Тромбоз после родов: симптомы, риски и профилактика тромбов

Риск тромбоза после родов повышается до 80 раз! Значит ли это, что рожать крайне опасно? Нет, если правильно рассчитать индивидуальный риск при наступлении беременности, а также сразу после родов, и в случае необходимости принимать антикоагулянты. 

Беременность и риск тромбоза

Беременность – это состояние физиологически повышенной свёртываемости крови. Данные изменения помогают защитить женщину в родах и после от массивного кровотечения. Тромботический риск повышается с началом беременности и прогрессивно возрастает с каждым триместром, достигая максимума в первые 6 недель после родов.

Несмотря на высокий относительный риск – увеличение в 4-5 раз во время беременности и до 80 раз после родов, абсолютная частота развития тромбоза нижних конечностей после родов – это примерно 0.5-2.2 случая на 1000 беременных женщин.

Как применить эти цифры к конкретной беременной и роженице?

Для этого существуют специальные шкалы, их довольно много, но самая используемая и клинически внедренная в мировую практику, в том числе российскую – это шкала Королевского колледжа акушеров-гинекологов Великобритании RCOG 2015. Она  существует с 2015 года, периодически обновляясь. Последнее обновление было в 2023 году.

В российской практике данные этой шкалы включены в клинические рекомендации “Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия 2025г”

В шкалу RCOG входят разные анамнестические события:

1. Случаи венозного тромбоза у самой женщины или родственников первой линии родства (родителей, детей).
2. Известная тромбофилия высокого или низкого риска*

*Клинически значимые тромбофилии – это мутации FVLeiden, FII G20210A, дефициты протеина С,S, антитромбина; антифосфолипидный синдром.

3. Заболевания, повышающие риск тромбоза во время беременности и после родов, например:

• онкология, 
• сердечно-сосудистая патология, 
• системная красная волчанка, 
• воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, НЯК), 
• нефротический синдром, 
• диабет I типа с нефропатией, 
• выраженная симптоматическая варикозная болезнь вен.

4. Данные личного анамнеза, такие как: 

• ожирение (ИМТ>30 или >40кг/м²),
• курение, 
• возраст >35лет, 
• 3 и более родов ранее.

5. Факты, связанные с настоящей беременностью: 

• применение репродуктивных технологий (в том числе ЭКО), 
• многоплодная беременность, 
• наличие осложнения – преэклампсии.

6. Также учитываются преходящие факторы риска, при наличии которых антикоагулянтная профилактика образования тромбов во время беременности и после родов может быть кратковременной, это: 

• тяжёлая инфекция, требующая госпитализации и внутривенного введения антибактериальных препаратов, 
• некоторые операции, 
• иммобилизация.

7. Что касается самих родов, то вариант родоразрешения (плановое или экстренное кесарево сечение), а также осложнения в родах и послеродовом периоде (преждевременные роды, выраженное кровотечение, длительность родов более 24 часов и некоторые другие) также будут определять показания и длительность тромбопрофилактики.

Как рассчитывается риск?

Каждому из пунктов шкалы присвоено определенное количество баллов в зависимости от степени повышения риска тромбоза. 

• При наличии 4 и более баллов риск считается самым высоким и требует назначения антикоагулянтов с момента подтверждения беременности продолжительностью до 6 недель после родов.
• При наличии 3 баллов начало тромбопрофилактики необходимо с 28 недели беременности и той же продолжительности.
• 2 балла определяют введение антикоагулянтов только в послеродовом периоде минимально 10 дней.
• 1 балл обычно не требует тромбопрофилактики. Исключением может быть тромбофилия низкого риска у беременной женщины при наличии у родственников первой линии родства тромбоза в анамнезе.

Выбор препаратов

В качестве антикоагулянта во время беременности применяются в основном низкомолекулярные гепарины (а также нефракционированный гепарин в условиях стационара). 

В послеродовом периоде в зависимости от показаний могут быть использованы и оральные антикоагулянты, например:

• варфарин – совместим с грудными вскармливанием, 
• ривароксабан, апиксабан и другие прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК) – НЕ совместимы с грудным вскармливанием.

Часто задаваемые вопросы

1. Как понять, что у меня тромбоз?

 

Симптомы тромбоза в период беременности и после родов могут включать:

• отёк, покраснение кожи ноги или руки
• внезапная боль в руке, ноге или в животе, в том числе внизу живота (чаще с одной стороны)
• тяжесть и боль в груди, чувство нехватки воздуха, кашель в том числе с кровью.

В случае появления подобных жалоб нужно срочно обратиться за медицинской помощью.

2. Опасно ли делать обследования при подозрении на тромбоз во время беременности? 

В случае подозрения на тромботическое осложнение беременность не является противопоказанием к большинству методов диагностики.

• Для подтверждения тромбоза вен конечностей, внутренних органов безопасно УЗ-исследование с оценкой кровотока, МРТ сканирование.
• Для диагностики тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) рекомендовано выполнение КТ органов грудной клетки с внутривенным контрастированием, мультипланарной и трехмерной реконструкцией (с обязательным выполнением нативного исследования легких). 

Этот метод предпочтителен для беременных в отличии от КТ-ангиографии в связи с меньшей лучевой нагрузкой.

Однако, по показаниям в сомнительных случаях возможно проведение и КТ-ангиографии.

3. Какой анализ сдать, чтобы понять риск тромбоза?

 

К сожалению, такого анализа не существует.

Пациенты спрашивают: А как же коагулограмма и Д-димер?

• Базовая коагулограмма (определение АЧТВ, протромбинового времени, фибриногена и тромбинового времени) помогает оценить склонность к кровотечению, а не к тромбозам.
• Что касается Д-димера, то данный анализ мало информативен во время беременности, потому что прогрессивно повышается с увеличением срока гестации.

Вне беременности Д-димер является высокочувствительным методом.

4. Можно ли принимать таблетки вместо уколов для профилактики тромбоза во время беременности и после родов?

 

Во время беременности прямые оральные антикоагулянты, такие как ривароксабан, апиксабан, дабигатран, не рекомендованы из-за тератогенного риска для плода.

Что касается варфарина, то он может применяться в особых случаях (например, при искусственных клапанах сердца у беременной женщины) во II и III триместре.

В послеродовом периоде при отсутствии ГВ разрешены все антикоагулянты. Если же женщина кормит грудью, то прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) противопоказаны.

5. Можно ли кормить грудью, если я принимаю кроверазжижающие препараты? 

 

Да, если это не прямые оральные антикоагулянты (ПОАК).

Заключение

Так как же обезопасить себя от тромбоза во время беременности и после родов?

Есть факторы, на которые мы повлиять не можем, к сожалению. Однако, есть и те, что нам подвластны. 

Важно:

• не иметь избыточную массу тела, 
• не курить, 
• при наличии хронических заболеваний провести подготовку к беременности с врачом. 
• Также важно регулярное наблюдение специалистов для индивидуального расчета риска тромбоза и в случае показаний – приём антикоагулянтов.

Будьте здоровы!

Источники

1. Jackson E, Curtis KM, Gaffield ME. Risk of venous thromboembolism during the postpartum period: a systematic review. Obstet Gynecol. 2011 Mar;117(3):691-703. doi: 10.1097/AOG.0b013e31820ce2db. PMID: 21343773.
2. ACOG 2018.
3. RCOG 2015 (upd 2023).
4. Клинические рекомендации “Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия 2025г”.