко всегда содержит лактозу, независимо от рациона питания матери и рацион матери никак не влияет на уровень лактозы в грудном молоке, поэтому исключение молочных продуктов у матери никак не влияет на симптомы лактазной недостаточности у грудного ребенка.

2. Можно ли ребенку с лактазной недостаточностью давать лекарства, содержащие лактозу? 

Нет необходимости избегать приема лактозосодержащих лекарств, так как количество лактозы в таблетках, где она используется в качестве добавки, настолько мало, что нет оснований предполагать, что это приведет к симптомам. 

Реклама «безлактозных лекарств» не имеет научной основы в отношении симптомов лактазной недостаточности.

3. Какая максимальная переносимая порция лактозы допустима в день у ребенка с лактазной недостаточностью? 

Сообщалось, что употребление всего 3 г лактозы может вызывать симптомы у некоторых людей. Однако в контролируемых слепых исследованиях большинство людей с мальабсорбцией лактозы могут переносить по меньшей мере 12 г без приема пищи. Употребление 10 г лактозы редко вызывало симптомы со стороны кишечника у здоровых людей: 22% сообщили о симптомах после употребления 20 г лактозы, и это число увеличилось до 73% после употребления 40 г лактозы.

4. В каких продукта содержится больше всего лактозы?

Наибольшая концентрация лактозы на порцию содержится в молоке и мороженом, но высокое содержание жира и связанное с этим снижение скорости опорожнения желудка могут позволить употреблять мороженое без симптомов.