Вакцинация при ревматологической патологии у детей

Вакцинация — важный аспект профилактики инфекционных заболеваний.

В том числе для детей с ревматическими заболеваниями.

Врач-ревматолог Саперова Екатерина Валерьевна подробно расскажет о вакцинации при ревматологической патологии у детей.

Почему подход к вакцинации детей с аутоиммунными заболеваниями отличается от подхода к вакцинации здоровых детей? С одной стороны, при аутоиммунном заболевании уже есть гиперактивация иммунной системы. С другой стороны, на фоне иммуносупрессивной терапии при ревматических заболеваниях наблюдается повышение риска инфекций.

Ранее вакцинация была запрещена у детей с ревматическими заболеваниями. Но, время идет, появляется новая информация. Рассмотрим, какие данные имеются в настоящее время.

Общие принципы вакцинации детей с ревматологической патологией согласно зарубежным рекомендациям:

EULAR/PRES, 2021 https://ard.bmj.com/content/82/1/35

ACR, 2022 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36597813/

• Вакцинацию желательно проводить в период ремиссии основного заболевания (но абсолютных противопоказаний к вакцинации во время обострения заболевания нет).

• По возможности вакцинацию следует проводить за 2–4 недели до начала иммуносупрессии (особенно при терапии ретуксимабом, белимумабом), но необходимое лечение ни в коем случае нельзя откладывать.

• Неживые вакцины можно вводить детям, получающим терапию глюкокортикостероидами или метотрексатом.

Была продемонстрирована высокая эффективность и безопасность вакцинации от вируса папилломы человека, гепатита А и В, менингококковой и пневмококковой инфекции, сезонного гриппа, столбняка и дифтерии.

Проведение вакцинации не приводило к обострению основного заболевания и не вызывало серьезных нежелательных явлений.

• Следует избегать использования живых ослабленных вакцин (БЦЖ, БЦЖ-М) у детей с ревматическими заболеваниями, за исключением вакцинации от кори, краснухи, паротита и ветряной оспы.

В зарубежной литературе на данный момент мало исследований, подтверждающих безопасность вакцинации против полиомиелита живой пероральной вакциной (ОПВ) детей с ревматологической патологией.

• Возможно проведение ревакцинации от кори, краснухи и паротита у пациентов, получающих терапию низкими дозами глюкокортикостероидов, метотрексатом, ингибиторами ФНОа (этанерцепт, адалимумаб), анти-ИЛ-1 (канакинумаб) и анти-ИЛ-6 (тоцилизумаб) препаратами.

• Возможно проведение вакцинации против ветряной оспы пациентам, ранее не вакцинированным и не болевшим, получающим терапию метотрексатом, низкими дозами глюкокортикостероидов, а также ГИБП (ингибиторы ФНОа (этанерцепт, адалимумаб), анти-ИЛ-1 (канакинумаб) и анти-ИЛ-6 (тоцилизумаб)).

Общие принципы вакцинации детей с ревматологической патологией (согласно российским клиническим рекомендациям, 2017-2021):

https://www.pediatr-russia.ru/information/klin-rek/deystvuyushchie-klinicheskie-rekomendatsii/kr_yua.pdf

https://aspirre-russia.ru/upload/medialibrary/ddb/%D0%9A%D0%A0%20%D1%81%D0%AE%D0%98%D0%90_%D0%90%D0%94%D0%A0.pdf

• Рекомендуется индивидуальный подход к вакцинации (вакцинация детей может проводиться только в период полной ремиссии заболевания, при длительном ее сохранении по индивидуальному графику).

• Не рекомендуется проводить введение живых вакцин пациентам, получающим ГИБП и иммунодепрессанты.

• Рекомендуется проводить вакцинацию от пневмококковой инфекции пациентам с системным ювенильным артритом, получающих иммунодепрессанты и/или ГИБП (за исключением ритуксимаба).

Нужно ли отменять основную терапию при проведении вакцинации:

• Метотрексат: возможно не корректировать схему введения метотрексата при проведении вакцинации неживыми вакцинами. Если позволяет активность заболевания, можно воздержаться от введения метотрексата в течение 2 недель после проведения вакцинации для формирования более сильного противоинфекционного ответа.

• Глюкокортикостероиды: терапия не прерывается

– При приеме гормонов в дозе менее 10 мг по преднизолону настоятельно рекомендуется проводить вакцинацию неживыми вакцинами.

– Пациентам, принимающим гормоны в дозе 10-20 мг по преднизолону условно рекомендуется введение любых неживых вакцин.

– Пациентам, принимающим гормоны в дозе более 20 мг по преднизолону условно рекомендуется вакцинация только против гриппа (вакцинация неживыми вакцинами возможна при снижении дозы гормонов менее 10 мг/сутки).

• Другие базисные противоревматические препараты: возможно продолжить прием иммунодепрессантов во время вакцинации неживыми вакцинами.

• Ритуксимаб: возможна отсрочка введения неживых вакцин (кроме вакцины от гриппа) до наступления срока следующего введения ритуксимаба и задержка планового введения ритуксимаба на 2 недели после проведения вакцинации. Вакцинацию от гриппа можно проводить в любое время после введения ритуксимаба.

Все ли препараты, используемые в детской ревматологии являются иммунодепрессантами?

Препараты, относящиеся к иммуносупрессантам:

• Гормоны (Преднизолон, Метипред) – в дозе >20 мг/сут у взрослых (>0,5 мг/кг/сут у детей), курс дольше 14 дней

• Циклоспорин (Сандиммун Неорал) >2,5 мг/кг/сутки

• Азатиоприн в дозе ≥3 мг/кг/сутки

• Циклофосфамид (Циклофосфан) в таблетках >2,0 мг/кг/сутки

• Лефлуномид (Арава) ≥0,5 мг/кг/сутки

• Микофенолата мофетил (Селлсепт, Майсепт) ≥30 мг/кг/сутки или >1000 мг/сутки

• Метотрексат – в дозе ≥15 мг/м2/неделя или ≥25 мг/неделя

• Такролимус >1,5 мг/сутки

• Генно-инженерные биологические препараты (Абатацепт, Адалимумаб, Анакинра, Канакинумаб, Тофацитиниб, Этанерцепт и др.)

Препараты, НЕ относящиеся к иммуносупрессантам:

• Гидроксихлорохин (Плаквенил)

• Сульфасалазин

• Колхицин

Вакцинация пациентов, не получающих иммуносупрессивные дозы препаратов проводится по общим принципам вакцинации здоровых детей.

Подходы к вакцинации детей с ревматологическими заболеваниями сильно изменились за последнее время. Накапливается все больше данных о безопасности и эффективности вакцинации у детей, находящихся на иммуносупрессивной терапии.

В целом, пациентам с ревматологическими заболеваниями рекомендуется проводить вакцинацию с использованием неживых вакцин. Введение живых вакцин пациентам с иммуносупрессией подбирается индивидуально.

Все вопросы вакцинации необходимо обсуждать с лечащим врачом.