Причины гирсутизма: что провоцирует рост волос по мужскому типу у женщин

Каждый человек уникален, и это касается также характера роста волос. Однако для многих женщин появление избыточных, жестких, темных волос в местах, типичных для мужчин (лицо, грудь, спина, живот), становится источником глубокого беспокойства, стеснения и снижения качества жизни. Это состояние называется гирсутизмом. Нередко это сигнал о внутренних изменениях, преимущественно гормонального характера. Понимание причин гирсутизма, доступных методов диагностики и современных подходов к лечению – ключ к тому, чтобы взять ситуацию под контроль и восстановить уверенность в себе. Эта статья призвана объяснить природу гирсутизма с позиций доказательной медицины, опираясь на клинические рекомендации и результаты качественных исследований.

Что такое гирсутизм?

Гирсутизм – это специфический медицинский термин, обозначающий избыточный рост терминальных (жестких, пигментированных) волос у женщин по мужскому типу. Важно различать его с гипертрихозом. Гипертрихоз – это общее увеличение количества пушковых (мягких, светлых, непигментированных) волос на любых участках тела, не связанное с андрогенами (мужскими половыми гормонами) и часто обусловленное генетическими факторами, приемом некоторых лекарств или другими системными заболеваниями. Гирсутизм же напрямую связан с действием андрогенов на волосяные фолликулы в так называемых андроген-зависимых зонах.

Андроген-зависимые зоны – это области тела, где рост волос чувствителен к уровню мужских гормонов. К ним относятся верхняя губа, подбородок и щеки (усы и борода), грудина, ареолы сосков, верхняя часть спины, поясница, живот (особенно по белой линии ниже пупка) и внутренняя поверхность бедер. В норме у женщин в этих зонах растут тонкие, светлые пушковые волосы. Под влиянием повышенной активности андрогенов или повышенной чувствительности к ним волосяных фолликулов, пушковые волосы могут трансформироваться в терминальные – более длинные, грубые и темные.

Почему возникает избыточный рост волос?

Ключевым фактором развития гирсутизма является относительный или абсолютный избыток андрогенов или повышенная чувствительность волосяных фолликулов к их действию. Давайте разберемся в этом процессе подробнее.

1. Источники андрогенов у женщин. Основные «мужские» половые гормоны – тестостерон и его более активный метаболит дигидротестостерон (ДГТ). У женщин они производятся в основном:

• специальными клетками (тека-клетками) в фолликулах яичников;
• корой надпочечников, которые синтезируют предшественники андрогенов, такие как дегидроэпиандростерон-сульфат (ДГЭА-С) и андростендион;
• жировая ткань обладает способностью преобразовывать предшественники в активные андрогены.

2. Действие андрогенов на волосяной фолликул. Андрогены (особенно ДГТ) связываются со специфическими рецепторами в клетках волосяных фолликулов в андроген-зависимых зонах. Это связывание запускает каскад реакций, которые:

• превращают мелкие, светлые, невидимые пушковые волосы в крупные, пигментированные, жесткие терминальные волосы;
• увеличивают продолжительность фазы активного роста (анагена) волоса в этих зонах, что делает волосы длиннее;
• увеличивают размер самого волосяного фолликула и сальной железы, что может также способствовать развитию акне.

Гормональные причины гирсутизма

Большинство случаев гирсутизма связаны с нарушениями гормонального баланса – а именно гиперандрогенией (избыточным количеством мужских половых гормонов). Гиперандрогения сопровождает следующие эндокринные патологии:

1. Синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Это самая частая причина гирсутизма, встречающаяся примерно у 70-80% женщин с этим симптомом. При СПКЯ наблюдается комплекс нарушений: гиперандрогения (яичники продуцируют избыточное количество андрогенов), хроническая ановуляциия, изменение морфологии яичников, дисбалан гонадотропинов — чаще всего повышенное соотношение ЛГ/ФСГ.
2. Гирсутизм при СПКЯ обычно развивается постепенно, начинаясь в подростковом возрасте или вскоре после него, и часто сопровождается акне, себореей, андрогенной алопецией (поредением волос на голове по мужскому типу), ожирением (не всегда) и нарушениями фертильности.
3. Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН). Это группа наследственных заболеваний, вызванных дефектами ферментов, участвующих в производстве гормонов коры надпочечников (кортизола, альдостерона). Наиболее частая форма, связанная с гирсутизмом у взрослых женщин – неклассическая (поздняя, постпубертатная) форма дефицита фермента 21-гидроксилазы. Из-за дефекта фермента нарушается синтез кортизола. Организм пытается компенсировать это, стимулируя надпочечники с помощью адренокортикотропного гормона (АКТГ). В результате надпочечники увеличиваются (гиперплазия) и начинают в избытке производить предшественники андрогенов (особенно 17-гидроксипрогестерон (17ОН-прогестерон) и андростендион), которые затем превращаются в тестостерон.
4. Андроген-продуцирующие опухоли. Опухоли яичников (адренобластома, опухоли клеток Сертоли-Лейдига и др.) или надпочечников (андростерома, кортикоандростерома) могут секретировать большое количество андрогенов. Такие ситуации требуют немедленного углубленного обследования и лечения.
5. Другие эндокринные заболевания, при которых гирсутизм не является ведущим симптомом: эндогенный гиперкортицизм, акромегалия, гиперпролактинемия, нарушения функции щитовидной железы.
6. Идиопатический гирсутизм. Это диагноз исключения, который ставится, когда у женщины есть гирсутизм, но уровень андрогенов в крови находится в пределах нормы, менструальный цикл регулярный, овуляция происходит, и нет признаков других заболеваний (вроде СПКЯ или опухолей). Предполагается, что в основе лежит повышенная чувствительность волосяных фолликулов в коже к нормальному уровню андрогенов. Это может быть обусловлено генетически детерминированным увеличением активности фермента 5-альфа-редуктазы в коже, который превращает тестостерон в гораздо более активный ДГТ.

Генетическая предрасположенность

Генетика играет существенную роль в развитии гирсутизма, даже при отсутствии явных эндокринных заболеваний.

1. Этнические и семейные особенности. Женщины средиземноморского, ближневосточного и южноазиатского происхождения часто имеют генетически более выраженный рост волос по сравнению с женщинами североевропейского или дальневосточного происхождения. Это касается как нормы, так и склонности к развитию идиопатического гирсутизма.
2. Чувствительность волосяных фолликулов. Ключевым фактором также является генетически запрограммированная активность фермента 5-альфа-редуктазы в коже и плотность андрогеновых рецепторов в волосяных фолликулах. У женщин с одинаковым уровнем андрогенов в крови выраженность гирсутизма может кардинально отличаться именно из-за разной чувствительности рецепторов.
3. Предрасположенность к СПКЯ. СПКЯ имеет сильный наследственный компонент. Часто прослеживается семейный анамнез по гирсутизму, СПКЯ, нарушениям менструального цикла, сахарному диабету 2 типа у родственниц по женской линии.
4. Наследование ВДКН. Неклассическая форма дефицита 21-гидроксилазы является аутосомно-рецессивным наследственным заболеванием. Наличие мутаций в гене CYP21A2 у обоих родителей предрасполагает к рождению ребенка с этим заболеванием.

Таким образом, если у матери, сестер или других близких родственниц был выражен гирсутизм, СПКЯ или другие эндокринные нарушения, это повышает вероятность развития подобных состояний.

Заболевания, связанные с гирсутизмом

Как уже стало ясно из предыдущих разделов, гирсутизм редко бывает изолированным симптомом. Он часто является «верхушкой айсберга», указывая на наличие других, иногда серьезных, заболеваний, которые были перечислены в разделе о гормональных причинах (СПКЯ, ВДКН, опухоли, продуцирующие андрогены, и др.).

Кроме того, гирсутизм может быть ассоциирован с другими состояниями, часто являющимися следствием общего гормонального дисбаланса:

• акне и себорея;
• андрогенетическая алопеция;
• нарушения менструального цикла и бесплодие;
• метаболический синдром и инсулинорезистентность.

Также гирсутизм способен нарушать психоэмоциональное состояние женщины, вызывая депрессию, тревожность, снижение самооценки, социальную дезадаптацию.

Методы диагностики

Диагностика гирсутизма направлена на выявление его причины и оценку общего состояния здоровья женщины.

Она включает несколько этапов:
1. Тщательный сбор анамнеза. Врач подробно расспросит о:

• возрасте начала роста нежелательных волос (пубертат, позже, внезапно);
• скорости прогрессирования (медленно годами или быстро за месяцы);
• наличии и регулярности менструального цикла, проблемах с зачатием;
• сопутствующих симптомах: акне, выпадении волос на голове, изменении тембра голоса, увеличении мышечной массы, изменении либидо, выделениях из груди;
• приеме любых лекарственных препаратов (включая БАДы и спортивное питание);
• наличии гирсутизма, СПКЯ, диабета, ожирения у родственниц;
• массе тела и динамике ее изменения.

2. Клиническая оценка гирсутизма. Для объективизации степени гирсутизма врачи часто используют шкалу Ферримана-Галлвея. Она оценивает рост терминальных волос по 9 андроген-зависимым зонам (верхняя губа, подбородок, грудь, верхняя и нижняя часть спины, верхняя и нижняя часть живота, плечи и бедра) по шкале от 0 (отсутствие волос) до 4 (выраженный рост). Сумма баллов дает оценку степени гирсутизма. Балл 8 и выше обычно считается диагностически значимым для гирсутизма (8-15 баллов – мягкий гирсутизм, 16-25 – умеренный, 26-36 – тяжелый).

3. Гинекологический осмотр. Позволяет оценить состояние наружных половых органов, выявить признаки вирилизации (увеличение клитора), а также заподозрить объемные образования в области придатков.

4. Гормональное исследование крови (проводится на 3-5 день менструального цикла, если он есть):

• тестостерон общий: основной маркер гиперандрогении;
• тестостерон свободный или индекс свободных андрогенов (ИСА): более точно отражает биологически активную фракцию, особенно если уровень ГСПГ низкий;
• глобулин, связывающий половые гормоны (ГСПГ);
• дегидроэпиандростерон-сульфат (ДГЭА-С): маркер андрогенсинтезирующей функции надпочечников;
• андростендион: может быть повышен при СПКЯ и ВДКН;
• 17-гидроксипрогестерон (17ОН-прогестерон, 17-ОНР) – позволяет заподозрить неклассическую форму ВДКН;
• лютеинизирующий гормон (ЛГ) и фолликулостимулирующий гормон (ФСГ): соотношение ЛГ/ФСГ > 2-2.5 характерно (но не обязательно) для СПКЯ;
• кортизол в слюне или моче (и тесты на синдром Кушинга), тиреотропный гормон (ТТГ), пролактин – данные гормоны сдают в любой день цикла

Также к важным анализам можно отнести глюкозу натощак, гликированный гемоглобин (HbA1c), пероральный глюкозо-толерантный тест (ПГТТ).
5. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза – Позволяет оценить структуру яичников.

6. Дополнительные исследования (при подозрении на специфические причины):

• АКТГ-стимуляционный тест: измеряют уровень 17-ОНР до и после введения синтетического АКТГ. При невозможности теста проводят генетический анализ на наличие мутации в гене CYP21;
• компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) надпочечников;
• МРТ гипофиза: при стойкой и высокой гиперпролактинемии или подозрении на болезнь Кушинга.

Также может быть назначена консультация дерматолога для дифференциальной диагностики с гипертрихозом, оценки состояния кожи и подбора косметических методов удаления волос.

Подходы к лечению

Лечение гирсутизма – комплексное и длительное. Оно преследует две основные цели: устранение (или контроль) основной причины избыточного роста волос и косметическая коррекция уже существующих нежелательных волос.

Выбор тактики зависит от диагноза, выраженности симптомов, репродуктивных планов женщины и ее индивидуальных предпочтений.

1. СПКЯ. При СПКЯ основной фокус делается на коррекции гиперандрогении, восстановлении менструального цикла и овуляции (при необходимости), лечении метаболических нарушений. Для этого используются следующие методы:

• модификация образа жизни;
• назначение комбинированных оральных контрацептив с антиандрогенным эффектом;
• назначение антиандрогенов (в некоторых случаях);
• назначение метформина при нарушениях углеводного обмена;
• коррекция психоэмоциональных нарушений.

1. Илиопатический гирсутизм. Лечение идиопатического гирсутизма направлено на снижение чувствительности волосяных фолликулов к андрогенам и улучшение внешнего вида. Основу терапии составляют комбинированные оральные контрацептивы с антиандрогенным эффектом, при необходимости – отдельное добавление антиандрогенов (например, спиронолактона). Дополнительно применяются лазерная эпиляция, крем с эфлорнитином и другие косметические методы.
2. Неклассическая форма ВДКН (дефицит 21-гидроксилазы). Лечение заключается в назначении КОК с антиандрогенным эффектом или низких доз глюкокортикоидов (чаще всего дексаметазон или преднизолон на ночь) в минимально эффективных дозах. Это подавляет избыточную секрецию АКТГ и, как следствие, продукцию андрогенов надпочечниками. Требует регулярного контроля уровня 17-ОНР, андростендиона и кортизола.
3. Андроген-продуцирующие опухоли. Требуется хирургическое удаление опухоли (овариоэктомия или адреналэктомия). После операции проявления гирсутизма и вирилизации обычно регрессируют.
4. Лекарственно-индуцированный гирсутизм. По возможности, отмена или замена препарата, вызывающего побочный эффект.
5. Синдром Кушинга. Лечение зависит от причины и включает хирургическое удаление опухоли (гипофиза или надпочечника), лучевую терапию или медикаментозную терапию для подавления синтеза кортизола.
6. Гиперпролактинемия. Лечение направлено на нормализацию уровня пролактина. Препараты выбора – агонисты дофаминовых рецепторов (каберголин, бромокриптин). Они уменьшают размер пролактиномы и нормализуют уровень пролактина.
7. Гипотиреоз. Адекватная заместительная терапия левотироксином нормализует функцию щитовидной железы и может способствовать уменьшению сопутствующего гирсутизма.

Важные принципы лечения

1. Реалистичные ожидания. Медикаментозная терапия не удаляет существующие волосы, а замедляет рост новых и предотвращает превращение пушковых в терминальные.
2. Комбинированный подход. Наиболее эффективно сочетание медикаментозной терапии (для воздействия на причину) и косметических методов (для удаления волос).
3. Индивидуальный подбор. Выбор метода лечения зависит от диагноза, выраженности гирсутизма, возраста, репродуктивных планов, сопутствующих заболеваний, финансовых возможностей и предпочтений пациентки.
4. Терпение и последовательность. Лечение гирсутизма – это марафон, а не спринт. Регулярный прием препаратов, последовательное проведение косметических процедур и тесное взаимодействие с врачом – залог успеха.

Заключение

Гирсутизм – это не просто эстетическая проблема, а нередко проявление внутреннего гормонального дисбаланса, наиболее частой причиной которого является синдром поликистозных яичников. Реже гирсутизм является идиопатическим, еще реже – связан с другими эндокринными нарушениями или приемом лекарств. Внезапное и быстрое появление гирсутизма требует особенно внимательного обследования для исключения серьезных причин, таких как опухоли.

Диагностика гирсутизма включает тщательную оценку истории заболевания, клиническое обследование (включая шкалу Ферримана-Галлвея), гинекологический осмотр, анализы крови на ключевые гормоны (общий тестостерон, ГСПГ, расчет ИСА, ДГЭА-С, 17-ОНР, ФСГ, ЛГ, пролактин, ТТГ, кортизол по показаниям, оценка метаболизма глюкозы) и инструментальные исследования (УЗИ органов малого таза, по показаниям – УЗИ/КТ надпочечников, МРТ гипофиза).

Лечение гирсутизма комплексное и длительное. Основу медикаментозной терапии часто составляют комбинированные оральные контрацептивы с антиандрогенным действием. При их недостаточной эффективности или противопоказаниях могут использоваться антиандрогены под строгим контролем врача и с обязательной контрацепцией. И всегда спасают косметические методы удаления волос.

Понимание причин этого состояния, реалистичные ожидания от лечения (эффект развивается медленно, за 6-12 месяцев) и активное сотрудничество с врачом (эндокринологом, гинекологом-эндокринологом) помогут женщине с гирсутизмом успешно контролировать это состояние, улучшить качество жизни и обрести уверенность в себе.