Жидкость в полости перикарда: причины, диагностика и лечение

Перикард — это фиброзно-серозная оболочка, окружающая сердце и корни магистральных сосудов. Перикард состоит из двух листков –  наружного фиброзного и внутреннего серозного, который в свою очередь делится ещё на 2 листка – висцеральный и париетальный. Между висцеральным и париетальным листками в норме содержится небольшое количество серозной жидкости, которая выполняет роль смазки, снижая трение между листками при сокращениях сердца. Избыточное накопление жидкости в перикардиальном пространстве — перикардиальный выпот — может быть как случайной эхокардиографической находкой, так и проявлением жизнеугрожающего состояния. По данным Фрамингемской когорты, выпот выявляется у 6,5% взрослых, причём распространённость растёт с возрастом: от менее 1% у лиц 20–30 лет до более 15% у пациентов старше 80 лет.

Норма жидкости в перикарде у детей и взрослых

Физиологический объём перикардиальной жидкости у взрослых составляет до 50 мл. У детей нормальный объём меньше — около 10 мл, что отражает меньшие размеры сердца. Основным методом диагностики является эхокардиография.  Для практической оценки выраженности выпота используется измерение эхонегативного пространства между листками перикарда в диастолу. 

Таблица 1. Степени выпота в полость перикарда у детей и взрослых по данным эхокардиографии.

Незначительное количество жидкости на УЗИ: что это значит?

Если на эхокардиографии выявлено «незначительное количество жидкости» — это чаще всего систолическое расхождение листков перикарда не более 3 мм, преимущественно по задней стенке левого желудочка, с объёмом менее 10 мл для детей и 50 мл для взрослых. В большинстве случаев такая находка не сопровождается гемодинамическими нарушениями и может быть вариантом нормы, особенно у пациентов без клинических проявлений. Однако незначительный выпот требует динамического наблюдения –  проведение контрольной эхокардиографии (сроки проведения определяет лечащий врач в зависимости от клинической ситуации), потому что даже небольшой объём жидкости при быстром накоплении способен повысить внутриперикардиальное давление.

Причины перикардиального выпота

Причины  выпота многообразны, в данной ситуации принципиальное значение имеет разделение на экссудат (воспалительный процесс) и транссудат (нарушения гидростатического или коллоидно-осмотического давления).

Таблица 2. Причины перикардиального выпота у взрослых.

У детей наиболее частая причина выпота — перикардит, который может быть вирусным, бактериальным, аутоиммунным или идиопатическим (т.е причина не ясна). достаточно большую долю именно в детском возрасте составляют перикардиты на фоне течения туберкулеза различной локализации.

Что делать если по данным эхокардиографии выявили перикардиальный выпот.

Первое и самое главное не паниковать, далее вы можете обратиться на прием к кардиологу, если такой возможности нет, первично можно обратиться к терапевту.

На приеме  врач проводит опрос для выявления потенциальной причины, а также осматривает пациента.

Далее для выявления причины выпота и оценить риска тампонады сердца необходимо провести ряд лабораторных и инструментальных методов диагностики. Базовый алгоритм включает:

1. Эхокардиография — основной метод визуализации. Оценивают объём выпота, наличие коллапса камер сердца, дыхательные колебания кровотока через клапаны.

2. ЭКГ — при большом выпоте характерны низкий вольтаж, тахикардия, изменения сегмента ST.

3. Лабораторные исследования: 

• общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и СОЭ;
• биохимический анализ крови: С-реактивный белок креатинин, натрий, калий, глюкоза, общий белок, общий билирубин, мочевая кислота, определение активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы;
• тропонины I, T в крови и уровня МВ-фракции креатинкиназы;
• другие лабораторные исследования проводятся для уточнения предполагаемой этиологии перикардита, например –  внутрикожная проба с туберкулезным аллергеном; микробиологическое исследование крови на стерильность; вирусологические исследования крови методами ПЦР на различные инфекции, определение титра антистрептолизина-O в сыворотке, исследование уровня тиреодных гормонов и т.д.;
• общий анализ мочи.

4. Визуализация второго уровня (если оcтались вопросы после проведения эхокардиографии): компьютерная томография  (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) для оценки толщины перикарда, осумкованных выпотов, опухолевого поражения.

 5. Перикардиоцентез —  это врачебная манипуляции, которая заключается в  прокалывании околосердечной сумки (перикарда) с помощью иглы или катетера, чтобы удалить лишнюю жидкость или кровь. Она может быть выполнена с 2 целями: диагностической и лечебной.

Показаниями к проведению перикардиоцентеза являются:

•  Признаки тампонады сердца.
• Умеренный/выраженный выпот, сопровождающийся клиническими симптомами и не отвечающий на лекарственную терапию.
• При наличии большого перикардиального выпота диагностический перикардиоцентез показан при подозрении на бактериальную или опухолевую природу, когда диагноз может быть установлен только путем идентификации этиологического агента в перикардиальной жидкости.

Когда опасно: признаки тампонады сердца

Тампонада сердца — критическое состояние, при котором накопление жидкости в перикарде нарушает диастолическое наполнение желудочков. Ключевая закономерность: при медленном накоплении перикард может растянуться и вместить до 1–1,5 л без выраженной компрессии сердца и нарушения его работа, а вот при быстром (например, при травматическом повреждении сердца) даже 150 мл жидкости могут вызывают тампонаду сердца.

Эхокардиографические признаки тампонады:

• диастолический коллапс передней стенки правого желудочка;
• коллапс правого предсердия;
• дилатация нижней полой вены без спадения на вдохе;
• симптом «плавающего» сердца;
• респираторные колебания трансклапанных потоков.

Лечение

Тактика лечения зависит от гемодинамической стабильности. При тампонаде показан экстренный перикардиоцентез. При гнойном перикардите, свёрнувшемся гемоперикарде или травматическом повреждении предпочтителен хирургический метод лечения – дренирование полости перикарда.

При стабильной гемодинамике и небольшом выпоте возможно консервативное ведение с лечением основного заболевания.

Заключение

Жидкость в полости перикарда — гетерогенный по этиологии и клинической значимости феномен. Ключ к правильной тактике — стратификация риска: оценка объёма выпота, скорости накопления и признаков компрессии сердца. Незначительный выпот у бессимптомного пациента требует наблюдения; большой или быстро нарастающий выпот с эхокардиографическими признаками тампонады — показание к немедленной эвакуации жидкости.