Риски тромбоза: факторы, причины и профилактика образования тромбов

Тромбозы, или образование сгустков крови (тромбов) в кровеносных сосудах – одна из наиболее распространенных и потенциально опасных причин смертности во всем мире. Они могут возникать как в венах (венозный тромбоз), так и в артериях (артериальный тромбоз), приводя к серьезным последствиям, таким как инфаркт миокарда, инсульт, тромбоэмболия легочной артерии, а также к хроническим состояниям, таким как посттромбофлебитический синдром. 

Понимание риска развития тромбозов, его причин, методов оценки и профилактики становится критически важным для сохранения здоровья и продления жизни. В этой статье мы рассмотрим специфику данной проблемы, а также узнаем, как повлиять на  вероятность развития тромбоза. 

Что такое тромбофилия 

Образование тромбов – это естественный и важный  для нашего организма процесс, который жизненно необходим при кровотечениях, когда нарушается целостность сосуда (например, при травмах). Тромб в этом случае выполняет роль “заплатки”, которая не позволяет крови бесконтрольно покидать сосудистое русло при нарушении целостности стенки сосуда. Отсутствие этого механизма могло бы привести к тому, что каждое кровотечение было бы фатальным для организма.  

Однако, когда процесс тромбообразования выходит из-под контроля и тромбы образуются внутри сосудов без видимой причины, или же данный процесс  становится избыточным, это приводит к патологическим состояниям. Тромбофилия, или повышенный риск тромбоза, означает, что в организме существует ряд предрасполагающих факторов, которые увеличивают вероятность развития артериального или венозного тромбоза.

Практически всегда тромбоз – это результат сочетания разных факторов. Эти факторы могут быть врожденными (генетическими) или приобретенными (связанными с образом жизни, заболеваниями, приемом определенных лекарств, травмами, длительной иммобилизацией и др). Высокий риск тромбоза не всегда проявляется симптоматически. Часто он обнаруживается лишь после перенесенного тромботического события – например, тромбоза глубоких вен, инфаркта, ишемического инсульта, тромбоэмболии. Однако, своевременное выявление и коррекция факторов риска позволяют снизить риск развития этих опасных  состояний.

Факторы риска тромбоза

Факторы, способствующие развитию тромбоза, можно разделить на несколько основных групп:

1. Общие факторы риска:

• возраст: с возрастом риск тромбозов увеличивается, что связано с дегенеративными изменениями в сосудистой стенке, снижением эластичности сосудов и замедлением кровотока;
• беременность  —  Риск тромбоза во время беременности примерно в четыре раза выше, чем у небеременных женщин 
• иммобилизация: длительное пребывание в неподвижном состоянии (например, после операции, при перелетах на дальние расстояния, при постельном режиме) замедляет кровоток в венах, особенно в нижних конечностях, что способствует стазу крови и тромбообразованию;
• хирургические вмешательства и травмы: любые операции, особенно обширные, и тяжелые травмы запускают каскад реакций, направленных на свертывание крови, что повышает риски образования тромбов;
• онкологические заболевания: многие злокачественные новообразования ассоциированы с повышенным риском тромбозов. Это связано с выделением опухолевыми клетками веществ, активирующих систему свертывания крови, а также с компрессией сосудов опухолью;
• некоторые гематологические заболевания, например, пароксизмальная ночная гемоглобинурия и другие тромботические микроангиопатии, серповидно-клеточная анемия, антифосфолипидный синдром
• аутоиммунные заболевания и хронические воспалительные процессы (например, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, воспалительные заболевания кишечника)прием некоторых лекарственных препаратов: например, комбинированные эстроген-прогестиновые контрацептивы, терапия глюкокортикостероидами, заместительная гормональная терапия в период менопаузы некоторые препараты для лечения рака могут повышать риск тромбозов;
• носительство центральных венозных катетеров,  искусственных клапанов сердца
• ожирение: избыточный вес является фактором риска для многих сердечно-сосудистых заболеваний, включая тромбозы, за счет негативного влияния на липидный профиль, артериальное давление и систему свертывания крови;
• курение: никотин и другие компоненты табачного дыма повреждают эндотелий сосудов, способствуют агрегации тромбоцитов и сгущению крови.

Генетические факторы риска тромбоза (тромбофилия)

Генетические нарушения, увеличивающие риск развития тромбоза, называются наследственными тромбофилиями. Эти состояния обычно передаются по наследству и могут значительно увеличивать риск тромбообразования, часто в молодом возрасте или при минимальном воздействии других факторов риска. К наиболее распространенным генетическим факторам риска относятся:

• мутация фактора V Лейден (FVL): наиболее частая наследственная причина тромбофилии. Мутация приводит к тому, что активированная форма фактора V (V Leiden) становится резистентной к инактивации протеином C, что ведет к усиленному тромбинообразованию;
• мутация гена протромбина G20210A: эта мутация приводит к повышению уровня протромбина в крови, что увеличивает его доступность для образования тромбина и, как следствие, повышает риск тромбозов;
• дефицит антитромбина III, протеина C и протеина S: эти белки являются естественными антикоагулянтами (препятствуют свертыванию крови). Наследственный недостаток одного или комбинации этих белков приводит к нарушению баланса в системе гемостаза в сторону свертывания;
• гипергомоцистеинемия: существенно повышенный уровень гомоцистеина в крови, часто связанный с мутациями в гене метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), может повреждать эндотелий сосудов и способствовать тромбообразованию.

3. Факторы развития тромбоза, связанные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы:

• атеросклероз: отложение холестериновых бляшек в артериях приводит к их сужению и образованию тромбов, которые могут блокировать кровоток;
• фибрилляция предсердий: это аритмия, при которой предсердия сокращаются нерегулярно. В ушке левого предсердия могут образовываться тромбы, которые при отрыве могут вызывать инсульт;
• сердечная недостаточность: снижение насосной функции сердца ведет к замедлению кровотока и повышенному риску венозных тромбозов;
• анатомические аномалии и патология сосудов – например, варикозное расширение вен, сдавление крупных вен (например, синдром Паджета-Шрётера, синдром Мэй-Турнера), агенезия или гипоплазия нижней полой вены, периферические венозные мальформации (например, синдром Клиппеля-Треноне).Повышение осведомленности о факторах риска тромбоза и важности его профилактики является залогом снижения заболеваемости и смертности от этих опасных состояний.

Оценка риска 

Оценка риска тромбоза является основой для принятия решений о профилактических мерах. Существуют различные шкалы и подходы, которые помогают врачам оценить индивидуальную вероятность развития тромботического события. Эти шкалы учитывают комбинацию модифицируемых и немодифицируемых факторов риска:

1. Шкала CHA2DS2-VASc. Чаще всего используется для оценки риска инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий. Она учитывает такие факторы, как возраст, наличие сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, сахарного диабета, инсульта/транзиторной ишемической атаки в анамнезе, сосудистых заболеваний.
2. Шкала SCORE. Оценивает 10-летний риск фатального сердечно-сосудистого события, включая инфаркт миокарда и инсульт, на основе возраста, пола, уровня холестерина, систолического артериального давления и наличия курения.
3. Шкала HAS-BLED. Применяется для оценки риска кровотечений у пациентов, принимающих антикоагулянты. Хотя она оценивает риск кровотечений, а не тромбозов, она важна в контексте лечения антикоагулянтами, направленного на профилактику тромбозов.
4. Шкалы для оценки венозного тромбоэмболизма (ВТЭ). Для прогнозирования риска ВТЭ (тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии) используются различные шкалы, например, шкала Каприни (Caprini score). Эта шкала риска тромбоза часто применяется у хирургических пациентов и учитывает такие факторы, как наличие ВТЭ в анамнезе, онкологические заболевания, возраст, степень ограничения подвижности, операции, травмы, прием эстрогенов и другие. Для оценки рисков в антенатальный и постнатальный периоды источники предлагают использовать шкалу Королевского колледжа акушеров и гинекологов (RCOG). Wells’ Сriteria (шкала Веллса) диагностическая шкала, которая позволяет оценить клиническую вероятность развития тромбоэмболии легочной артерии у пациента.

У пациентов, перенесших тромбоз, после выявления основных факторов риска тромботических событий врачи классифицируют эпизод тромбоза как спровоцированный, неспровоцированный или рецидивирующий. Для пациентов со спровоцированным тромбозом дополнительно оценивают, является ли провоцирующий фактор риска преходящим (значительным или незначительным) или постоянным. Данная информация может влиять на подход к обследованию пациентов, выбор терапии и ее длительность. 

Важно понимать, что каждая шкала имеет свои ограничения и предназначена для определенной группы пациентов или конкретного типа тромботических событий. Наиболее точную оценку риска может дать только врач. При наличии семейного анамнеза тромбозов или при подозрении на наследственную тромбофилию в некоторых случаях может быть рекомендовано тестирование на тромбофилию. 

Причины возникновения тромбоза 

Возникновение тромбоза – это сложный процесс, обусловленный нарушением тонкого баланса между свертывающей и противосвертывающей системами организма, а также влиянием факторов, способствующих повреждению сосудистой стенки и замедлению кровотока. Это состояние, известное как триада Вирхова, до сих пор остается основополагающим принципом в понимании этиологии тромбозов.

Основные причины образования тромбов:

1. Повреждение эндотелия (внутренней выстилки сосудов). Эндотелий играет ключевую роль в поддержании нормального состояния сосудов. Он выделяет вещества, препятствующие прилипанию тромбоцитов и свертыванию крови. При его повреждении обнажаются субэндотелиальные слои, богатые тромбогенными факторами, что запускает каскад свертывания. Повреждение эндотелия может быть вызвано:

• механическими факторами: травмы, хирургические вмешательства, имплантация катетеров или протезов;
• химическими факторами: токсины (например, при курении), некоторые медикаменты;
• иммунологическими факторами: воспалительные процессы, аутоиммунные заболевания;
• ишемией: недостаточное кровоснабжение тканей;
• атеросклерозом: отложение холестериновых бляшек на стенках артерий, которое приводит к их повреждению и воспалению.

2. Нарушение нормального кровотока. Замедление кровотока, особенно в венах (стаз) – еще одна причина возникновения тромбоза. Оно способствует скоплению тромбоцитов и факторов свертывания в одном месте, увеличивая вероятность формирования тромба. Это может происходить при длительном обездвиживании, сдавлении сосудов (например, беременной маткой или опухолью), сердечной недостаточности, варикозном расширении вен.

3. Повышенная свертываемость крови (гиперкоагуляция). Свертывающая система крови предназначена для остановки кровотечения при повреждении сосудов. Однако ее чрезмерная активность, как приобретенная, так и наследственная, может привести к образованию тромбов при отсутствии видимых повреждений. К гиперкоагуляции могут приводить как приобретенные факторы (например, онкологические заболевания, прием некоторых препаратов, аутоиммунные и воспалительные заболевания, прием препаратов с протромбогенной активностью), так и наследственные состояния (наследственная тромбофилия). Эти состояния связаны с мутациями в генах, ответственных за синтез факторов свертывания или естественных антикоагулянтов. Наиболее распространенные из них: мутация фактора V Лейден, мутация протромбина G20210A (ведет к увеличению уровня протромбина), дефицит естественных антикоагулянтов (недостаток антитромбина III, протеина C или протеина S), значитаельная гипергомоцистеинемия (повышенный уровень гомоцистеина в крови).

Понимание причин тромбоза помогает своевременно предпринять меры по профилактике образования тромбов, что крайне важно в вопросе предотвращения серьезных, угрожающих жизни последствий. 

Профилактика тромбоза

Для понимания того, как снизить риск тромбоза, важно знать о комплексе профилактических мер.  направлен на устранение или минимизацию воздействия факторов риска. Профилактика строится на устранении или минимизации факторов риска. Она может быть первичной (предотвращение первого тромботического события) и вторичной (предотвращение повторных событий у лиц, которые уже перенесли тромбоз).

1. Здоровый образ жизни:

• регулярная физическая активность: помогает поддерживать нормальный кровоток, укрепляет сосуды и сердце, способствует поддержанию здорового веса. Важно включать аэробные нагрузки, упражнения на гибкость и силу;
• здоровое питание: диета, богатая фруктами, овощами, цельнозерновыми продуктами и полезными жирами (например, ненасыщенными жирными кислотами из рыбы, орехов, оливкового масла). Ограничение потребления насыщенных и трансжиров, соли, сахара;
• отказ от курения: никотин и другие токсины табачного дыма оказывают разрушительное воздействие на сосуды. Отказ от курения – один из самых эффективных способов снизить риск тромбоза;
• поддержание здорового веса: избыточный вес увеличивает нагрузку на сердечно-сосудистую систему и повышает риск тромбозов;
• адекватное потребление жидкости: поддержание нормального водного баланса предотвращает сгущение крови.

2. Медицинские меры:

• контроль хронических заболеваний: своевременное лечение и контроль артериальной гипертензии, сахарного диабета, гиперхолестеринемии, сердечной недостаточности, онкологических заболеваний;
• профилактическая медикаментозная терапия: в случаях высокого риска врач может назначить антитромботические препараты для предотвращения образования тромбов. Это особенно актуально для пациентов с фибрилляцией предсердий, после перенесенных инфарктов или инсультов, а также при наличии наследственной тромбофилии;
• профилактика при иммобилизации: при длительных перелетах, после операций или при длительном постельном режиме рекомендуется:

–движение: регулярные упражнения для ног, ходьба, если это возможно;

– компрессионный трикотаж: специальные чулки или бинты, которые улучшают кровоток в венах;

– некоторым группам пациентов врачом может назначаться антикоагулянтная терапия

– Специфические рекомендации:

• для женщин, принимающих гормональные контрацептивы: необходимо обсудить с врачом индивидуальный риск тромбоза, особенно при наличии других факторов риска (курение, избыточный вес, семейный анамнез);
• при выявлении наследственной тромбофилии: важно информировать об этом всех членов семьи и тщательно соблюдать рекомендации врача по профилактике.

Тромбоз – это комплексная проблема, возникающая из-за сложного взаимодействия генетических предрасположенностей и факторов окружающей среды. Осознание причин его возникновения и активные шаги по минимизации модифицируемых рисков, включая здоровый образ жизни и своевременное медицинское наблюдение, являются наиболее эффективными способами профилактики тромбоза. Не игнорируйте сигналы своего организма и при необходимости консультируйтесь со специалистами.

Часто задаваемые вопросы 

1. Влияет ли беременность на риск тромбоза?

Да, во время беременности и в послеродовом периоде риск тромбоза увеличивается из-за гормональных изменений и механического давления на сосуды.

2. Является ли длительный авиаперелет фактором риска тромбоза?

Да, длительная иммобилизация в стесненной позе во время авиаперелета может замедлять кровоток и увеличивать риск венозных тромбозов, особенно у людей с другими факторами риска. Рекомендуются физические упражнения в полете, употребление достаточного количества жидкости и, возможно, компрессионный трикотаж.

3. При каких симптомах следует немедленно обратиться к врачу, подозревая тромбоз?

Острое возникновение боли, отека, покраснения и/или уплотнения в конечности (особенно в голени), внезапная одышка, боль в груди, кашель с кровью, одностороннее поражение глаза, слабость в половине тела, нарушение речи – эти симптомы могут указывать на венозный тромбоз, ТЭЛА, инфаркт или инсульт.

4. Можно ли полностью избавиться от риска тромбоза?

Полностью исключить риск тромбоза, как правило, невозможно, так как это комплексное состояние. Однако, понимание причин и активное применение мер профилактики, особенно при наличии предрасполагающих факторов, позволяет значительно снизить вероятность возникновения тромбозов и их опасных осложнений.

5. Могут ли стресс или переутомление вызывать тромбоз?

Прямой причинно-следственной связи между стрессом и тромбозом не доказано. Однако хронический стресс может приводить к повышению артериального давления, нарушениям сна, неправильному питанию и другим факторам, косвенно увеличивающим риск тромбообразования. Кроме того, в периоды сильного эмоционального стресса организм может вырабатывать гормоны, влияющие на систему гемостаза.