Шило Полина Сергеевна

Рандомизация (от слова random) – это случайное распределение пациентов в группы вмешательства либо в контрольную группу. Это основа золотого стандарта проведения клинических исследований в медицине.
⠀
Зачем она нужна и как выглядит общий план подобного исследования❓
⠀
1️⃣ Пациентов случайным образом делят на две группы — одна получает новый препарат, а другая стандартное лечение или плацебо.
⠀
🔴 Важный момент:
Плацебо применяется только тогда, когда это этично, т.е. отсутствие лечения не принесет испытуемому вреда. Если от болезни уже существует лечение, то плацебо не дают, а дают стандартное лечение.
⠀
2️⃣ Дальше пациентов отслеживают в течение длительного времени и сравнивают эффекты лечения в группе экспериментальной и группе контрольной. Только так можно понять, что новое лечение работает, и работает лучше, чем стандартное.
⠀
А теперь предположим, что исследование планируется без рандомизации и без заслепления.
⠀
Врачи на местах очень верят в новый чудодейственный препарат и хотят для пациентов «как лучше», и поэтому в условиях ограниченных ресурсов назначают новый препарат тем, кто «помоложе».
⠀
Что мы получим в итоге❓
⠀
— Несбалансированные группы: средний возраст экспериментальной группы = 50 лет, контрольной = 70 лет.
⠀
А теперь мы в этих группах начинаем что-то сравнивать – к примеру, общую выживаемость и уровень токсичности.
⠀
Как думаете, в какой группе выживаемость окажется больше – у 70-летних или 50-летних? А связано ли это с препаратом? А как думаете, в какой группе токсичность окажется более выраженной?
⠀
Очевидно.
⠀
Любая несбалансированность групп приводит к тому, что мы не можем оценить эффект того, что нас интересует. Сбалансированности групп можно достичь с помощью рандомизации и стратификации (о ней в следующих постах), и чем больше выборка, тем больше вероятность того, что группы действительно будут сопоставимыми (чисто статистически).
⠀
В сухом итоге – рандомизация нам нужна для того, чтобы группы между собой различались ТОЛЬКО воздействием (т.е. назначением нового или старого препарата). Только так мы сможем понять, что работает именно препарат, а не какой-то вмешивающийся фактор.
⠀
Ваши вопросы?

Шило Полина Сергеевна (Врач-онколог, СПб)

Лекарственное взаимодействие
⠀
Информация, полезная для врачей любых специальностей.
⠀
▫️Представьте ситуацию: к вам на прием приходит женщина 70 лет, у которой полный букет болезней: гипертоническая болезнь, мерцательная аритмия, атеросклероз, сахарный диабет II типа, а теперь еще и рак молочной железы. Ежедневно она получает по 5 разных наименований лекарств, предположим: аторвастатин, периндоприл, метформин, верошпирон, ксарелто, и периодически еще заливает бессонницу половиной пузырька корвалола.
⠀
Я - химиотерапевт, и планирую добавить к этому коктейлю еще лекарств от рака молочной железы.
⠀
Считаем: два препарата, входящих в основную схему + два-три - сопроводительная терапия.
⠀
Во что это все превратится в организме человека? Как эти препараты будут взаимодействовать друг с другом❓
⠀
Каждый раз, когда я сталкиваюсь с такой ситуацией, я лезу на чудесный сайт для проверки лекарственных взаимодействий Drugs.com, а конкретно - в drugs interaction checker. Скриншоты - в карусели ➡️
⠀
А пока словами:
⠀
Можно вбить бесконечное количество препаратов и проверить, как они взаимодействуют между собой.
Кстати, вот в вышеперечисленной схеме - в каком препарате основной подвох?
⠀

Шило Полина Сергеевна (Врач-онколог, СПб)

На иммунотерапию сейчас возлагают все большие надежды. И неспроста. Этим методом можно лечить опухоли любых локализаций, будь то рак молочной железы, рак легкого или рак толстой кишки.
⠀
Разберемся подробнее, почему так:
⠀
✅Иммунотерапия – это метод, который который НЕ действует на опухолевые клетки напрямую, как это делает, например, химиотерапия.
⠀
▫️Механизм действия тут более тонкий: она заставляет свой собственный иммунитет уничтожать опухолевые клетки.
⠀
📌Сейчас появились целые классы новых высокоэффективных препаратов, дающие возможность выздоровления, казалось бы, в совсем безнадежных случаях.
⠀
Но не все так радужно, как хотелось бы.
⠀
⌛Спустя некоторое время выяснилось, что для опухолей одной и той же локализации (например, тот же рак легкого) иммунотерапия работает совершенно по-разному. И сначала было не вполне понятно - почему? Сейчас, наконец, ситуация более-менее прояснилась.
⠀
✔️Среди наиболее изученных предикторов ответа опухоли на иммунотерапию можно выделить следующие:
⠀
🔹Микросателлитная нестабильность
⠀
🔹Экспрессия PDL
⠀
🔹Мутационная нагрузка
⠀
⚠️ Все эти понятия крайне обширны. Но что глобально нужно о них знать - что все они характеризуют иммуногенность опухоли, то есть насколько характеристики опухоли вообще предрасполагают к тому, чтобы она вызвала иммунный ответ.
⠀
Если экспрессия PDL отрицательная, микросателлитной нестабильности нет, и мутационная нагрузка низкая, то очень маловероятно, что опухоль ответит на иммунотерапию.
⠀

Шило Полина Сергеевна (Врач-онколог, СПб)

⠀
❓Меня часто спрашивают – кто он, доказательный доктор, и как понять, что перед тобой именно он?
⠀
К сожалению, понять наверняка - не всегда просто. Часто представление о «доказательной медицине» очень сильно упрощается и ограничивается просто не использованием «не доказательных препаратов» в лечении пациентов. Конечно же, проблема гораздо шире.
⠀
⬇️Ниже я перечислила несколько признаков, по которым можно понять, что вы имеете дело с «доктором доказательным»:
⠀
1️⃣ Доктор оперирует четкими понятиями – шансами, рисками, процентами и долями – всем, что можно охарактеризовать конкретными цифрами
⠀
2️⃣ Доктор не использует словосочетания типа: «нормализация женской половой сферы», «очищение от шлаков и токсинов», «это все из-за гормонального сбоя».
⠀
3️⃣ Доктор не назначает препараты из расстрельного списка (если, конечно, вы не приперли его к стенке)
⠀
4️⃣ Доктор не уверен в себе на 100%.«Странно, - скажете вы, - но ведь уверенность врача – это хорошо, она передается пациенту и все счастливы!». Может, и так. Но разумный скепсис (в том числе к себе) никогда не повредит. Абсолютно уверенный в себе и своих знаниях врач не полезет искать дополнительную литературу, и не спросит совета у коллеги.
⠀
Нужна ли вам такая уверенность?
⠀
Какие бы вы назвали признаки? С чем вы сталкивались?

Шило Полина Сергеевна (Врач-онколог, СПб)

⠀
Между этими терминами часто бывает путаница.
⠀
Давайте разберемся.
⠀
📌Скрининг – это выявление заболевания на бессимптомной стадии – то есть тогда, когда человека ничего не беспокоит и признаков заболевания нет.
⠀
📌Раннее выявление – это выявление заболевания уже с наличием симптомов, но на максимально ранней стадии.
⠀
Как видите, между этими терминами есть различия, и это очень важно для понимания.
⠀
❗️Еще раз: если женщина нащупала у себя в молочной железе уплотнение и обратилась к врачу – это не скрининг, это ранняя диагностика.
⠀
Если женщина 50 лет сходила и сделала маммографию, и при этом ее ничего не беспокоило – это скрининг.
⠀
▫️То есть - в случае скрининга мы делаем профилактические обследования группам риска в целях найти бессимптомно протекающее заболевание (скорее всего, на ранней стадии).
При этом, на момент обследования люди условно здоровы, и их ничего не беспокоит.
⠀
▪️Для раннего выявления нужны принципиально другие условия: нужно, чтобы человек не затягивал с походом к врачу и пришел максимально быстро.
⠀
Основной смысл обоих мероприятий – это продление жизни и уменьшение смертности от определенных заболеваний.

Шило Полина Сергеевна (Врач-онколог, СПб)

⠀Если мы откроем клинические рекомендации по лечению рака пищевода II-III стадий, то мы увидим достаточно большое количество опций:
⠀
▪️предоперационная химиотерапия + хирургическое лечение;
▪️предоперационная химиолучевая терапия + хирургическое лечение;
▪️просто хирургическое лечение;
▪️просто химиолучевая терапия.
⠀
50 лет назад все было ощутимо проще: пациента либо просто оперировали, либо просто облучали.
Результаты такого лечения были, мягко скажем, так себе.
⠀
Например, при хирургическом лечении без вспомогательных способов лечения 5 лет переживают лишь около 20 % больных.
⠀
Давайте коротко обсудим результаты двух исследований, которые сильно повлияли на то, как выглядят стандарты лечения сейчас.
⠀
1️⃣ RTOG 85-01.
⠀
Опубликовано оно было страшно давно – в 1999 году.
Сравнивали самостоятельную лучевую терапию с комбинированным подходом: химиолучевой терапией (ХЛТ) с цисплатином и 5-фторурацилом. В исследование были включены пациенты с T1-3 N0-1 M0 плоскоклеточным раком пищевода и аденокарциномой.
⠀
▪️Результаты были драматическими: после наблюдения в течение 5 лет в группе комбинированного лечения были живы 26% пациентов, в то время как в группе просто лучевой терапии…никого.
⠀
❗️Важный момент – мы понимаем, что многие пациенты из группы ХЛТ, пережившие 5-летний рубеж – это полностью излеченные пациенты.
⠀
2️⃣ CROSS trial.
⠀
Опубликовано в 2015 году.
Это исследование, благодаря которому ХЛТ в неоадъювантном режиме стала стандартом лечения рака пищевода.
⠀
В исследование было включено 368 пациентов с местнораспространенным раком пищевода или гастроэзофагеального перехода. Пациенты были рандомизированы в группы самостоятельного хирургического лечения либо ХЛТ (паклитаксел+карбоплатин) + хирургического лечения.
⠀
▪️Результаты: медиана выживаемости в группе комбинированного лечения составила 48.6 месяцев, в группе самостоятельного хирургического лечения – 24 месяца (р=0.003).
⠀
Профит был показан как для плоскоклеточного рака, так и для аденокарцином.
⠀
NB: целью этого поста не был глубокий разбор методологических тонкостей обоих трайлов – боюсь, это невозможно в рамках инстаграма 😊

Шило Полина Сергеевна (Врач-онколог, СПб)