Эндометриоз: симптомы, причины, диагностика и лечение у женщин

Эндометриоз – это хроническое гинекологическое заболевание, которое затрагивает миллионы женщин по всему миру. Оно характеризуется разрастанием ткани, аналогичной слизистой оболочке матки (эндометрию), за пределами полости матки. Эта ткань, получившая название «эндометриоидные имплантаты», ведет себя подобно нормальному эндометрию: она утолщается, разрушается и кровоточит в ответ на гормональные изменения менструального цикла. Однако, поскольку эти эндометриоидные клетки  не имеют возможности выйти из организма, это приводит к воспалению, боли и образованию спаек. В этой статье мы рассмотрим причины эндометриоза, его симптомы , а также современные методы диагностики и лечения. 

Что такое эндометриоз у женщин

По своей сути, эндометриоз – это состояние, при котором клетки, похожие на клетки эндометрия, развиваются вне матки. Нормальный эндометрий выстилает внутреннюю поверхность матки и во время менструации отторгается, вызывая кровотечение. При эндометриозе эти клетки могут обнаруживаться на яичниках, фаллопиевых (маточных) трубах, наружной поверхности матки, а также на брюшине (тонкой мембране, выстилающей брюшную полость). В редких случаях эндометриоидная ткань может распространяться на кишечник, мочевой пузырь, легкие и даже центральную нервную систему.

Расположение этих очагов эндометриоза напрямую влияет на симптомы у женщины. В зависимости от их локализации, пациентка может испытывать:

1. Сильные менструальные боли (дисменорея): это один из наиболее распространенных симптомов. Боль может быть настолько сильной, что мешает повседневной жизни, и обычно усиливается с каждым циклом.
2. Хроническую тазовую боль: боль может присутствовать не только во время менструации, но и между менструациями, а также во время или после полового акта (диспареуния).
3. Болезненное мочеиспускание и дефекацию: особенно во время менструации, если эндометриоидные имплантаты затрагивают мочевой пузырь или кишечник.
4. Бесплодие: эндометриоз является одной из основных причин женского бесплодия. Он может нарушать функцию яичников, вызывать обструкцию фаллопиевых (маточных) труб и создавать неблагоприятную среду для имплантации эмбриона.
5. Другие симптомы: усталость, вздутие живота, тошнота, кровотечения вне менструации.

Важно понимать, что степень выраженности симптомов не всегда соответствует объему или локализации эндометриоза. У некоторых женщин с обширным эндометриозом могут отсутствовать выраженные симптомы, в то время как у других с небольшим количеством очагов боль может быть изнуряющей.

Причины эндометриоза у женщин

Точная причина развития эндометриоза до сих пор остается предметом активных научных исследований. На сегодняшний день не существует единой, общепризнанной теории, объясняющей возникновение этой патологии. Наиболее вероятным считается многофакторное происхождение, включающее сочетание генетических, гормональных, иммунных и факторов окружающей среды. Чтобы понять, от чего появляется эндометриоз, следует ознакомиться с ведущими теориями его образования: 

1. Теория ретроградной менструации (менструация через маточные трубы). Наиболее популярная теория предполагает, что клетки эндометрия вместе с менструальной кровью могут забрасываться обратно в брюшную полость через маточные трубы. В норме иммунная система должна удалять эти клетки, однако у некоторых женщин этот процесс нарушен, и клетки начинают приживаться и расти.
2. Иммунные нарушения. Предполагается, что у женщин с эндометриозом иммунная система не способна эффективно распознавать и уничтожать клетки эндометрия, оказавшиеся вне матки. Нарушения в работе иммунных клеток могут способствовать их имплантации и росту.
3. Гормональные факторы. Эстрогены играют ключевую роль в развитии и прогрессировании эндометриоза. Высокий уровень эстрогенов или повышенная чувствительность тканей к ним могут способствовать росту эктопических очагов.
4. Генетическая предрасположенность. Исследования показывают, что эндометриоз может иметь наследственный характер. Если у близких родственниц (мать, сестра) диагностирован эндометриоз, риск развития заболевания у женщины повышается.
5. Факторы окружающей среды и образа жизни. Некоторые исследования связывают развитие эндометриоза с воздействием определенных химических веществ (например, диоксинов), ранним началом менструаций, поздним возрастом первой беременности, курение и злоупотребление алкоголем.

Следует понимать, что развитие эндометриоза – это сложный процесс, и у одной женщины может сочетаться несколько предрасполагающих факторов.

Виды эндометриоза

Эндометриоз классифицируется в зависимости от локализации очагов поражения. Это помогает врачам определить наиболее эффективную тактику лечения и прогнозировать течение заболевания. Основные виды эндометриоза включают:

• перитонеальный эндометриоз: наиболее распространенный вид, при котором очаги эндометриоза располагаются на поверхности брюшины, яичниках, маточных трубах, позадиматочной складке;
• эндометриоз яичников: образуются так называемые «шоколадные кисты» – наполненные темной, густой кровью кисты на яичниках. Эти кисты могут достигать значительных размеров и вызывать боли, а также приводить к бесплодию.
• глубокий инфильтрирующий эндометриоз (ГИЭ): при этом виде очаги эндометриоза проникают глубоко в ткани, более чем на 5 мм. Чаще всего поражает кишечник (прямую кишку, сигмовидную кишку), мочевой пузырь, крестцово-маточные связки, влагалищную стенку. ГИЭ может вызывать сильную боль, нарушения функции кишечника и мочевого пузыря, а также приводить к образованию рубцовой ткани (стенозов).;
• аденомиоз (эндометриоз матки): эндометриальные клетки прорастают в миометрий (мышечный слой матки). Это часто приводит к увеличению размеров матки, обильным и болезненным менструациям.

Иногда выделяют и экстраперитонеальный эндометриоз, когда очаги располагаются вне брюшной полости, например, в области рубца после кесарева сечения, в пупке, или в редчайших случаях – в легких или на коже.

Стадии эндометриоза

Для оценки степени тяжести заболевания используется классификация Американского общества репродуктивной медицины (American Society for Reproductive Medicine, ASRM). Эта система оценивает размер, глубину и количество эндометриоидных имплантатов, а также наличие спаек и окклюзии (закупорки) фаллопиевых (маточных) труб. Стадии маркируются римскими цифрами:

Стадия I (Минимальный): предполагает наличие небольших, поверхностных очагов эндометриоза. Могут присутствовать единичные очаги  на брюшине или яичниках, без значительных спаек.

Стадия II (Легкий): очаги эндометриоза более многочисленны или глубже, чем в первой стадии. Могут присутствовать кисты на яичниках, но без выраженных спаек.

Стадия III (Умеренный): характеризуется наличием глубоких эндометриоидных имплантатов, эндометриом (шоколадных кист) среднего размера на одном или обоих яичниках. Начинают появляться умеренные спайки, которые могут охватывать яичники, матку и маточные  трубы.

Стадия IV (Тяжелый): самая тяжелая стадия. Отмечается наличие множественных глубоких эндометриоидных имплантатов, больших эндометриом на яичниках. Присутствуют обширные и плотные спайки, которые могут полностью охватывать органы малого таза. Могут быть поражены кишечник и мочевой пузырь.

Важно отметить, что эта система стадирования носит описательный характер и не всегда напрямую коррелирует с интенсивностью болевого синдрома или уровнем бесплодия. В соответствии с этим должна проводиться комплексная диагностика эндометриоза.

Диагностика 

Постановка диагноза эндометриоз часто является длительным и сложным процессом, так как симптомы заболевания могут быть неспецифичными и пересекаться с проявлениями других гинекологических и негинекологических патологий.

1. Анамнез и гинекологический осмотр. Сбор подробной информации о менструальном цикле, характере боли, наличии бесплодия и семейном анамнезе является первым шагом. Гинекологический осмотр может выявить болезненность при пальпации, уплотнения в области придатков матки или крестцово-маточных связок, а также признаки аденомиоза.
2. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза. Многие пациентки задаются вопросом: видно ли эндометриоз на УЗИ? Как правило, трансвагинальное УЗИ является основным методом визуализации, позволяющим выявить эндометриомы яичников, признаки аденомиоза (расширение полостей в миометрии, неоднородность структуры матки) и глубокие инфильтративные поражения. Однако ультразвуковое исследование не всегда позволяет обнаружить мелкие очаги перитонеального эндометриоза.
3. Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза. МРТ считается более информативным методом для диагностики глубокого инфильтративного эндометриоза, особенно когда поражаются кишечник, мочевой пузырь и крестцово-маточные связки. МРТ позволяет оценить степень инвазии, размеры очагов и их взаимоотношения с соседними органами.
4. Компьютерная томография (КТ). КТ применяется реже, в основном для оценки распространения эндометриоза на отдаленные органы, такие как легкие, или при подозрении на наличие сочетанных патологий.
5. Лапароскопия – «золотой стандарт» диагностики: Несмотря на развитие методов визуализации, лапароскопия остается «золотым стандартом» для окончательной диагностики эндометриоза. Это минимально инвазивная хирургическая процедура, проводимая под общей анестезией, которая позволяет непосредственно осмотреть брюшную полость, выявить даже мелкие очаги эктопического эндометрия, оценить степень спаечного процесса и взять биопсию для гистологического подтверждения. Во время диагностической лапароскопии, при обнаружении эндометриоидных очагов и/или спаек, хирург может расширить до  лечебной лапароскопии и гистероскопии (при необходимости), то есть удалить обнаруженные очаги, рассечь спайки и осмотреть полость матки. Кюретаж  (выскабливание) полости матки не рекомендован, так как является более травматичным, чем гистероскопия.  .
6. Лабораторные исследования: На сегодняшний день не существует специфических лабораторных маркеров, которые бы однозначно указывали на эндометриоз. Однако уровень онкомаркера CA-125 может быть повышен у некоторых пациенток, при наличии эндометриом.

Правильная и комплексная диагностика способствует своевременному и эффективному лечению заболевания. 

Лечение эндометриоза

Лечение эндометриоза подбирается индивидуально и зависит от выраженности симптомов, возраста пациентки, степени распространенности заболевания и желания иметь детей в будущем. Основные цели лечения: уменьшение боли, устранение очагов эндометриоза, восстановление фертильности (при необходимости) и предотвращение рецидивов.

Для понимания того, как лечить эндометриоз, важно ознакомиться с применяемыми методиками лечения. 

Медикаментозное лечение

1. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): используются для облегчения боли.
2. Гормональная терапия: направлена на подавление роста и активности эндометриоидных имплантатов путем снижения уровня эстрогенов. К ней относятся:

• комбинированные оральные контрацептивы (КОК): Могут использоваться непрерывно для подавления менструаций и, соответственно, роста эндометриоза;
• гестагены: могут назначаться в виде таблеток, инъекций или внутриматочной спирали. Они уменьшают рост эндометрия и подавляют овуляцию;
• агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (а-ГнРГ): создают состояние временной менопаузы, эффективно подавляя выработку эстрогенов. Часто используются для краткосрочного лечения перед операцией или в сочетании с «add-back» терапией (добавлением низких доз эстрогенов и прогестинов) для минимизации побочных эффектов;
• ингибиторы ароматазы: эти препараты, используемые для лечения рака молочной железы, могут снижать выработку эстрогенов в тканях.

1. Препараты для симптоматического лечения: назначаются для облегчения сопутствующих симптомов, таких как дискомфорт при дефекации или мочеиспускании.

Хирургическое лечение

1. Лапароскопическая хирургия: является «золотым стандартом» для удаления очагов эндометриоза, кист яичников и рассечения спаек. Эффективность лапароскопии заключается в минимальной инвазивности, быстром восстановлении и возможности одновременной диагностики и лечения.
2. Открытая (абдоминальная) хирургия: применяется в более сложных случаях, когда необходимо обширное удаление очагов, резекция пораженных сегментов кишечника или мочевого пузыря, или при наличии распространенного спаечного процесса.
3. Гистерэктомия (удаление матки) с аднекстэктомией (удалением яичников): радикальный метод лечения, который применяется у женщин, достигших менопаузы или в случаях, когда другие методы лечения оказались неэффективными, и заболевание существенно снижает качество жизни.

При бесплодии, связанном с эндометриозом, часто применяются вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ), такие как экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).

Последствия эндометриоза

Эндометриоз может привести к ряду серьезных последствий, влияющих на физическое и психическое здоровье женщины:

1. Хроническая тазовая боль: постоянные, изнуряющие боли могут существенно снижать качество жизни, приводить к депрессии, тревожности и социальной изоляции.
2. Бесплодие: эндометриоз является одной из ведущих причин женского бесплодия. Он может вызывать воспаление, образование спаек, нарушать функцию яичников (снижать овариальный резерв), а также создавать неблагоприятные условия для имплантации эмбриона.
3. Образование спаек: воспаление, вызванное эндометриоидными имплантатами, часто приводит к образованию спаек – рубцовой ткани, которая может склеивать органы малого таза. Спайки могут вызывать боль, нарушать функцию кишечника и мочевыделительной системы, а также способствовать бесплодию.
4. Эндометриомы яичников: «шоколадные кисты» могут повреждать здоровую ткань яичника, снижая его резерв и фертильность. В редких случаях они могут перерождаться в злокачественные опухоли (эндометриоидная карцинома).
5. Поражение других органов: глубокий инфильтрирующий эндометриоз может приводить к непроходимости кишечника, нарушению функции мочеточников и мочевого пузыря, что требует сложного хирургического лечения.
6. Психологические проблемы: хроническая боль, бесплодие и неопределенность, связанные с эндометриозом, часто приводят к депрессии, тревожности, снижению самооценки и проблемам в личных отношениях.
7. Повышенный риск некоторых онкологических заболеваний: исследования показывают, что у женщин с эндометриозом несколько повышен риск развития рака яичников, а также рака молочной железы и щитовидной железы.

Эндометриоз – это заболевание, требующее комплексного подхода, ранней диагностики и своевременного лечения. Понимание всех аспектов – от причин и симптомов до последствий – позволяет женщинам более эффективно управлять своим здоровьем и улучшать качество жизни. Важно помнить, что каждая женщина с эндометриозом уникальна, и ее лечение должно быть индивидуально подобрано врачом-специалистом.

Часто задаваемые вопросы 

1. Какие боли бывают при эндометриозе?

Боль при эндометриозе, как правило, хроническая и циклическая, но может быть и постоянной. Чаще всего она описывается как острая, колющая, ноющая или тянущая внизу живота и в области таза. Боли могут усиливаться перед менструацией, во время нее, а также при половом акте, мочеиспускании или дефекации, если эндометриоз затрагивает соответствующие органы. Интенсивность боли может варьироваться от легкого дискомфорта до изнуряющей.

2. Бывают ли выделения при эндометриозе?

Специфические выделения, напрямую связанные с заболеванием, как правило, отсутствуют. Однако, женщины могут испытывать межменструальные кровотечения или мажущие выделения коричневого цвета. Это связано с гормональными нарушениями, которые могут сопровождать эндометриоз, или с наличием эндометриоидных имплантатов, кровоточащих вне менструации. Также, в зависимости от локализации эндометриоза, могут быть изменения в характере выделений, связанных с кишечником или мочевыделительной системой, особенно во время менструации.

3. Можно ли вылечить эндометриоз?

Полностью «вылечить» эндометриоз в смысле полного избавления от него навсегда, на данный момент невозможно. Это хроническое заболевание, которое может прогрессировать и возвращаться. Однако, можно эффективно управлять симптомами и достигать длительной ремиссии. Лечение направлено на замедление прогрессирования заболевания, облегчение болевого синдрома, сохранение репродуктивной функции и улучшение качества жизни.

4. Влияет ли эндометриоз на сексуальную жизнь?

Да, эндометриоз может оказывать значительное негативное влияние на сексуальную жизнь. Наиболее часто встречающийся симптом – боль во время или после полового акта (диспареуния). Эта боль может быть вызвана эндометриоидными имплантатами в области влагалища, шейки матки, крестцово-маточных связок или при наличии спаек. Хроническая боль и дискомфорт могут привести к снижению либидо, страху перед сексом и, как следствие, к проблемам в отношениях.

5. Может ли эндометриоз развиться у девочек-подростков?

Да, заболевание может развиваться и у девочек в подростковом возрасте. Хотя диагностика в этом возрасте может быть затруднена, сильные и изнуряющие менструальные боли, которые не купируются обычными анальгетиками и не связаны с другими причинами, должны насторожить. Наличие подобных симптомов у подростка требует консультации гинеколога.