Аллергия на молоко (АБКМ, аллергия на белки коровьего молока) — это иммуноопосредованная реакция на белки молока, проявляющаяся образованием специфических IgE-антител и/или клеточным иммунным ответом. 

Её распространенность среди детей раннего возраста составляет около 2-3 %, тогда как у взрослых она встречается реже (менее 0,5%). 

Несмотря на относительно невысокую частоту, аллергия на молоко – серьезная проблема из-за риска тяжелых реакций и необходимости диетического ведения.

Причины и механизмы аллергии на молоко

Почему возникает аллергия на молоко? 

Аллергия развивается у генетически предрасположенных лиц при наличии предрасполагающих факторов (семейный атопический анамнез, раннее введение кормлений искусственными смесями и т.д.). 

Основные механизмы развития аллергии на молоко:

• IgE-опосредованная реакция – у сенсибилизированного организма вырабатываются специфические IgE-антитела, закрепляющиеся на тучных клетках и базофилах. 

При повторном попадании молочного белка IgE вызывает мгновенный выброс гистамина и других медиаторов аллергии. Это приводит к быстрому развитию симптомов (крапивница, отек, анафилаксия, бронхообструкция).

• Не-IgE-опосредованная реакция – отвечает за более медленные проявления (гиперчувствительность замедленного типа). 

Здесь Т-клетки и другие клетки иммунитета реагируют на молочные белки, что проявляется замедленными симптомами (энтеропатия, колиты, экзема, аллергический гастроэзофагит и др.).

• Смешанные формы – у некоторых пациентов сочетаются оба механизма.

Основные аллергены

Основные аллергены коровьего молока: казеины (α- и β-казеин) и сывороточные белки: β-лактоглобулин, α-лактальбумин, сывороточный альбумин и γ-глобулин. 

Казеин – термостабильный белок, не разрушающийся при кипячении, что значит, что он сохраняет аллергенность после тепловой обработки. 

Напротив, α-лактальбумин, β-лактоглобулин и сывороточный альбумин более термолабильны. 

При сенсибилизации к казеину возможна реакция на сырое и кипяченое молоко; если же аллергия лишь к термолабильным белкам, после кипячения можно употреблять в пищу молочные продукты без реакций.

Симптомы аллергии на молоко

Как проявляется аллергия на молоко? 

Симптомы аллергии на белок коровьего молока зависят от возраста, типа реакции (IgE или нет) и индивидуальных особенностей. 

Их принято разделять на несколько групп:

2. Кожные симптомы: 

• крапивница, 
• зудящая сыпь, 
• ангиоотек (особенно губ, лица), 
• усиление атопического дерматита (экземы) у детей.

3. Желудочно-кишечные симптомы: 

• рвота, 
• диарея, 
• боли в животе, 
• кровь в стуле. 

При хроническом течении:

• плохой набор веса, 
• анемия (из-за потери крови), 
• признаки мальабсорбции. 

У грудного ребенка аллергия на коровье молоко может проявляться аллергическим колитом (примесь крови в стуле при нормальном общем состоянии). 

Также описаны тяжелые формы, например протеин-индуцированный энтероколит (FPIES) с массивной рвотой и обезвоживанием через несколько часов после употребления молока.

1.Респираторные симптомы: 

В первые минуты после еды: 

• чихание, 
• слизистое отделяемое из носа, 
• кашель, 
• затруднение дыхания.
  

Респираторные симптомы сопровождают IgE-опосредованные реакции.

2. Системные: 

В редких случаях к симптомам аллергии на молоко у детей относится анафилаксия – тяжелая реакция, которая затрагивает сразу несколько систем органов: затрудненное дыхание, падение давления, потеря сознания и пр.

Диагностика аллергии на молоко

1. Сбор анамнеза.

Врач уточнит, после какого именно продукта появляются симптомы и насколько стабильно. Обращают внимание на связь употребления белков коровьего молока и обострения.

2. Диагностическая элиминация

Проводят элиминационную диету, исключая из рациона все продукты с коровьим молоком на 2-4 недели. 

Детей грудного возраста, которые получают смесь, переводят на полный гидролизат или, при тяжелых реакциях, на аминокислотную смесь. 

Обращают внимание на уменьшение симптомов (очищение кожи, исчезновение прожилок крови в стуле).

3. Лабораторные тесты

При подозрении на IgE-опосредованную реакцию делают кожный прик-тест или анализ крови на специфические IgЕ. 

• Положительный тест говорит о сенсибилизации, но клиническое значение оценивают в контексте анамнеза и диеты. 
• Отрицательный тест с высокой степенью достоверности исключает IgE-опосредованную аллергию.

4. Провокация 

«Золотой стандарт» диагностики – контролируемая проба с небольшим количеством молока. 

Такой тест проводят в условиях клиники: дают пациенту молочный белок под медицинским наблюдением и следят за реакцией. Если после введения продукта возникает аллергическая реакция, диагноз подтверждается. 

Из-за риска тяжелых реакций провокацию необходимо проводить только в медицинском учреждении и при наличии показаний.

Методы лечения и ведения аллергии на молоко

1. Элиминационная диета

Основной метод лечения аллергии на молоко – строгий отказ от коровьего молока и продуктов на его основе (молоко, кефир, сыр, творог и т.д.). 

Учитывая перекрестные аллергии, рекомендуют сразу исключить также козье и овечье молоко. 

Большинство детей к 2–5 годам перерастает аллергию (см. «Прогноз» ниже), поэтому периодически (каждые 6-12 месяцев) под контролем врача диета пересматривается.

2. Альтернативные смеси и продукты

Для детей на искусственном вскармливании: чаще всего назначаются формулы на основе гидролизованного белка (они состоят из расщепленных пептидов, не вызывающих реакции большинства детей с аллергией). 

В тяжелых случаях (например, энтеропатии, отставании в росте) – аминокислотные смеси (полностью расщепленные белки).

Соевые смеси могут использоваться после 6–9 месяцев жизни и, если у ребенка нет аллергии на сою.

Растительные альтернативы (рисовое, овсяное, миндальное, соевое «молоко» и пр.) возможны в рационе старший детей. 

3. Лекарственная терапия

• Антигистаминные препараты (второго поколения) помогают при кожном зуде и крапивнице, аллергической риноконъюнктивите. Их назначают симптоматически при легких реакциях.
• Эпинефрин (адреналин). 

Пациентам с анафилаксией на белки коровьего молока в анамнезе или высоким риском рекомендуется иметь ампулы с адреналином и шприцы или автоинжектор адреналина (эпипен). Лечащий врач обучает пациента использованию. 

• Глюкокортикостероиды. 

Системные стероиды при аллергии на молоко являются второй линией терапии, назначают редко – преимущественно при тяжелых некупирующихся реакциях (например, аллергический энтерит, затяжной бронхоспазм), под наблюдением врача. 

4. Иммунотерапия

Пероральная иммунотерапия (OIT) при аллергии к молоку активно исследуются. 

Рекомендации Всемирной организации по аллергии 2022 года указывают, что иммунотерапия с сырым молоком может приводить к десенсибилизации, но при этом несет риск реакций. На сегодняшний день она рекомендована лишь для узкой группы пациентов в рамках клинических протоколов в специализированных центрах. 

Прогноз

Аллергия на молоко у ребенка обычно проходит в детском или подростковом возрасте, и у большинства толерантность к коровьему молоку формируется в возрасте 3-5 лет. 

К факторам плохого прогноза относят: 

• IgE- опосредованную форму, 
• высокие уровни sIgE, 
• множественные пищевые аллергии, 
• тяжёлое течение атопического дерматита, 
• семейный атопический анамнез.

Заключение

Аллергия на белок молока – это иммунное заболевание, обусловленное реакцией на белки коровьего молока. Оно часто начинается в детстве, проявляясь кожными и желудочно-кишечными симптомами. 

Диагноз ставят на основании анамнеза, элиминационной диеты и подтверждающих тестов (тест на IgE и/или пищевой провокации). 

Главное лечение – полное исключение молока. 

При правильно составленной диете и медицинском наблюдении большинство детей хорошо переносят болезнь и со временем её «перерастают». 

Часто задаваемые вопросы

1. При аллергии на коровье молоко можно употреблять козье/овечье молоко?

Следует помнить о перекрестных реакциях: белки козьего, овечьего или буйволиного молока очень похожи на коровьи, поэтому аллергикам с коровьим молоком не рекомендуют пить козье/овечье.

2. Нужно ли кормящей матери исключить молоко из рациона при аллергии у ребёнка?

Не всегда. В большинстве случаев дети с аллергией на белок коровьего молока переносят грудное молоко без ограничений, даже если мать употребляет молочные продукты.

Исключение молока из рациона матери может рассматриваться только при подтверждённой связи симптомов у ребёнка с грудным вскармливанием

3. В каком возрасте обычно начинается аллергия на молоко?

Аллергия часто начинается в младенчестве, особенно при искусственном вскармливании. Раннее введение коровьего молока в питание детей (или проникновение молочных белков с грудным молоком) на фоне незрелости кишечника способствует сенсибилизации. 

4. Можно ли заменить коровье молоко безлактозным молоком?

Нет, безлактозное молоко — это то же коровье молоко, из которого удален только молочный сахар (лактоза), но белки остаются полностью. 

Если есть аллергия, безлактозное молоко вызовет такую же реакцию, как и обычное. Оно подходит только при лактазной недостаточности, но не при АБКМ. 

5. Может ли аллергия на молоко пройти полностью и можно ли ускорить этот процесс?

Да, у большинства детей формируется естественная толерантность к 3-5 годам. В специализированных центрах изучается пероральная иммунотерапия (ОИТ), но метод имеет риски, требует длительного наблюдения и не подходит всем. 

Наиболее безопасная стратегия – строгая элиминация и регулярный контроль у аллерголога для оценки возможности введения молока под медицинским наблюдением.