Боклина Ярослава Владимировна, Москва: Оториноларинголог

Про вит( предгормон)D буду писать коротко, с точки зрения ЛОР- врача.
По данным метаанализов РКИ российских и зарубежных авторов за 2000-2019гг.Связь уровня D и течения ряда ЛОР-патологий.

🚩ОРВИ:добавление в рацион D, снижало риск ОРВИ у всех участников исследований( р<0,001). Снижало длительность ОРВИ у детей❗️Протективный эффект наблюдался у лиц, получавших D ежедневно, или еженедельно, в отличии от пациентов, получавших болюсные( однократные необходимые) дозы D. Эффект был наиболее выражен у пациентов, с исходно низким уровнемD( <25нмоль/л), чем у лиц, с исходным уровнем >=25 нмоль/л. Снижение уровня D ведёт к снижению выработки Ig A слизистыми оболочками👉снижение местного иммунитета.
Снижение D доказано ведёт к обострениям вирус-ассоциированной БА у детей ❗️Повышению частоты бактериальных отитов у детей. .
🚩аллергический ринит: D обладает иммуномодулирующий эффектом👉снижение уровня играет большую роль в развитии аллергических и аутоиммунных заболеваний. В исследованиях отмечен более низкий % возникновения АР у лиц, с младенчества употреблявших D,( p<0,001).

🚩Хр. полипозный риносинусит, грибковый аллергический риносинусит : 1).метаболит D(1,25VD3)является мощным индуктором кателицидина, белка, играющего ключевую роль во врожденном иммунном ответе.2). У лиц с ХПР и ГАР отмечается нарушение содержания альфа-1-гидроксидазы в эпителии полости носа и пазух👉нарушение метаболизма D. 3).D способствует продукции фибробластами TGF-b, который контролирует пролиферацию,дифференцировку и др функции в большинстве клеток.

🚩Отосклероз: Выявлена корреляция между повышением уровнем тугоухости у пациентов в исследовании, и понижением уровня 25(OH)D3. Хотя разница была статистически недостоверна.

Одним D не излечить всех заболеваний Но❗️рецепторы к D есть во всех тканях и органах👉участвует во всех процессах👉необходимо поддерживать D на оптимальном уровне❗️

🚩Как определить уровень Витамина D сдаётся анализ крови на 25(OH)D или total D
✔️концентрация <20нг/мл(50нмоль/ л)-дефицит
✔️20-30 нг/мл(40-75 нмоль/л)- недостаточность витD
✔️30(40)-60(80) нг/мл (75-150 нмоль/л)- целевые значения витD.
✔️>150 нмоль/л- потенциально токсичное значение.
❗️обращайте внимание на единицы измерения.
🚩Анализ мочи по Сулковичу неинформативен.
🚩1,25(OH)2D для определения уровня НЕ подходит!

🚩Как правильно сдать кровь:

✔️на фоне профилактического приема витD кровь можно сдавать не отменяя препарат.
✔️на фоне лечебного прима , сдавать кровь можно не ранее, чем через 3 дня после отмены препарата.
✔️если сдаём анализ несколько раз 👉 в одной и той же лаборатории, одним и тем же методом.

🚩Методы:
- ИФА, ИХЛА, масс-спектрометрия( МС). Рекомендованный метод - МС. Если сдали анализ НЕ этим методом, то полученные значения делить на 2 НЕ нужно | ( это могут рекомендовать).

🚩Почему дефицит вит D :
•Сокращение времени пребывания на воздухе и на солнце
•Повышенное использование солнцезащитных кремов
•Рост населения северных широт
•Рост ожирения

❗️Ребёнок в подростковом возрасте должен ежедневно гулять не менее 3-4 часов.

🚩Группы риска по дефициту витD:
•Лица, приживающие выше 42 географической широты
•Лица с темным оттенком кожи ( меланин затрудняет выработку D)
•Лица старше 60 лет
•Беременные, кормящие
•Заболевания костной системы
•Хронические болезни почек
•Печеночная недостаточность
•Ожирение ( D депонируется в жировой ткани)
•Мальабсорбция ( нарушение всасывания из кишечника)
•Гранулематозные заболевания
•Приём препаратов: системные глюкокортикостероиды , противогрибковые, антиретровируснын, противоэпилептич еские, холестерамин.

Синдром молчащего синуса( СМС)- клиническое состояние, характеризующееся энофтальмом, гипофтальмом,связанными с ателектазом( спадением ) верхнечелюстной пазухи (ВЧП) , повреждением нижней стенки орбиты.
В развитии СМС играет решающую роль состояние таких анатомических структур боковой стенки полости носа, как : крючковидный отросток(КО), решетчатая булла (РВ)- они входят в состав остеомеатального комплекса( ОМК). Это структуры, которые окружают естественное соустье ВЧП и определяют степень ее вентиляции и физиологические функции слизистой оболочки.

❕В основе развития СМС лежит гипо/ гиперплазиях или парадоксальный изгиб КО👉при дыхании на вдохе и выдохе он изменяет своё положение по типу клапана👉постепенное хронические понижение давления в ВЧП👉всасывание слизистой оболочкой имеющихся в полости газов, повышение секреторной активности слизистой оболочки👉пазуха заполняется транссудатом, который постепенно превращается в густой слизистый секрет👉хр воспаление.
Поскольку давление в ВЧП остаётся пониженными 👉стенки ее начинают истончаться и втягиваться в просвет пазухи👉ателектаз( спадение) ВЧП

🚩WanderMeer с соавторами предложил другие варианты блока соустья пазухи , приводящих к спадению: блок за счёт густой слизи, латерализации( смешения кнаружи) РВ или средней носовой раковины,полипов,слизистой оболочки пазухи, клеток Галера,гипоплазии ( недоразвития) ВЧП

🚩Лечение СМС: хирургическое.
- санация ВЧП, создание нормальных условий для вентиляции- используется методика FESS(эндоскопическая функциональная синус хирургия) ( I этап). ⬇️
- реконструкция нижней стенки орбиты при сохранении энофтальма ( II этап).
Как правило, I этапа бывает достаточно.

🚩CMC:
- Первичный: возникает в зрелом возрасте. Симптомы развиваются постепенно ( месяцы, годы)
- Вторичный: причинами являются травмы лица, хронический риносинусит, функциональные эндоскопические интраназальные в вмешательства, декомпрессия орбиты у пациентов с эндокринной офтальмопатией.
Посттравматический СМС возникает гораздо реже, чем спонтанный.

- Чаще поражает правую ВЧП, бывает двусторонним.
- Поражает лиц обоего пола с одинаковой частотой.
- Симптомы:
✔️асимметрия глазных яблок
✔️углубление борозды над в/ веком,
✔️гипофтальм-опущение глаза
✔️энофтальм- более глубокое положение глаза в орбите по сравнению с нормой. Зрительная функция, как правило, не нарушена. Болевой синдром, как правило отсутствует. Но может быть:
✔️диплопия ( двоение в глазах)
✔️болезненность при дотрагивании до области нижнего края орбиты

🚩Критерии диагностики СМС:
- Отсутствие острого / хронического риносинусита в течение 6 мес до появления симптомов со стороны глаз.
- Ремоделирование и депрессия нижней стенки орбиты на КТ в коронарной проекции.
- Отсутствие врожденной мальформации (аномалии развития) полости носа
✔️«Золотой стандарт» в диагностике СМС- КТ пазух носа. Исследование позволяет визуализировать анатомические изменения, провести дифференциальную диагностику.

🚩Типы гиперплазии ВЧП по W. E. Bolger et al.
a). Дренажная функция РФ не нарушена, КОНТУРЫ не изменён, ВЧП не уменьшена в размерах
б). КО гипоплазирован( уменьшен), ВЧП уменьшена в размерах, отмечается ее тотальное затемнение на КТ
в). КО отсутствует, ВЧП представляет собой щелевидное пространство в латеральной( боковой) стенке полости носа.

Рентген-излучение- то самое, ионизирующее излучение, которое повреждает клетки, вызывает мутацию и повышает возможность онкологических заболеваний.

👆Этот пост не для «напугать», а для « обозначить опасности и подложить соломки»

✔️Разовое исследование не приведёт ни к каким серьезным последствиям. Но если рентгенологическая диагностика назначается неоправданно часто, это может быть действительно опасным, поскольку каждая новая доза излучения добавляет мутации клеток к тем, которые уже есть.

👆Чем выше метаболизм, чем активнее деление клеток, тем более они чувствительны к ионизирующему излучению.
✔️дети растут👉метаболизм активный👉дети более чувствительны к излучению, чем взрослые.

❗️ Рентгенологическое исследование у ребёнка должно быть на 100% оправдано, давать информацию, помогающую поставить диагноз и влиять на тактику лечения❗️

КТ даёт ещё большую лучевую нагрузку 👉показания к ней ещё более строгие.

🚩Рентгенологические метолы исследования могут и должны использоваться в диагностике! НО! Их назначение должно быть строго по показаниям❗️ Особенно у детей.

Родителям на помешает вести учёт количеству лучевых исследований, интересоваться у врача возможностями альтернативных методов.

🚩Острый риносинусит- это КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ!

Это значит, что:
✔️Rg, как и КТ при подозрении на ОР не показаны ни взрослым, ни, тем более детям! Диагноз ставится на основании: жалоб, анамнеза, клинической картины. Точка.

🚩При подозрении на Хронический риносинусит показана КТ околоносовых пазух. Не рентген |

🚩При любом остром воспалении ВДП, даже при банальном ОРВИ

рентгенологически будет картина отёка слизистой оболочки, завуалированности/ затемнения околоносовых пазух=картина риносинусита.

❗️Это НЕ даёт представления о вирусном/ бактериальном характере воспаления.

❗️НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ПОКАЗАНИЕМ для назначения системных а/б

🚩При подозрении на пневмонию

Рентген необходим для постановки диагноза. От этого зависит тактика лечения, длительность а/б терапии, прогноз заболевания.

👆Если на фоне лечения мы получаем положительную динамику, КЛИНИЧЕСКИ ребёнок выздоровел, то повторное рентгенологическое исследование HE НУЖНО!
Это касается заболеваний и верхних, и нижних дыхательных путей.

🚩заключение врача- рентгенолога ( вне зависимости, какой метод используется: Rg, KT или MRT)

НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ДИАГНОЗОМ!

✔️Утолишь вспомогательные методы. Очень нужные, но вспомогательные
✔️Они должны назначаться только по показаниям!
✔️Они должны назначаться только врачом - клиницистом!
✔️Оценка и постановка диагноза должна проводиться ТОЛЬКО ВРАЧОМ- КЛИНИЦИСТОМ ( терапевт, педиатр, ЛОР и т. д)

🚩Рентген- признаки патологии пазух носа уходят медленно 👉 контрольный снимок( если он нужен), оправдан не менее, чем через через 1-2 месяца ( иногда- больше) после после стихания острого процесса. После хирургического вмешательства- не ранее, чем через 6 месяцев.

👆Контрольный снимок через 7-10 дней не даёт никакой информации, и может привести к назначению неоправданного повторного курса а/б терапии❗️

🚩Укусил клещ?! Что делать?!
Почему я, ЛОР- врач пишу об этом, ещё и видео с детьми делаем?!

Потому что в весенне- летний период среди «живых инородных тел» наружного слухового прохода встречаются и они...

👆Итак. Пост- чтобы Вы не пугались, и знали, что делать самостоятельно.

✔️Клеща удаляем. Вместе с брюшком. Об этом мы сняли видео👉IGTV «Внимание! Клещ»
✔️Отвозим клеща в лабораторию (см IGTV), где его исследуют на наличие вируса клещевого энцефалита (КЭ) и на боррелиоз(Б). Б- бактериальная инфекция.
✔️Информация об эндемичности Вашего региона по КЭ👉на сайте Роспотребнадзора. Информация о том, какие лаборатории в Вашем регионе проводят исслелования👉на РЕГИОНАЛЬНОМ сайте Роспотреб.

✔️Б в той или иной степени встречается повсеместно.

✔️Ответ по КЭ Вы получите в течение 24 часов; по Б-трех дней.

✔️❗️Если вирус КЭ обнаружен, и человек не привит от КЭ👉вводится противоклещевой человеческий Ig. 👆По данным зарубежных и ряда наших исследований, его эффективность под❓❓Но существуют протоколы, 👉вводим( но Вы имеете право отказаться). Если обнаружен Б, то совсем не значит , что Вы заболеете, т.к нужны опред. условия для передачи. Препарат для лечения и профилактики Б на сегодня- Доксициклин. ❗️Он назначается с 8 лет, но в данной ситуации может использоваться у детей до 8 ( офф лейбл).

👆Выводы: если Ig от КЭ малоэффективен, а для профилактики Б есть препарат👉везти ли вообще клеща в лабораторию? Если очень переживаете- ДА. 🚩Или( нет возможности попасть в лабораторию): наблюдаем за собой/ ребёнком и если через 3-30 дней от укуса появится головна боль, подъем Т, мышечная боль👉к врачу( это могут быть признаки КЭ). Если в течение 2 мес.от укуса на коже появятся округлые пятна, ухудшится самочувствие👉к врачу (признаки Б)

❗️Оптимально:

ЗАРАНЕЕ привиться от КЭ, если едете/находитесь в эндемичном районе,запастись Доксициклином. ДОЗУ ОПРЕДЕЛИТЬ ЗАРАНЕЕ С ВРАЧОМ! При укусе- для профилактики принимаем.

Соблюдать меры профилактики: ❗️Правильная одежда, репеленты ( наносить НА ОДЕЖДУ! НЕ на кожу), знать, как удалять клеща.

🚩Частный случай синусита ( риносинусита).

Сфеноидит(С)- воспаление клиновидной (К) /основной/ сфеноидальной( по - разному можно называть) пазухи.

🚩Подчиняется всем законам риносинуситов, но имеет определенные особенности течения, обусловленные расположением пазухи.

👆Итак, КП расположена в теле клиновидной кости и образована, как правило двумя полостями, разделёнными костной перегородкой. Но может быть и однополостной. .

КП относится к задней группе пазух, наряду с задними клетками решетчатого лабиринта и является самой труднобоступной из всех пазух.

🚩Особенности расположения КП заключается в ее соседстве с такими структурами, как: вещество головного мозга, гипофиз, внутренняя сонная артерия, перекрёст зрительных нервов, глазодвигательные нервы, пещеристый синус и др.

👆Именно это и обуславливает преобладание неврологической, офтальмологической, иногда даже эндокринной симптоматики над симптомами со стороны полости носа👉пациенты с хроническим воспалением КП часто обращаются к неврологам, офтальмологам, терапевтам, эндокринологам и врачам др специальностей👉проходят ненужные обследования, получают ненужное лечение👉течение процесса затягивается и ухудшается❗️

✔️Как любой риносинусит, С может быть острым и хроническим.

- Острый С👉как правило вирусный, на фоне ОРВИ (до 10 дней)👉поствирусный ( более 10 дней, иногда с ухудшением состояния после 5 дня заболевания)👉бактериальный- при присоединении бактериальной инфекции(как правило после 14 дня заболевания).

- Хронический, как правило бактериальный.

🚩Сфеноидит:
✔️часто сочетается с патологией других пазух, редко бывает изолированным
✔️из-за особенностей расположения пазухи часто скрывается под масками офтальмологических, неврологических заболеваний.
✔️из- за несвоевременной диагностики, неадекватной терапии, С может осложняться менингитом, энцефалитом, абсцессом мозга, тромбозом сосудов, потерей зрения.

🚩Метод выбора рентгенологической диагностики синуситов ( в т. ч С) в том случае, когда она необходима:
КТ ПАЗУХ НОСА
❗️HE Rg! HE MPT❗️
Заключение врача рентгенолога- ЯВЛЯЕТСЯ ДИАГНОЗОМ!

🚩Острый С:
✔️В 90% случаев носит вирусный характер. Возникает на фоне/после перенесённой ОРВИ.
✔️Не имеет типичных симптомов. Может обращать на себя внимание достаточно выраженная головная боль.
✔️У детей младшего возраста преобладают симптомы интоксикации, затруднения носового дыхания. Периодически- выделения из носа. Кашель.
✔️У детей старшего возраста и взрослых- головная боль, без четкой локализации, ии, усиливается при наклонах головы. Затруднено носового дыхания, выделения из носа, скопление в носоглотке, кашель.

❗️При присоединении бактериальной флоры, выделения из носа и у детей, и у взрослых становятся гнойными.
❗️Повышение Т в диапазоне 37-39C

🚩Хронический С:
Как правило бактериальный. Может быть грибковый, но это отдельная история.
✔️Преобладает неврологическая симптоматика:
- головная боль, часто ночью. Основная локализация- затылок, область лба.
- ощущение «давления», «выдавливания» глаз, двоение, помутнение в глазах, опущение века( птоз)
- головокружение, утомляемость, бессонница.
✔️НОС:
- затруднение носового дыхания ( далеко не всегда)
- скопление отделяемого в носоглотке/ стекание по задней стенке глотки.
- ощущение неприятного запаха
- температура чаще 37-37,5

🚩Диагностика сфеноидита:
- Острый:
✔️ЛОР-осмотр, анамнез.
✔️Эндоскопия полости носа и носоглотки( по необходимости)
✔️ОАК, СОЭ, СРБ.

🚩КТ пазух носа микробиологическое исследование : ТОЛЬКО при затяжном, нетипичном, осложнённом течении❗️

- Хронический:
✔️ЛОР-осмотр, анамнез
✔️Эндоскопия полости носа и носоглотки
✔️КТ пазух носа, микробиологическое исследование.

Консультации специалистов при О и Х процессе по необходимости: офтальмолог, невролог, аллерголог- иммунолог

🚩Лечение острого С:
✔️симптоматическое: ИтГКС ( ❗️ возможны в качестве монотерапии)
✔️Ирригационная терапия
✔️Сосудосуживающие ( по необходимости) не более 5 дней ❗️
✔️Муколитики( по необходимости)
✔️Жаропонижающие ( парацетамол, ибупрофен)- по необходимости

При при ухудшение состояния, присоединении признаков бак. инфекции- ❗️ РЕШЕНИЕ ВОПРОСА СОВМЕСТНО С ВРАЧОМ ❗️ о системной а/б терапии после дообследовании.

🚩В случае атипичного, неподдающегося консервативному лечению, осложнённого течения - ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

🚩Лечение хронического С:
✔️Хирургическое:
- эндоскопическая сфенотомия( при изолированном процессе)
- эндоскопическая полисинусотомия ( при поражении нескольких пазух)
- коррекция анатомических аномалий полости носа, спровоцировавших хронизацию процесса.
✔️Системная а/б терапия
✔️ИтГКС после операции
✔️Ирригационная терапия