Хромота у детей: причины, диагностика и как помочь ребенку

Каждый родитель, однажды заметивший, что его ребенок “прихрамывает” или “волочит ногу”, испытывает тревогу. Хромота — это не особенность походки, а яркий клинический сигнал, который с высокой вероятностью говорит о том, что в опорно-двигательной или нервной системе ребенка произошел сбой.

Причин нарушения походки множество. И эти причины напрямую зависят от возраста ребенка. То, что может являться нормой или частым явлением для малыша, который только учится ходить, совершенно нетипично для подростка, и наоборот.

Походка —  сложный процесс, в котором участвуют кости, суставы, мышцы, нервы и центральная нервная система. Поэтому и определение причин хромоты у ребенка часто требует междисциплинарного подхода. Ревматолог ищет признаки воспалительных и аутоиммунных заболеваний суставов (например, транзиторного синовита или  ювенильного артрита). Ортопед или хирург оценивает структурные нарушения: врожденные деформации, последствия травм, инфекций или нарушения кровоснабжения костей (например, септический артрит или апофизиты). Невролог исключает заболевания нервной системы, которые могут влиять на мышечный тонус и координацию (например, детский церебральный паралич, миопатии).

Возраст ребенка — один из самых ценных «подсказок» для врача, так как разные заболевания имеют свои возрастные пики.

Дети раннего возраста (от 1 до 3 лет)

В этом возрасте дети учатся ходить, их походка еще неустойчива, а кости активно растут. Здесь на первом месте — последствия падений и травм, а также реакции суставов на вирусные инфекции.

Наиболее частые причины хромоты:

• Травма: Падения и ушибы — обычное дело. Иногда незначительная травма приводит к «перелому малыша» (toddler’s fracture) — специфический перелому большеберцовой кости у детей от 9 месяцев до 3 лет, которые только начинают ходить. Механизм травмы часто незначителен: ребенок мог просто споткнуться во время бега или неудачно приземлиться на ногу. Коварство этого перелома в том, что на начальном этапе он может быть не виден на рентгеновском снимке, и его диагностируют только через 1-2 недели, когда появляется периостальная реакция (признак заживления кости). Ключевые  признаки: ребенок отказывается наступать на ногу, отмечается боль при давлении на область перелома (в средней или нижней части голени) [1].
• Инфекции и воспаления суставов: 1. Транзиторный синовит— самое частое состояние, вызывающее хромоту у детей младшего возраста. Это доброкачественное воспаление тазобедренного сустава, часто возникающее после перенесенной вирусной инфекции. Мальчики болеют несколько чаще. Ключевой симптом — боль и нарушение походки, которые появляются внезапно, часто сразу после пробуждения. При этом ребенок чувствует себя относительно хорошо: температура нормальная или незначительно повышена. Нарушение походки чаще присутствует в течение нескольких дней. В лечении используют временное ограничение избыточной активности и  противовоспалительные препараты [2]. 2. Септический (гнойный) артрит — опасная инфекция сустава. В отличие от транзиторного синовита, описанного выше, при септическом артрите ребенок выглядит больным – у него высокая температура, он отказывается от опоры на ногу, отмечается выраженная боль при движениях и значимое ограничение функции конечности. Лабораторно  в крови определяют значимое повышение уровня лейкоцитов, СОЭ и СРБ. Данное заболевание требует неотложной консультации детского хирурга в связи с высоким риском разрушения сустава [3].

• Остеомиелит – инфекционное заболевание с поражением кости. Наиболее высокая заболеваемость остеомиелитом регистрируется у детей младше 5 лет (второй пик приходится на возраст 5-15 лет). Наибольшая частота случаев приходится на первый год жизни ребенка. Причиной остеомиелита у детей являются бактерии, которые могут попасть в кость с током крови из другого очага инфекции (кариозный зуб, кожные инфекции и др.) или путем “заражение” кости при травме или инвазивной процедуре в близлежащей области. Наиболее часто поражается большеберцовая кость (голень), бедренная  и плечевая кости; гораздо реже – кости таза, позвонки, ребра. Воспалительный процесс приводит к повышению давления внутри кости, накоплению гноя, нарушению кровоснабжения костной ткани. Именно это вызывает сильную боль, а затем — хромоту и отказ ребенка наступать на ногу. Также часто присутствует системная воспалительная реакция с повышением температуры и появлением воспалительных изменений в крови [4].
• Врожденные патологии:
  • Дисплазия тазобедренного сустава может не проявляться до тех пор, пока ребенок не начнет ходить, вызывая хромоту и боль.
  • Детский церебральный паралич (ДЦП): Характеризуется спастичностью мышц, что приводит к характерной «ножницеобразной» походке или ходьбе на цыпочках.
• Миопатии и нейропатии: Это наследственные или приобретенные заболевания мышечной ткани или нервов, приводящие к слабости в ногах и «шлепающей» походке. Наиболее характерный признак миопатии — это переваливающаяся, «утиная» походка. Она возникает из-за слабости крупных мышц тазового пояса и бедер. Для рада миопатий характерна ходьба на носочках и утолщение (псевдогипертрофия) икроножных мышц. Еще один классический и очень важный диагностический признак миопатии – симптом Говерса: ребенок, чтобы встать с пола, сначала переворачивается на живот, встает на четвереньки, а затем, опираясь руками о собственные колени и бедра, буквально «забирается» по ногам вверх, выпрямляя туловище [5].

Дети дошкольного и младшего школьного возраста (от 4 до 10 лет)

Это возраст высокой физической активности. На первый план выходят проблемы роста и кровоснабжения костей, а также в это время могут начинаться хронические аутоиммунные заболевания.

• Транзиторный синовит по-прежнему остается лидирующей причиной острой хромоты у ребенка
• Болезнь Легга-Кальве-Пертеса— это состояние, при котором нарушается кровоснабжение головки бедренной кости, что приводит к ее асептическому некрозу (отмиранию). Чаще болеют мальчики в возрасте от 5 до 10 лет. Ключевой признак –  безболезненная хромота. Нарушение походки развивается постепенно, без температуры. Боль также часто может полностью отсутствовать в начале заболевания, позже появляется боль в бедре или колене при движениях.  Диагностика требует тщательного наблюдения, рентгена и в ряде случаев МРТ, так как ранние стадии бывает сложно распознать [6].
• Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА)— хроническое аутоиммунное заболевание c поражением суставов. Также может начаться в этом возрасте. Ключевой диагностический признак — утренняя скованность и хромота, которые особенно заметны после сна или длительного отдыха и проходят по мере того, как ребенок «расходится». Также часто наблюдаются припухлость, видимый отек сустава и болезненность при движениях. Наиболее часто вовлекаются крупные суставы нижних конечностей – коленные или голеностопные. Чаще – одностороннее поражение (одно колено или один голеностоп), но возможно поражение сразу нескольких суставов. Об ювенильном артрите можно говорить, если суставной синдром присутствует более 6 недель [7].

 Подростки (старше 10-11 лет)

В подростковом возрасте наблюдается бурный рост скелета и гормональные изменения, что делает кости ребенка уязвимыми в зонах роста. Здесь наиболее частыми виновниками хромоты становятся травмы от перегрузок и опасное смещение головки бедренной кости (эпифизеолиз).

• Эпифизеолиз головки бедренной кости— серьезное состояние, при котором происходит изменение структуры/размягчение головки бедренной кости. Характерно для мальчиков-подростков с избыточным весом. Симптомы часто неочевидны: боль в паху или колене, нарушение походки, при которой нога как бы “вывернута” наружу. Состояние требует неотложной консультации ортопеда, ограничении нагрузки на пораженную конечность и в ряде случаев проведения оперативного вмешательства [8].
• Травмы от перегрузки: Стресс-переломы и апофизиты.

Апофизиты — одна из самых частых причин боли и хромоты у детей и подростков, особенно у тех, кто активно занимается спортом. Апофизы – точки прикрепления мышц, в этих областях кость испытывает значительную тракционную нагрузку — то есть постоянное натяжение со стороны сухожилий. В периоды активного роста кости растут быстрее, чем мышцы и сухожилия. Из-за этого мышцы становятся более натянутыми, и нагрузка на апофиз значительно возрастает. Апофизиты чаще встречаются у мальчиков [9].

• Болезнь Осгуда-Шлаттера (апофизит бугристости большеберцовой кости). Это самая частая причина боли в коленеу подростков. Чаще всего встречается у мальчиков 12-14 лет и девочек 10-13 лет. Ключевые симптомы: боль и припухлость ниже коленной чашечки; боль усиливается во время и сразу после физической активности (бег, прыжки, приседания) и стихает в покое; может сформироваться заметный костный “бугорок” под коленом. В 25-50% случаев поражаются оба колена.
• Болезнь Севера (пяточный апофизит). Это наиболее частая причина болей в пятке у детей 5-11 лет, особенно у юных спортсменов. Воспаление возникает в зоне роста пяточной кости, куда прикрепляется ахиллово сухожилие. Ключевые симптомы: боль в задней или боковой части пятки, усиливающаяся при беге, прыжках, ходьбе; нарушение походки — ребенок может ходить на цыпочках, чтобы уменьшить боль в пятке; может быть небольшая припухлость и покраснение в области пятки. Часто поражаются обе пяточные кости.
• Апофизиты таза и бедра. Встречаются реже, также преобладают у подростков, занимающихся бегом, танцами, футболом.

Апофизиты имеют ряд характерных черт:

• Возраст и активность: Возникают строго в возрасте активного роста и связаны с физической нагрузкой.
• Боль при нагрузке: Боль проходит или значительно стихает в покое, в отличие от воспалительных или инфекционных заболеваний суставов и костей. Нарушение походки не постоянно.
• Отсутствие системных симптомов: Нет лихорадки, ночных болей, потери веса или сыпи
• Локализация: Боль всегда четко локализована в месте прикрепления сухожилия (под коленом, в пятке, в тазу).
• Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА). Один из вариантов ЮИА, который чаще всего начинается в подростковом возрасте – энтезит-ассоциированный артрит (ЭАА). Ключевая особенность этого варианта артрита – воспаление энтезисов (мест прикрепления сухожилий и связок к костям). Клинически заболевание сопровождается болью в области суставов и нижней части спины, нарушением походки. Часто именно хромота становится первым симптомом, который заставляет родителей обратиться к врачу.  Пик заболеваемости – 10-12 лет. Мальчики болеют значительно чаще девочек. В семье бывают родственники с другими смежными заболеваниями: анкилозирующим спондилитом, реактивным артритом, воспалительными заболеваниями кишечника и увеитами [10].

 Тревожные сигналы: когда нужен срочный осмотр врача

 Родителям важно знать “красные флаги”, при появлении которых визит к врачу должен быть незамедлительным:

• Высокая температура (особенно выше 38.5°C) в сочетании с хромотой.
• Ребенок полностью отказывается наступать на больную ногу.
• Боль постоянная и сильная, особенно если она будит ребенка ночью.
• Покраснение и отек в области сустава/кости.
• Симптомы появились после серьезной травмы.
• Хромота сопровождается необъяснимой потерей веса, повышенной утомляемостью, вялостью, снижением аппетита.
• Симптомы не проходят в течение нескольких дней или имеют тенденцию к нарастанию.
• Боль в суставе/нарушение походки + воспаление глаз (увеит), которое проявляется покраснением, болью и светобоязнью.
• Наличие у ребенка или его близких родственников псориаза, анкилозирующего спондилита или воспалительного заболевания кишечника.