Дисплазия шейки матки: что это, симптомы, стадии и лечение

Дисплазия шейки матки – это предраковое состояние, при котором нарушается структура клеток поверхностных слоев эпителия. 

Если простым языком, прежде чем развивается рак шейки матки, клетки постепенно видоизменяются (хаотично делятся, меняют форму и размер), как правило, этот процесс развивается долгие годы, а его своевременное выявление помогает контролировать ситуацию и профилактировать более глубокое распространение (инвазию).

Причины дисплазии шейки матки?

Известно, что в более 90% случаев дисплазия шейки матки ассоциирована с высокоонкогенными штаммами вируса папилломы человека, который передаётся при половых контактах. Самые распространённые из них –  16 и 18, другие типы встречаются реже, но тоже способны негативно влиять на нормальные  клеточные процессы (например, 31-й, 33-й, 45-й, 52-й, 58-й и другие). 

Коварство дисплазии шейки матки состоит в том, что, к сожалению, не существует специфических симптомов, которые помогут заподозрить патологию, именно поэтому важно регулярно наблюдаться у гинеколога. Зачастую, появление жалоб в виде болей, кровянистых выделений из половых  путей и пр. свидетельствуют о более запущенном процессе.

Теперь к хорошим новостям.

   
Первая.                                                                        
У большинства людей вирус папилломы не вызывает необратимых изменений, так как иммунная система способна с ним справиться без всякого лечения. Нет убедительных данных, что вирус испаряется из организма навсегда, но вызывает предраковые процессы он только у небольшого процента, при длительной персистенции. Исключения – пациенты с иммунодефицитами (например, ВИЧ инфекцией), в таких случаях процессы могут прогрессировать быстрее.

Вторая.                                                           
Прививка от ВПЧ. До недавнего времени в России было зарегистрировано 2 вакцины Церварикс (защищает от 16,18 типов) и Гардасил 4 (от 16 и 18, плюс от двух штаммов, которые вызывают аногенитальные бородавки –  6,11). Не так давно появилась ещё одна отечественная вакцина Цегардекс (от 6,11,16,18).

Наиболее эффективна вакцинация до начала половой жизни, начиная с 9 лет. Решение о целесообразности прививки во взрослом возрасте принимается индивидуально.

Благодаря исследованию Nature Communications, известно, что даже после вакцинации одной дозой Гардасил 4, иммунный ответ сохраняется в течение 6 лет. Значит ли это, что не обязательно прививаться по схеме (2х или 3х кратно, в зависимости от возраста), как раньше? Это скорее значит, что лучше что-то, чем ничего. Ведь исследование также показало, что уровень антител был все-таки выше у тех, кто привился 2-3 дозами. Поэтому схему также лучше обсудить с врачом, принимая во внимание в том числе возраст. 

Третья прекрасная новость заключается в том, что скрининг на рак шейки матки является одним из самых эффективных скринингов относительно других заболеваний. И в теории, в идеальном мире, при существовании такого скрининга, рак шейки матки не должен выявляться на поздних стадиях.

Теперь к загадочным аббревиатурам

Результат цитологии (мазка) в отношении шейки матки – предполагающий диагноз, даже если врач-цитолог все прекрасно рассмотрел. Определяющий тактику лечения диагноз – гистологический.

В чем разница? 

По результатам цитологического исследования врач анализирует под микроскопом отдельные клетки. И при описании использует категории  SIL (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение). 

LSIL  включает дисплазию легкой степени тяжести. 

HSIL – умеренной и тяжелой. 

При гистологическом исследовании изучается вся ткань целиком, кусочек берут на исследование с помощью специальных инструментов и нарезают на тоненькие пластиночки, чтобы посмотреть в микроскопе.

По результатам, в зависимости от выраженности изменений, выделяют 3 степени:

Дисплазия шейки матки 1 степени CIN 1 — аномальные клетки занимают примерно нижнюю треть эпителия (лёгкая дисплазия). Часто регрессирует самостоятельно.

Дисплазия шейки матки 2 степени CIN 2 — поражение до двух третей толщины эпителия (умеренная дисплазия).

Дисплазия шейки матки 3 степени CIN 3 — изменены более двух третей или почти весь эпителий (тяжёлая дисплазия, в том числе carcinoma in situ). Высокий риск прогрессирования без лечения.

Между SIL и CIN часто есть связь. Поражение  клеток лёгкой степени дисплазии шейки матки  (LSIL) в большем числе случаев соотносятся с CIN 1, а HSIL – с CIN 2-3.

Нужна помощь в интерпретации анализа и составлении плана дальнейших действий? Обратитесь онлайн к акушеру-гинекологу

Марии Демидовой

Обратиться онлайн

Что на сегодняшний день известно об эффективной тактике в отношении дисплазии?

В мазке LSIL – показан ВПЧ тест и кольпоскопия (осмотр шейки матки под увеличением). Если ВПЧ отрицательный и нет видимых изменений для биопсии, выполняем ко-тестирование (ВПЧ + ПАП тест) через год.  В ином случае – биопсия. 

В мазке HSIL – показана немедленная кольпоскопия, после чего определяемся с видом биопсии. Обычно биопсия выполняется с помощью специального инструмента конхотома или небольшой электропетли. Но возможна и другая тактика по результатам увиденного на кольпоскопии: сразу эксцизия (в зависимости от зоны трансформации) или конизация шейки матки (женщинам старше 50 и/или с зоной трансформации 3 типа).

! ВПЧ непосредственно на тактику лечения при HSIL  не влияет и дожидаться результатов не требуется, но осведомленность на будущее не помешает. Вирусную нагрузку определять нет смысла, достаточно посмотреть качественный+дифференцированный анализ, который выявляет наличие ВПЧ и его тип.

Биопсия подтвердила дисплазию, что дальше?

Методы лечения дисплазии шейки матки: 

• При гистологически подтвержденном диагнозе CIN I до 40 лет  – показано наблюдение 1 раз в 6 месяцев в течение 18-24 месяцев, за это время дисплазия часто  проходит.
• Старше 40 лет – наблюдательная тактика не подходит, выполняется хирургическое вмешательство (петлевая эксцизия шейки матки).
• Если дисплазия шейки матки легкой степени не прошла в течение 2 лет, выполняется  деструкция (например, лазерная вапоризация) или эксцизия, в зависимости от зоны трансформации (ЗТ).

*Что такое зона трансформации? 

На влагалищной части шейки живут плоские клетки, во внутренней – железистые клетки, в определённом месте они образуют стык и постепенно железистые клетки заменяются плоскими – состояние называется метаплазией. Это норма, но зона крайне важна для диагностики.

Так вот, зоны трансформации бывают 3 типов. 

1 – полностью видим зону.

2 – частично видим.

3 – не видим.

! При ЗТ 2, 3 типа – деструкция недопустима.

• Наблюдение при CIN II возможно только  у девушек до 25 лет (при их желании и понимании всех рисков, а также при условии отрицательного онкобелка p16 при иммуногистохимическом исследовании), каждые полгода в течение 2 лет – кольпоскопия, ПАП-тест, ВПЧ-тест. Если p16 (+), а также, если CIN II сохраняется, спустя 2 года наблюдения – показано хирургическое лечение.
• Остальные случаи и дисплазия шейки матки тяжелой степени (CIN III)  – только хирургическое лечение: эксцизия/конизация шейки матки с последующим выскабливанием цервикального канала.

Дальнейшая тактика

• Если краях резекции по результатам послеоперационной гистологии дисплазия не выявлена, то показно наблюдение.  Первый мазок обычно выполняется  через 3 месяца после операции, далее – 1 раз в 6 месяцев в течение 2 лет, + ВПЧ.
• Если в краях резекции выявлены клетки дисплазии, выполняем мазок после эпителизации (заживления), через 2-4 месяца. Края (-): наблюдаем, края (+): или повторная конизация, или более радикальные меры (учитываем возраст, анатомию шейки матки и прочее).

В случае, когда подтверждается инвазивный рак, тактика меняется (все зависит от стадии). 

Чем опасна дисплазия шейки матки:

Очень важно не игнорировать хирургическое лечение, заменяя его всевозможными «заживляющими» препаратами по типу депантола, облепихового масла (они наоборот могут ухудшить ситуацию), иммуностимуляторами, спринцеваниями и разрекламированными свечами. Фотодинамическая терапия также не подходит для лечения дисплазии тяжелой степени. 

Отсутствие своевременного «правильного» лечения может привести к развитию рака, и, часто, в таких случаях органосохраняющее лечение становится  невозможно. 

Дисплазия шейки матки при беременности

Безусловно важно проходить скрининг на рак шейки матки на этапе планирования, но если ситуация сложилась таким образом, что дисплазия выявлена уже во время беременности, тактика обычно наблюдательная и пролонгирование беременности возможно при условии тщательного наблюдения. 

При легкой степени – контрольное обследование через 6-8 недель после родов.

При умеренной и тяжелой дисплазии шейки матки – кольпоскопия, если нет подозрения на рак, далее – цитологический контроль по назначению врача, чётких  временных рамок нет, обычно назначается контроль  каждые 3 месяца, с последующим определением тактики после родоразрешения.

Сама по себе дисплазия не мешает родам через естественные родовые пути. Кесарево сечение показано только при обнаружении запущенного инвазивного рака.