Волкова Ирина Сергеевна гастроэнтеролог

🟣Лабораторные методики для исключения кишечных инфекций
🔹Посев кала на сальмонеллы, шигеллы, кампилобактер и другие инфекции
🔹Кал на токсины Cl.difficile А и В
🔹Анализ кала на яйца гельминтов и простейших методом PARASEP дважды с интервалом в 7 дней
🔹Анализ крови (РНГА, РПГА) на псевдотуберкулез, иерсиниоз
🔸Фекальный кальпротектин- маркер воспаления кишечника
🔸Анализ кала на скрытую кровь (ColonView или FOB Gold) для диагностики скрытых кровотечений.

🟣Инструментальные методы диагностики
🔸Колоноскопия позволяет рассмотреть весь толстый кишечник и терминальный отдел подвздошной кишки (тонкой).
🔸Ректороманоскопия используется для осмотра только прямой кишки и иногда дистального отдела сигмовидной.
🔸Сигмоскопия используется для осмотра и прямой и сигмовидной кишки
🔸Энтероскопия- наиболее информативное обследование для осмотра тонкого кишечника, но технически трудновыполнимое.
🔸ЭГДС используется не только для осмотра пищевода и желудка, но и для оценки двенадцатиперстной (тонкой) кишки.
🔸Ирригоскопия- это рентгенографический метод диагностики, для осмотра толстой кишки используется клизма с барием. Для исследования тонкого кишечника, используют ту же бариевую взвесь, но вводят ее перорально. Это называется пассаж бария.
🔸Капсульная эндоскопия- это исследование, при котором человек проглатывает маленькую капсулу с камерой и она записывает все свое путешествие по ЖКТ. Информативно, модно, молодежно, но стоимость очень уж высока.
🔸Гидро-МРТ или МРТ-энтерография- используется для обследования тонкого кишечника, от обычного МРТ отличается тем, что помимо внутривенного введения контраста, необходимо ещё выпить 1 л раствора.

🟣Дыхательный тесты на синдром избыточного бактериального роста в тонком кишечнике или непереносимость лактозы/ фруктозы

🟣Тесты для диагностики запора. В рутинной практике не используются!
🔹Исследование времени транзита содержимого по толстой кишке методом рентгеноконтрастных маркеров дает информацию о скорости двигательной функции толстой кишки.
🔹Тест изгнания баллона из прямой кишки для оценки координации мышц во время дефекации.
🔹Аноректальная манометрия для измерения давления мышц анальных сфинктеров.
🔹Дефекография- рентгенографическое исследование процесса дефекаци.

Теперь самая важная мысль поста!
Вы не должны назначать себе сами эти разнообразные обследования. У каждого метода есть свои плюсы и минусы. Их нужно взвешивать и принимать решение о целесообразности обследования.

И прежде чем выбрать метод, мы должны знать, что именно мы пытаемся найти.

⠀

Многие из вас знают, что изжога-это самый яркий признак ГЭРБ. И если вы придете с жалобой на изжогу к врачу, скорее всего, вас отправят на ФГДС, дадут рекомендации по коррекции образа жизни и питания. Возможно, назначат курс антисекреторных препаратов.

Вы, как ответственный гражданин, станете скрупулезно придерживаться всех рекомендаций врача. Купите специальную противорефлюксную подушку, перестанете переедать и заваливаться на диванчик после трапезы, бросите есть свою любимую шаферму, потому что она всегда провоцирует изжогу.

Иииии эффекта от этих мероприятий либо не будет совсем, либо они будут незначительны.

Вы расстроитесь. Скажите «доктор, я так стараюсь, но мне все равно не помогает ничего». И доктор меняет препараты, увеличивает дозировку ИПП. Но эффективности не хватает!

☑️И тогда наступает момент, когда самое время направить пациента на суточную рН-имедансометрию пищевода и желудка.

🔹С помощью этого метода диагностики можно понять есть ли реальная связь изжоги или других симптомов ГЭРБ с регистрируемым забросом содержимого желудка в пищевод. Можно увидеть количество рефлюксов, их длительность и их состав.

🔹Важно так же уточнить, что некоторое количество рефлюксов может регистрироваться в течение дня в норме. Это физиологичные рефлюксы, которые себя никак не проявляют.

Если рефлюксов много, они длительные и агрессивные по составу, то они считаются патологическими и являются критерием диагноза ГЭРБ.

⛔️Почему лечение не помогает и симптомы не уходят? Возможные причины:
🔸Рефлюксы имеют в составе примесь желчи и газа, поэтому терапия, направленная только на подавление кислоты, не помогает
🔸Гиперсенситивный пищевод (гиперчувствительный)-это расстройство, при котором наблюдается связь (на рН-метрии) симптомов с ФИЗИОЛОГИЧНЫМ рефлюксом. То есть в норме пищевод не должен реагировать на них, но это происходит, потому что он ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНЫЙ.
🔸Функциональная изжога- это расстройство, при котором вообще НЕТ СВЯЗИ даже с физиологичным рефлюксом.

НЕ НУЖНА
На этом можно было бы закончить пост😂Но боюсь, что количество вопросов от этого не уменьшится.

ECCO (Европейская ассоциация по изучению ВЗК), IOIBD (Международная организация по изучению воспалительных заболеваний кишечника), ESPEN (Европейская ассоциация клинического питания) не рекомендуют придерживаться какой-либо специальной диеты при ВЗК из-за отсутствия убедительных доказательств о том, что это хоть как-то влияет на течение заболевания.

Так как рекомендаций по диете попросту нет, некоторые специалисты обходят этот вопрос стороной, а пациенты идут за помощью в интернет, где узнают много ложной информации и самостоятельно экспериментируют с питанием. Либо пациенту предлагается листочек с диетой номер 4, которая безнадёжно устарела и совершенно бесполезна в лечении ВЗК.

🧐Что же получается, что питание вообще не играет никакого значения, и на этот пункт можно закрыть глаза?
Конечно, нет. Человек, болеющий ВЗК, должен знать некоторые важные моменты о питании, связанные с особенностями его заболевания. О них и поговорим.
🟥Рекомендации ESPEN 2020
🔷Пациенты с ВЗК в группе риска по дефициту питания. Поэтому оно (питание) должно быть полноценным и разнообразным! Более того, в некоторых случаях, может потребоваться добавление специализированного энтерального питания и пищевых добавок(только по назначению лечащего врача).
🔷В стадию активного заболевания требуется повышенное количество белка 1.2-1.5 г/кг в день. В период ремиссии 1 г/кг в день.
🔷Суточная Калорийность пациентов с ВЗК должна быть такой же, как у здоровых людей.
🔷При активном течении ВЗК, особенно при приёме ГКС, необходимо контролировать уровень кальция и витамина D.
🔷У лиц с ожирением снижение массы тела должно происходить только в фазу ремиссии.
🟥Рекомендации IOIBD 2020
🟦Овощи и фрукты.

▪️При БК рекомендовано увеличить употребление овощей и фруктов. Есть данные, что это помогает поддерживать ремиссиию.

▪️При наличии стриктур кишечника и симптомов кишечной непроходимости пищевые волокна (клетчатку) целесообразно ограничить.

▪️При ЯК не получили убедительных данных о влиянии большого количества фруктов и овощей на течение заболевания.

⠀ 🟦Углеводы

▪️Нет доказательств о необходимости ограничения или увеличения в рационе углеводов при ВЗК.
▪️Целесообразно рекомендовать соблюдение low FODMAP диеты пациентам, которые находятся в ремиссии и имеют симптомы СРК.
▪️Нет доказательств о необходимости ограничения пшеницы и глютена при ВЗК.

🟦Мясо, птица, яйца, переработанное мясо (колбасы, сосиски и т.п.)
▪️При БК нет убедительных данных о необходимости ограничения потребления этих продуктов в умеренных количествах.
▪️При ЯК целесообразно сократить потребление красного и переработанного мяса, так как это увеличивает риск обострения.

🟦Молочные продукты.
▪️При БК и ЯК не следует употреблять непастеризованные молочные продукты.

🟦Жиры
▪️При БК целесообразно уменьшить употребление насыщенных (животных жиров) и минимизировать употребление транс-жиров
▪️При ЯК целесообразно уменьшить употребление насыщенной миристиновой кислоты, которая содержится в пальмовом и кокосовом масле, молочных продуктах, так как она увеличивает риск рецидива.
▪️Рекомендовано увеличить потребление омега-3 жирных кислот с пищей, но не из добавок.

🟦Алкоголь
При БК и ЯК нет убедительных данных о влиянии алкоголя на течение заболевания. Однако в интернет опросе с участием 2329 пациентов с ВЗК, 75% указали, что алкоголь провоцирует возникновение симптомов со стороны ЖКТ. И не было никакой связи с определённым видом напитка.

🟦Пищевые добавки
При ЯК и БК целесообразно ограничить употребление

эмульгаторов и загустителей, таких как полисорбат-80, каррагинан, карбоксиметилцеллюлоза.

Промышленных пищевых продуктов, содержащих диоксид титана и сульфиты, мальтодекстрин и искусственные подсластители.
⠀Стоит отметить, что исследования по этим добавкам выполнялись на лабораторных животных, поэтому не имеют высокого уровня доказательности.

Ком в горле- это ощущение объемного инородного тела в горле, будто бы «что-то мешает, щекочет».
У этой маленькой жалобы есть множество возможных возможных причин, редких и не очень.

⛔️Не все причины, которые перечислены ниже, имеют убедительные доказательства о связи с комом в горле.
❗️Кроме того, важно понимать, что многие из этих причин имеют дополнительные симптомы и вряд ли будут проявляться одним лишь комом в горле.
Это значит, что подозревать все и сразу не нужно. Это может привести к гипердиагностике.
💁🏼♀️Если вы столкнулись с данной проблемой впервые, обратитесь к врачу-терапевту, который сможет предположить наиболее вероятные причины и отправить на дообследование и консультации узких специалистов.
🟣Возможные причины:

🔺Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
🔺Гиперчувствительность пищевода
🔺Нарушение функции верхнего пищеводного сфинктера (гипертонус)
🔺Двигательные расстройства пищевода (ахалазия, эзофагоспазм, кардиоспазм)
🔺Эктопия слизистой оболочки желудка в пищевод
🔺Сужение пищевода
🔺Ценкеровский дивертикул
🔺Злокачественные опухоли с локализацией в области головы и шеи
🔺Шейная лимфоаденопатия (увеличение лимфоузлов)
🔺Заболевания ЛОР-органов (фарингит, гиперпластичсекий тонзиллит, постназальный затек)
🔺Гипертрофия основания языка, встречается у пациентов с ГЭРБ
🔺Загиб надгортанника
🔺Заболевания щитовидной железы, сопровождающиеся ее увеличением
🔺Спондилёз и остеофиты шейных позвонков
🔺Психологические, психиатрические расстройства
🔺Стресс

🟣Диагностика:
🔻ЭГДС
🔻Манометрия пищевода
🔻Суточная рН импедансометрия пищевода
🔻Рентгенография пищевода с барием
🔻УЗИ щитовидной железы и мягких тканей шеи
🔻Консультация ЛОР-врача
🔻Консультация психиатра
🔻Консультация невролога

Название составленно из первых букв английских слов: ферментируемые (Fermentable) олигосахариды (Oligosassharides), дисахариды (Disassharides), моносахариды (Monosassharides) и (And) полиолы (Polyols).
Все эти причудливые названия- всего лишь навсего углеводы, о существовании которых, вы точно слышали.
Эти углеводы плохо всасываются в тонкой кишке или не всасываются вовсе и благодаря высокой осмотической активности, притягиваю в кишечник воду. 💦Этот механизм может приводить к развитию диареи.🥴
Далее FODMAP-вещества поступают в толстую кишку, где подвергаются ферментации кишечными бактериями с образованием газов.
А газы, кстати, это абсолютно нормальная история!🌪
Кто после тазика черешни надувался как шарик и боялся улететь в космос? 🍒
Со мной вот бывало 🙋♀️
Кто с осторожностью смотрит на фасоль и горох? 🙋♀️
А сколько людей бегут к белому другу со скоростью света после стаканчика молока? Таких «везунчиков» предостаточно🥛
Уверена, что каждый из нас хоть раз сталкивался с диареей, вздутием и даже болью в животе на фоне избыточного скопления газов в кишке, а кто-то так страдает чуть ли не каждый день. 😱
Эти симптомы могут быть связаны с избыточным употреблением углеводов. Тех самых, о которых шла речь выше.⬆️
Давайте уже наконец-то назовем их по именам! 💁🏼♀️
К FODMAP-веществам относятся:
▪️Лактоза
▪️Фруктоза
▪️Галактаны
▪️Фруктаны
▪️Полиолы или сахарные спирты
При избыточном употреблении этих углеводов, даже совершенно здоровый человек может столкнуться со вздутием, болью в животе и диареей.
А при некоторых заболеваниях желудочно-кишечного тракта, симптомы могут возникать даже при небольшом поступлении FODMAP-веществ в организм.
FODMAP-диета была придумана исследователями австралийского университета Монаш в городе Мельбурн для того, чтобы помочь таким людям в уменьшении возникновения неприятных симптомов.
🔴Кому может быть полезна FODMAP-диета?
🔺В первую очередь, эта диета может быть рекомендована людям с синдромом раздраженного кишечника (СРК), так как они имеют повышенную чувствительность нервных окончаний в кишечнике, и поэтому даже небольшое его растяжение в результате процессов газообразования, провоцирует дискомфорт или боль в животе.
🔺Еще диета может быть эффективна при функциональном вздутии живота. Это состояние, при котором человек регулярно испытывает чувство распирания и тяжести в животе из-за скопления кишечных газов, но ни СРК, ни других заболеваний, которые могли бы приводить к этим жалобам, у него нет.
🔺При воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона и язвенный колит) в фазе ремиссии так же может быть полезна диета FODMAP. Когда признаки воспаления купированы, а человека все-равно беспокоят боли в животе, вздутие и нарушения стула (без примесей крови), то мы можем иметь дело с сочетанием ВЗК и СРК.
🔺СРК часто сочетается с функциональной диспепсией (ФД) или другими функциональными расстройствами, поэтому возникли предположения, что FODMAP-диета может быть эффективна и для купирования симптомов ФД, таких как боли в эпигастрии, чувство раннего насыщения и переполнения в желудке. Пока что убедительной доказательной базы на счет ФД и FODMAP-диеты нет, так что будем ждать исследований.