Ефимова-Корзенева Олеся Аркадьевна акушер гинеколог

В практике детского гинеколога встреча с инородным телом на приёме скорее исключение, чем правило. Но забывать о такой проблеме нельзя.

Что может указывать на то, что это инородное тело:

1. Если это маленький ребенок и у него частые выделения из половых путей, иногда с резким запахом, иногда зеленые или зеленокоричневые, редко кровянистые. С такими жалобами пациент неоднократно пролечен и местно, и системно антибактериальными препаратами и ремиссия наступает НЕ надолго, то доктор или родитель должны быть ориентированы на обследование в стационаре для проведения вагиноскопии. Это исследование обычно проводят под общим наркозом и ребенок не помнит никаких негативных ощущений.

Инородным телом может оказаться кусок туалетной бумаги, бусинка, песок и другие маленькие предметы.

2. Если это дети старшего возраста и подростки, то иногда выделения могут быть кровянистые и продолжительные. Могут быть расценены, как нарушение менструального цикла и в таком случае лечение, например, гормональными контрацептивами будет без эффекта.

Так же у подростков, которые только начинают использовать средства гигиены «тампон», может возникнуть опасное осложнение при не вовремя удаленном или забытом во влагалище тампоне. Это осложнение называется — синдром токсического шока. Конечно это осложнение может быть любом возрасте, но подростки в группе риска и обязательно надо проводить беседу с девочкой о важности гигиены во время менструации, о своевременной смене тампонов (прокладок)! Таким образом, если у Вашего ребенка частые вульвовагиниты без эффекта от лечения или странные кровотечения, без эффекта от лечения, то необходима консультация в стационаре для исключения возможного инородного тела влагалища.

Если у Вашего ребенка, который пользуется тампонами во время менструации возникает:

1. Лихорадка t 38,9 C

2. Сыпь

3. Гипотония (систолическое артериальное давление ≤90 мм рт. Ст. или ортостатический обморок

4. Рвота или диарея

5. Дезориентация или изменение сознания без очаговых неврологических признаков при отсутствии лихорадки и гипотонии

ТО НЕОБХОДИМА ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ с уточнением для доктора, что ребёнок пользуется тампоном и сейчас у него месячные!


Ефимова-Корзенева Олеся Аркадьевна

Важно знать, что у детей:
1) Слизистая преддверия влагалища имеет блестящий красновато-розовый оттенок, который иногда принимают за воспаление гениталий у детей младшего возраста; розовая - у подростков
2) РН влагалища нейтральная или щелочная, а выделения минимальны; в подростковом возрасте ph снижается, выделения активно появляются и связано это с работой эстрагенов. Иногда выделений очень много и это вызывает раздражение.
3)Смегма — секрет сальных желез вульвы, выполняющих барьерную функцию. У новорожденных и детей младшего возраста при скоплениях смегмы в складках между половыми губами рекомендована (не часто, по мере накопления) убирать ватным тампоном с нейтральным маслом (персиковое, вазелиновое). Смегма, как любой нейтральный жир, подвергается процессу окисления. Может вызвать раздражение с появлением покраснения (гиперимии) и неприятного запаха. Нередко этот процесс расценивают как кандидозный (грибковй) вульвит (воспаление вульвы).


Продукты, которые могут вызвать химическое воздействие, раздражение или контактный дерматит:
- Пена для ванны или другие банные добавки
- Парфюмированные или жесткие мыла
- Средства для стирки, если одежда недостаточно ополоснута
- Листы сушилки и кондиционеры для белья
- Тальк или другие порошки
- Кремы или мази (активные и неактивные ингредиенты)
- Средства для бритья или удаления волос
- Парфюмированная или окрашенная туалетная бумага
- Парфюмированные гигиенические прокладки и прокладки
- Гели для душа и другие женские гигиенические средства
- Моча или стул


Ефимова-Корзенева Олеся Аркадьевна

ДА! У новорожденных мочеиспускание 15-20 раз в сутки дефекация больше 2-х. Гигиенические процедуры необходимы 5-7 раз в сутки. Влажные салфетки и вода
НЕТ! Мыльные растворы не должны использоваться при каждой гигиенической процедуре, даже специальные. Но средства для интимной гигиены можно использовать 1 раз в сутки
ДА! Один раз в день или 2 мыться или принимать душ. Можно использовать средства для интимной гигиены, но даже если это средство с pH нейтральной. Эти рекомендации для детей, подростков и взрослых.
НЕТ! Слишком частое мытье под душем и применение сильных моющих лосьонов может разрушить кислотоустойчивую оболочку кожи. Может привести к контактному дерматиту
ДА! При мытье под душем кожные складки в паховой области (половых губ) лучше мыть руками
НЕТ! Тканные мочалки лучше не использовать или менять их часто
ДА! Использовать только индивидуальное полотенце. Полотенце после мытья следует вешать так, чтобы они могли быстро подсохнуть (Влажные и теплые условия благоприятствуют размножению микробов!) НЕТ! Не используйте одно и то же полотенце для верхней и нижней части тела. Не давайте другим пользоваться вашим полотенцем, так как это может привести к инфекции половых органов
Да! После мочеиспускания последние капли мочи промокните туалетной бумагой. После дефекации правильно очищайте промежность, в направлении спереди назад! После дефекации и перед едой не забудьте помыть руки!
Нет! Наружное отверстие уретры, влагалище и анальное отверстие расположены близко друг от друга, поэтому нельзя вытирать промежность в направлении сзади наперед, а также вытирать ее одним и тем же лоскутом туалетной бумаги более одного раза
ДА! Ежедневно меняйте нижнее белье и чулки, колготки. Белье для детей должно быть из хлопка и других натуральных тканей
НЕТ! Детям не рекомендуется носить синтетическое белье, тесное белье и одежду


Надо помнить, что:
- Осложнения от удаления волос на лобке включают в себя:
порез бритвой;
- контактный дерматит от средств для бритья;
- механический фолликулит; инфекционный фолликулит, обычно от стафилококка aureus, Streptococcus pyogenes и Pseudomonas aeruginosa;
- и механическое распространение или триггер вирусных инфекций, таких как вирус папилломы человека (ВПЧ), контагиозный моллюск и вирус простого герпеса (ВПГ).

При возникших осложнениях необходима консультация гинеколога незамедлительно.


Ефимова-Корзенева Олеся Аркадьевна

Давайте поговорим о самом информативном и быстром диагностическом методе рака шейки матки - РАР-тесте.

От момента предложенного греческим врачом Георгиусо Папаниколау данного метода диагностики в 1928 году, до его признания в 1943 году прошло 15 лет, сейчас, спустя 100 лет, гинеколог не может представить себе осмотр женщин без этого исследования.

В 1928 г. Г. Папаниколау прочитал лекцию в Мичигане под названием «Новый метод диагностики рака», в которой представил технику и результаты своих исследований. Эта новаторская работа не была принята благосклонно, особенно патологоанатомами.

В 1943 г. Папаниколау вместе с Ф.Траутом публикует монументальную монографию «Диагноз рака матки при помощи вагинальных мазков», в которой кроме особенностей раковых клеток подчеркивает еще, что предраковые состояния могут своевременно диагностироваться и подвергаться лечению. В этом издании Фонда общественного здоровья описывается техника этого метода и подчеркивается его значение. Иллюстрации к изданию были выполнены художником Мураямой. (www.papanicolaou.ru)

Итак, что же такое РАР-тест:

Это клетки, полученные из цервикального канала и поверхности шейки матки, покрашены с помощью методики Папаникалау и исследованные цитологом.

Каким путем можно получить эти клетки:

Путем забора специальными приспособлениями на стекло и тогда это традиционный мазок/цитология (мазок на онкоцитологию или на атипичные клетки, так тоже могут называть этот метод :)) для последующего окрашивания или сбор клеток в специальную жидкую среду и тогда этот метод называется - жидкостная цитология. Однако после специальной обработки клетки все равно помещают на стекло, для окраски.

Для забора материала на предметное стекло используется специальная щеточка и специальный шпатель. В настоящее время есть два вида шпателя — Эйра и Эйлсбери. Второй считается более правильным, т. к. имеет более длинный конец и может «обойти» всю зону трансформации (зона перехода одного эпителия в другой)

В чем же принципиальная разница между методами:

1. Препарат, приготовленный с помощью жидкостной цитологии, содержит отфильтрованные клетки и на стекло уже не попадает слизь и эритроциты

2. Жидкостную цитологию можно совместить с исследованием на ВПЧ

3. При транспортировке мазка, нанесенного на стекло (во время приёма), могут быть повреждения препарата.

НО, учитывая все эти незначительные различия, оба метода являются эффективными!

РАР-тест необходимо проводить ежегодно при наличии изменений в предыдущих исследованиях или при частых сменах половых партнёров и можно отложить исследование на год если прошлый результат был в пределах нормальных значений.

Ефимова-Корзенева Олеся Аркадьевна

Давно хотела рассказать Вам, дорогие читатели, о том, что комбинированные оральные контрацептивы можно принимать в пролонгированном режиме.

Что мы знаем о приёме КОК?

Знаем, что есть схемы приема 21 день и 7 дней перерыв или 24 дня прием и 4 дня перерыв. Такой схема приема похожа на естественный менструальный цикл.

Но… Прием КОК и менструальный цикл — это две большие разницы)

Принимая КОК, мы поддерживаем определенный гормональный уровень, как только мы отменяем активные таблетки, то начинаются кровотечения отмены.

Что такое «пролонгированный режим»?

Принимать можно по схеме 42+7, 63+7, 84+7, 126+7. Можно не придерживаться схем и принимать до того момента, как начнутся кровянистые выделения.

Например, Вы выбрали схему 63+7, но кровянистые выделения начались на 50-ой таблетке. Тогда можно сделать привычный перерыв и продолжить.

А перерыв обязательно делать 7 дней?

Нет, можно сделать перерыв и 4 дня.

Сейчас даже больше придерживаются правильности 4-х дневного перерыва

А в чем плюс этих схем приёма?

Длительная возможность существовать без менструальных кровотечений, заниматься спортом, не обращать внимание на то, что ты носишь, да и не тратить ежемесячно деньги на прокладки и тампоны (не все же пользуются менструальными чашами).

Да и для экологии такая схема приема более выгодная.

Так же, существует ряд заболеваний, при которых такая схема приема КОК оказывает дополнительные положительные эффекты: эндометриоз, болезненные месячные (дисменорея), эстрогензависимая (менструальная) мигрень.

А можно только таблетки так принимать?

Нет, можно так принимать\применять и другие формы КОК.

Например не делать перерыв при использовании пластырей.

Т.е. менять их каждые 7 дней, но продолжить до выбранной схемы или кровянистых выделений и затем сделать перерыв и дальше продолжить.

Или вагинальное кольцо сменить на другое через 21 день.


Ефимова-Корзенева Олеся Аркадьевна

Продолжение...

Это безопасно?

Безопасность одинаковая, как при приеме в привычном режиме, так и при пролонгированной схеме. Прием по схеме 21+7 или 24+7 — это скорее психологическая составляющая, женщина привыкла менструировать ежемесячно и такая схема имитирует естественный цикл.

А где Вы вообще это прочитали?

Я знала о таком варианте приема КОК давно.

Отечественные медицинские журналы не раз писали о таких схемах приема.

В своей практике я тоже использую эти схемы и рассказываю в момент консультаций по контрацепции.

Но вот недавно мне попалась интересная статья «The 7-day contraceptive hormone-free interval should be consigned to history» дословный перевод «7-ми дневный перерыв гормональной контрацепции должен уйти в историю. В данном обзоре научных публикаций с 1955 по 2017 на PubMed и Medline авторы делают следующие выводы:

Варианты назначения непрерывных / расширенных схем КОК

Вариант 1. Постоянный гибкий (или индивидуальный) режим

Непрерывный гибкий режим включает непрерывный ежедневный прием таблеток с возможностью выбора пользователем 3–4-дневного перерыва для продолжения приема таблеток. Препараты, содержащие 20 мкг этинилэстрадиола предпочтительнее.


Вариант 2. «Трицикл»

Это вариант с фиксированной продолжительностью приема таблеток.

Обычная версия - 84/4 для женщин, которые предпочитают ежеквартальные кровотечения отмены, но, поскольку в Великобритании КОК обычно выпускаются упаковками по три цикла, удовлетворительным вариантом является 63/4.

Препараты, содержащие 20 мкг этинилэстрадиола предпочтительнее. Перерыв в 4 дня

Вариант 3. Для женщин, предпочитающих ежемесячные кровотечения.

Женщины, которые предпочитают ежемесячное кровотечение, могут по-прежнему принимать КОК в режиме 21 или 24 дня, с интервалом в 4 дня.

Ефимова-Корзенева Олеся Аркадьевна

Мои пациенты девочки, подростки и женщины, т.е. от 0 и до любого возраста.
Эта прелюдия для того, что бы Вы поняли всю значимость моего "крика души"!

Хочу рассказать о синехиях и попросить Вас наблюдать, но не "рукоблудить"!

Разводить синехии всем подряд категорически не правильно.

Есть показания, когда это необходимо!

Однако данная процедура не нужна всем детям, а, наоборот, опасна в психологическом плане, если проводить её часто и без надобности.

В таких случаях, осмотр ребёнка в дальнейшем будет или очень затруднен или практически не возможен.
Показаниям к разведению синехий являются следующие состояния:
1. Тотальные синехии, т.е. полное сращение - такой диагноз требует экстренной госпитализации, т.к. сопровождается острой задержкой мочи.

Я за 15 лет в детской практике ни разу не встретилась с такой ситуацией.

2. Если отверстие для мочеиспускания мало настолько, что ребёнку тяжело мочиться. Он тужиться. Нет струи, а есть капельное выделение мочи
3. При небольшом отверстии моча отходит нормально, но в анализе мочи лейкоцитурия (значительная, не 1-2 в поле зрения), а так же есть сопутствующая патология мочевыделительной системы.
Разведение синехий в острой ситуации должен делать доктор, в других случаях синехии разводят с помощью гормонального крема, который содержит эстроген. Курс короткий и не влияет на общий гормональный фон, т.к. действует только местно. Такова мировая практика.
Не надо использовать для разведения синехий другие мази/кремы. Например, Контрактубекс, т.к. синехии - это не рубец. Иногда, доктор может порекомендовать при подъеме температуры или частой гиперемии в области промежности профилактически обрабатывать стерильным нейтральным маслом (например, оливковое). Эта процедура только для профилактики срастания, на 3-5 дней .

Еще один немаловажный совет.

Гигиена должна быть ежедневной (один, два три раза - как привыкли), но проточной водой и НЕ мыльными средствами. Ежедневный уход с мылом и ему подобным убивает всю нормальную и важную микрофлору и нарушает естественный защитный барьер.

Итак,гигиена ежедневно, но без мыла.

Мыльные средства 1-2 раза в неделю. Есть средства, которые практически безмыльные, их можно применять чаще, но не несколько раз в день.

Подтверждением всему написанному, являются клинические рекомендации от 2015 года North American Society for Pediatric and Adolescent Gynecology

Из рекомендаций:

Пациенты часто бессимптомны, но могут появляться жалобы со стороны мочеполовой системы. Решение о лечении основано на симптомах. Лечение бессимптомных пациентов является консервативным, при этом особое внимание уделяется гигиене вульвы и успокоению родителей. При необходимости лечения применяются местно кремы с эстрогеном и / или стероидом. Редко необходима корректирующая операция.

Пациенты с диагнозом синехиями (labial adhesions) без симптомов задержки мочи или мочеполовых инфекций должны наблюдаться без вмешательства. У большинства пациентов при половом созревании (при появлении эндогенного эстрогена) синехии спонтанно расходятся. Расхождение синехий без лечения было отмечено у 80% в течении 1 года жизни. Воздержание от активного вмешательства очень важно у девочек, которые носят подгузники, т.к. в этой группе обследуемых был наиболее высокий показатель рецидива (возобновления) синехий. Исследование Leung et al. (35 девочек, возраст 13-23 месяцев) показало частоту рецидивов у 41% пациентов в течении 2-72 месяцев после лечения любого вида.



Ефимова-Корзенева Олеся Аркадьевна

Вопрос мигрени и менструации меня интересует давно и вот недавно я прочитала обзор Review of migraine incidence and management in obstetrics and gynaecology/Vasilios Tanos, Elissa Abi Raad, Kelsey Elizabeth Berry и Zara Abigail Toney/European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 2019-09-01

и решила поделиться с Вами информацией.

Мигрень – это состояние, которое характеризуется повторяющимися эпизодическими приступами головной боли, которым может предшествовать неврологический симптом (аура).

Мигрень является третьим по распространенности заболеванием и седьмым по причине получения инвалидности в мире. Данное состояние может возникать в результате гормонального лечения, во время менструации или при беременности. Обычно мигрень бывает односторонней, пульсирующей головной болью, которая может протекать с различной продолжительностью и интенсивностью, а также сопровождаться тошнотой и рвотой. Реже головная боль протекает со светобоязнью, звукобоязнью и парестезиями (появлением локально мурашек, жжения, покалывания).

Мигрень может начинаться с ауры, которая возникает до приступа и длится в течение одного часа и выражаться в различных формах (например, ощущение какого-то запаха). По статистике чаще мигренью страдают женщины репродуктивного возраста. Частота приступов увеличивается от начала менструаций до менопаузы, что позволяет предположить, что половые гормоны играют роль в механизмах запуска и развития заболевания.

Почему гинеколог должен быть знаком с этой патологий и совместно с неврологом наблюдать и лечить таких пациенток?

Мигрень часто дебютирует или приобретает более тяжелое течение на фоне приема комбинированных оральных контрацептивов (КОК). По данным исследований прием КОК в среднем в 6 раз увеличивает риск развития сердечно-сосудистых осложнений (инсульта) у женщин, страдающих мигренью.

Окончание во второй части.

Ефимова-Корзенева Олеся Аркадьевна

Продолжение...

Как было написано ранее, эстрогены играют не последнюю роль в развитии заболевания. Менструальная мигрень (катамениальная мигрень) - связана с падением уровня эстрогенов перед менструацией. Существует два типа катамениальной мигрени: первый-возникает за два дня до менструации и длится в первые 3 дня менструации, второй тип может возникать еще и вне этих периодов.

При таком типе мигрени КОКи могут предотвращать приступы, но прием контрацептивов увеличивает риск цереброваскулярных тромбозов. Таким образом, КОК не рекомендованы, а точнее, противопоказаны таким пациенткам, но иногда в лечебных протоколах используют антимигренозные препараты и добавляют на несколько дней эстрогены.

Не все так печально! Разрешен прием чистопрогестиновых контрацептивов, который иногда помогает в лечении. К этим препаратам относится Дезогестрел 75 мкг (в России зарегистрированы два препарата с таким составом – Лактинет и Чарозетта).

Очень важно наблюдать за беременными женщинами страдающими мигренью, так как у таких пациенток выше риск развития гипертонии при беременности, преэклампсии, преждевременной отслойки плаценты, а так же рождения маловесных детей. Однако, при кормлении грудью мигрень может отступать. При беременности нет четких рекомендаций для лечения. Разрешен парацетамол в краткосрочном использовании (нельзя применять долго!). Так же есть данные, что можно использовать Суматриптан у беременных.


Ефимова-Корзенева Олеся Аркадьевна