Многоводие при беременности: причины, симптомы и возможные риски

Сегодня поговорим об аномалии количества околоплодных вод во время беременности, а именно о многоводии у беременных (полигидрамнион).

Околоплодные  воды играют определяющую роль в развитии и обеспечении жизнедеятельности плода.

Околоплодные воды (амниотическая жидкость) – это жидкость, которая окружает плод. В начале беременности околоплодные воды являются в значительной степени продуктом материнской сыворотки и напоминают плазму крови, после 8 недель беременности почки плода начинают функционировать и вырабатывать мочу, которая является ключевым компонентом околоплодных вод. Поэтому это не просто “вода” – это уникальная стерильная среда, которая выполняет много важных функций:

• защита малыша от ударов и толчков извне (работает как природный амортизатор).
• поддерживает постоянную комфортную температуру в 37º С независимо от внешних условий.
• позволяет малышу комфортно себя чувствовать в полости матки, свободно двигаться, переворачиваться и тренировать опорно- двигательный аппарат.
• защищает пуповину от сдавливания, не дает петлям пуповины пережиматься между телом малыша и  стенками матки, обеспечивая без проблем доступ кислорода.

Объем вод непрерывно меняется по мере роста беременности. Если в 10 недель их всего около 30 мл, то к 36-37 неделям количество вод достигает пика – в среднем от 800 до 1500 мл. Перед самими родами объем немного снижается.

Малыш активно участвует в формировании околоплодных вод, он постоянно заглатывает жидкость перерабатывает ее, а его почки выводят ее обратно. Когда этот баланс между выработкой и всасыванием нарушается, возникает избыток жидкости – многоводие.

Основные причины многоводия при беременности можно разделить на три группы:

1. Материнский фактор:

•  сахарный диабет – как гестационный (возникающий только во время беременности), так и тот который был до беременности. Повышенный уровень глюкозы в крови матери приводит к гипергликемии у плода. Чтобы вывести излишки сахара, почки малыша начинают работать в усиленном режиме, выделяя большое количество мочи, как итог – многоводие.
• инфекционные процессы – плодные оболочки могут воспалятся под воздействием вирусов и бактерий. Это могут быть такие инфекции как цитомегаловирус, токсоплазмоз, герпес, краснуха, хламидиоз, а также протекающие с осложнениями грипп или ОРВИ в первом или втором триместре.
• иммунологический конфликт(резус-конфликт) –  возникает, если у мамы резус – отрицательная принадлежность крови, а у плода резус-положительный. Антитела матери атакуют эритроциты ребенка, вызывая у него тяжелую анемию, возникает отечный синдром и как следствие многоводие.

2. Со стороны плода:

• аномалии развития. Если у плода имеются пороки развития со стороны центральной нервной системы (например анэнцефалия, при котором отсутствует глотательный рефлекс) или желудочно – кишечного тракта (атрезия пищевода, сужение или полное отсутствие просвета пищевода, из-за чего плод не может заглатывать околоплодные воды), следствие многоводие.
• генетические нарушения (синдром Дауна, синдром Эдвардса, синдром Патау). При этих синдромах чаще всего также возникают нарушения глотания у плода.
• при многоплодной беременности, во время вынашивания двойни, чаще у однояйцевых близнецов, может развиться синдром фето-фетальной гемотрансфузии. Один плод становится так называемым“ донором”, а второй “реципиентом”. Получая слишком много крови, плод-реципиент перегружает мочевыделительную систему, вызывая выраженное многоводие.

3. Идиопатическое многоводие у беременных. Составляет примерно 60-70% случаев и остается необъяснимым. Все анализы мамы идеальны, у малыша не выявлены по данным ультразвукового исследования никаких пороков развития, а вод все равно больше нормы. В этом случае многоводие признается индивидуальной особенностью данной беременности.
   

Если у Вас признаки многоводия, Вы можете обратиться онлайн за разъяснениями к автору статьи акушеру-гинекологу

Диляре Османовой

Обратиться онлайн

Признаки многоводия при беременности

Если это легкая форма, обычно жалоб не бывает. При умеренной и тяжелой степени многоводия будущая мама может заметить следующие признаки:

• аномальный рост живота, чаще определяет на приеме гинеколог. Окружность живота и высота стояния дна матки существенно опережают нормы для текущего акушерского срока.
• одышка и сильная утомляемость: увеличенная матка высоко приподнимает диафрагму, легкие не могут расправиться полностью, дышать становиться тяжело даже в состояние покоя.
• ощущение постоянного распирания в области живота, кожа на животе сильно натягивается, активно появляются растяжки.
• появление выраженных отеков нижних конечностей, за счет сдавления вен, нарушается отток лимфы и крови.
• специфический характер шевелений плода, за счет многоводия, толчки ощущаются как глухие, слабые и отдаленные. В редких случаях женщина может при поворотах в постели ощущать бульканье или хлюпанье

Иногда многоводие при беременности развивается постепенно и никак не влияет на самочувствие. Именно поэтому так важно регулярно посещать своего врача и проходить плановые обследования.

Как определяется многоводие

Диагноз многоводие никогда не ставится на основании жалоб или простого объективного осмотра на приеме у гинеколога. На сегодняшний день “золотой“ стандарт проведение –  ультразвукового исследования во время которого врач использует два основных метода оценки объема околоплодных вод:

1. Максимальный вертикальный карман(МВК) – врач при проведении исследования ищет наибольший свободный участок амниотической жидкости, свободный от петель пуповины и частей плода и измеряет его вертикально. Норма составляет от 2 до 8 см. Легкая степень от 8 до 12 см, умеренная степень от 12 до 16 см и выраженное многоводие больше 16см.
2. Индекс амниотической жидкости (ИАЖ) – более детальный метод. Живот при проведении исследования делят мысленно на 4 квадранта. В каждом квадранте измеряют самый глубокий карман, после чего все четыре значения суммируются. Полученный результат строго             сверяется с нормативными документами (таблицами) для каждого срока беременности. Если согласно этим таблицам, врач фиксирует показатели ИАЖ больше 95 процентиля, выставляется многоводие. Также по  этому показателю выделяют легкую степень от 24 до 30 см, умеренную степень  от 30 до 35 см и тяжелую степень многоводия больше 35 см.
   

Учитывая данные the Society for Maternal-Fetal Medicine(SMFM)     рекомендуется выставлять диагноз многоводие при ИЖА больше 24 см, но этот показатель можно использовать только при одноплодной беременности, тогда как показатель максимального вертикального кармана можно использовать и при одноплодной и при многоплодной беременности.

Дополнительные исследования для диагностики и причины появления многоводия:

• обследования на инфекции, чаще TORCH (токсоплазмоз, герпес, цитомегаловирус, краснуха).
• учитывая срок гестации – анализ крови на сахар или тест толерантности к глюкозе (24-28 недель, оптимально 24-26 недель можно проводить при осложненной беременности до 32-ой недели).
• экспертное узи при многоводии – для оценки развития плода и поиск возможных аномалий.
• доплерографическое исследование – для оценки кровотока между матерью, плацентой и плодом. 
• кардиотокография плода – оценка состояния плода, проводится после 32-ой недели, при двойне с 26-28 недель беременности.
• консультация генетика – при подозрении на генетические заболевания или пороки развития.
• при резус – изоиммунизации (мама резус отрицательная, малыш резус положительный), проведение скрининга на  анти – RhD антитела при постановке на учет по беременности, в 18- 20 недель и в 28 недель, введение иммуноглобулина человека антирезус RhoD  на сроке 28-30 недель. Проведение ультразвуковой допплерографии маточных артерий для оценки анемии плода начиная с 18 недель беременности.
• при выявлении  многоводия во время беременности двойней, рекомендовано проводить фетометрию и контроль за водами 24-26 недель, 28-30 недель, 32-34 недели, 36-37 недель.

Важно помнить, что необходимость каждого исследования определяется индивидуально.

Как лечат многоводие при беременности

Тактика лечения зависит от причины, которая вызвала это осложнение, когда именно было обнаружено, на каком сроке и с учетом степени многоводия.

Лечим мы не само количество околоплодных вод, а устраняем причину, вызвавшую  эту аномалию.

Многоводие возникшее чаще до 28 недель, связано с инфекциями, резус – конфликтом или аномалиями развития.

Поэтому, если инфекционный фактор то врач назначает антибактериальную терапию с использованием препаратов разрешенных для этого срока беременности.

При резус конфликте, своевременная профилактика в условиях стационара.

В случаях выявления выраженного многоводия на ранних сроках, срочная госпитализация и возможность проведения амниоредукции – процедура, при которой под контролем УЗИ, через тонкий прокол передней брюшной стенки медленно выводят излишки жидкости. 

На поздних сроках многоводие чаще связано с гестационным сахарным диабетом или является идиопатическим. Если связано с ГСД (гестационный сахарный диабет) беременность ведется согласно клиническим рекомендациям РФ по этой нозологии, соблюдение диеты, контроль уровня глюкозы до и после еды, если необходимо назначают инсулинотерапию.

Родоразрешение при многоводии, зависит от многих факторов (степени многоводия, сопутствующей патологии, срока гестации, аномалий развития плода).

При легкой степени  многоводия чаще всего роды через естественные родовые пути, при умеренной степени, возможно проведение амниотомии (вскрытие плодного пузыря), для избежания резкого излития околоплодных вод и выпадения петель пуповины. При остром или выраженном многоводии родоразрешение в условиях стационара 3 уровня, тактика выбирается индивидуально с учетом многих факторов, особенно учитываем предлежание плода.

Осложнения при многоводии:

• Преждевременные роды.
• Преждевременное излитие околоплодных вод.
• Неправильное предлежание плода (косое, поперечное).
• Выпадение петель пуповины.
• Слабость родовой деятельности.
• Антенатальная гибель плода.

Исходя из всего вышесказанного многоводие – это не самостоятельное заболевание, а чаще следствие других патологий во время беременности.  В большинстве случаев особенно при легкой форме, беременность завершается благополучно. Ключевую роль имеет своевременная диагностика, поиск причины и ее устранение, регулярное наблюдение у акушер-гинеколога. Соблюдение рекомендаций врача и прохождение всех необходимых обследований позволяют снизить риск осложнений и обеспечить максимальное безопасное течение беременности.