Лечение желтухи у новорожденных: современные методы и препараты

Желтуха – видимое окрашивание кожных покровов и слизистых оболочек в желтый цвет вследствие гипербилирубинемии – повышенного содержания билирубина в крови. 

Билирубин бывает непрямым/жирорастворимым (токсичный) и прямым/водорастворимым (нетоксичный). 

Непрямой билирубин образуется вследствие разрушения гемоглобина, содержащегося в клетках крови – эритроцитах, связывается белками крови и доставляется в печень, где под действием ферментов он проходит через ряд химических реакций и становится водорастворимым, то есть нетоксичным. 

Непрямой билирубин является опасным, так как может накапливаться в организме, проникать через гематоэнцефалический барьер и вызывать такое грозное состояние как ядерная желтуха – поражение головного мозга билирубином, проявляющееся судорогами, повышенным мышечным тонусом и нередко приводящее к инвалидизации и даже к летальному исходу. 

Прямой билирубин не накапливается в организме и выводится с калом и мочой. 

Желтуха может быть физиологической  и патологической. 

Физиологическая желтуха 

Встречается у 65-80% здоровых новорожденных детей, является доброкачественным само проходящим состоянием. 

Возникает из-за повышенного образования билирубина вследствие более короткой продолжительности жизни эритроцитов у малышей (у взрослых эритроциты живут 100-120 дней, у новорожденных – 70-90 дней), содержащих фетальный гемоглобин (отличается составом аминокислот и физико-химическими свойствами от гемоглобина взрослых), а также из-за большого количества эритроцитов, циркулирующих в крови, которые после рождения начинают активно разрушаться. 

У новорожденных отмечается снижение активности ферментов печени, а также снижение активности транспортных белков, переносящих билирубин к печени, что тоже приводит к желтухе.

Физиологическая желтуха появляется, как правило, на 3-5 сутки, сохраняется до 7-10 суток жизни (желтуха грудного вскармливания может сохраняться до 3-4 недель). Сопровождается удовлетворительным состоянием ребенка, нормальными размерами печени и селезенки, отсутствием желтого окрашивания стоп и ладоней, физиологичным цветом кала и мочи. 

Разновидностью физиологической желтухи является желтуха грудного вскармливания.

Возникает у малышей, получающих исключительно грудное молоко. Как правило, отмечается на 7 день жизни, может сохраняться до 1-3 месяцев, что часто настораживает родителей и врачей. 

Причиной являются вещества, которые содержатся в материнском молоке. Например, прегнандиол, неэстерифицированные жирные кислоты. Эти вещества могут препятствовать связыванию и выведению билирубина из организма. 

При желтухе грудного вскармливания отсутствуют симптомы, характерные для патологического течения процесса, такие как вялость, слабость, плохое сосание, недостаточная прибавка массы тела, окрашивание стоп и ладоней. 

Данный диагноз может быть установлен только после исключения патологических вариантов желтухи, лечения не требует, отмена грудного вскармливания не нужна.

Патологическая желтуха

Врачей и родителей должна настораживать и обращать на себя внимание желтуха, возникающая сразу при рождении (видима уже в родильном зале, обычно замечают акушеры или неонатологи) или в первые 24 часа жизни. Также патологическая желтуха может возникнуть уже после двухнедельного возраста малыша. 

Характеризуется желтым окрашиванием кожных покровов нередко с оранжевым, зеленоватым, лимонным оттенком, также присутствует окрашивание ладоней и стоп. 

Патологическая желтуха сопровождается высокой скоростью почасового прироста билирубина в крови (выше 3,4 мкмоль/л в час или выше 85 мкмоль/л в сутки). 

Уровень прямого билирубина, отмечаемый при патологической желтухе – выше 17 мкмоль/л или больше 20% от общего уровня билирубина. 

Сохраняется данный вид желтухи обычно 1-2 недели, может сочетаться с признаками гемолиза (анемия, ретикулоцитоз), сопровождаться увеличением печени и/или селезенки. Также отмечается ахолия кала (стул белый, серый) и темное окрашивание мочи. 

Причин данного состояния может быть несколько: 

• несовместимость групп крови матери и ребенка,
•  врожденные патологии печени и желчевыводящих путей, 
• кровотечения, кровоизлияния, 
• генетические заболевания (например, синдром Жильбера, синдром Криглера-Найяра 1 и 2 типов, болезнь Ариаса, синдром Люси-Дрисколла),
• инфекционные заболевания, 
• дефицит ферментов эритроцитов. 

Патологическая желтуха всегда требует консультации врача, пристального внимания, наблюдения и лечения.

Лечение желтухи у детей

Для лечения желтухи применяется два основных метода: фототерапия и заменное переливание крови. Применение желчегонных средств и барбитуратов для новорожденных при желтухе не имеет доказанной эффективности и безопасности. 

Также как можно раньше необходимо начинать кормление ребенка молоком матери или донорским грудным молоком, создать новорожденному оптимальные условия для ранней адаптации. 

Фототерапия – метод лечения с применением специальных ламп, основанный на воздействии синего или голубого света. 

Виды ламп для фототерапии: галогенные, люминисцентные, волокно-оптические одеяла, синие светодиоды. 

Принцип фототерапии: свет изменяет форму и структуру непрямого билирубина так, что он становится прямым в обход печени. 

Как метод, имеющий побочные эффекты, фототерапия должна использоваться в минимальной эффективной дозе и в течение как можно более короткого периода времени. 

Фототерапия бывает стандартной и интенсивной.

Стандартная фототерапия

Во время лечения делаются перерывы для грудного вскармливания или кормления смесью, а также донорским грудным молоком (при невозможности кормления молоком матери), смены подгузников, контакта малыша с мамой и папой, проводятся ежедневные взвешивания ребенка. 

То есть малыш находится под лампой не постоянно, а с интервалами от 1 до 8 часов.

Техника проведения стандартной фототерапии: 

• раздетый ребенок помещается в кувез или кроватку, 
• глаза всех малышей и половые органы мальчиков закрываются светонепроницаемым материалом, 
• источник света устанавливается на расстоянии 50-55 см, 
• каждые 1-2 часа меняется положение ребенка по отношению к источнику света, то есть поворачивают его на спину и на живот по очереди. 

Интенсивная фототерапия (или непрерывная)

Ребенок находится в специальном кувезе все время до окончания интенсивного лечения (так называемые бочки). 

При интенсивной фототерапии могут использоваться специальные кроватки с более мощными источниками света, расположенными на более близком расстоянии к малышу, чем при стандартной фототерапии. 

При принятии решения о назначении фототерапии используются специальные номограммы с указанием гестационного возраста и уровня билирубина в крови. 

Также при использовании фототерапии требуется контроль билирубина сыворотки для решения вопроса об отмене, продолжении лечения или смены вида фототерапии (со стандартной на интенсивную и наоборот). 

При стандартной фототерапии производится оценка уровня билирубина в крови через 6 часов после начала лечения, далее – каждые 12-24 часа, при интенсивной – через 6 часов после начала, далее – каждые 6-12 часов. 

Если уровень билирубина снижается, малыша переводят на стандартную фототерапию, если повышается – переходят к операции заменного переливания крови. 

Важно помнить, что фототерапия, как и любое лекарство, имеет свои показания, противопоказания и побочные эффекты, то есть она не нужна всем детям с желтухой и должна проводиться под наблюдением медицинского персонала. 

Показания основываются на уровне общего билирубина сыворотки с учетом гестационного возраста и факторов риска, таких как гемолитическая болезнь новорожденных, дефицит глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы, инфекции, асфиксия, с учетом нейротоксичности и оценки по шкале БИНД (Bilirubin-Induced Neurological Dysfunction). 

Фототерапия прекращается, когда уровень билирубина сыворотки снижается на 50 мкмоль/л ниже часового порога фототерапии. 

Побочные эффекты фототерапии:

• синдром “бронзового ребенка” у детей с холестазом (не является противопоказанием к фототерапии, но снижает ее эффективность); 
• частый жидкий стул (может быть зеленого цвета); 
• эритематозно-папулезная сыпь; 
• большие неощутимые потери воды;
• тромбоцитопения (вероятно, обусловленная повышенным оборотом тромбоцитов);
• замедление роста в момент терапии;
• пурпура и буллезные изменения кожи (очень редко)

К поздним осложнениям фототерапии также можно отнести аллергические заболевания, например, бронхиальная астма, аллергический ринит, новообразования, например, острый миелоидный лейкоз, а также детскую эпилепсию, встречающуюся чаще у мальчиков, получавших фототерапию.

Заменное переливание крови

При неэффективности фототерапии или при наличии симптомов острой билирубиновой энцефалопатии (поражение центральной нервной системы, обусловленное повышенным уровнем билирубина) проводится заменное переливание крови – замена двух объемов циркулирующей крови ребенка на эритроцитарную массу и свежезамороженную плазму. 

Заменное переливание крови имеет осложнения, такие как острая сердечная недостаточность при быстром введении больших количеств крови, тромбоэмболия, инфекционные осложнения, аритмии, внутрисосудистый гемолиз. 

Устаревшие и неэффективные методы лечения желтухи

Также существуют устаревшие и неэффективные, но тем не менее назначаемые врачами методы, например, применение таких препаратов как Урсофальк, Хофитол при желтухе у новорожденных. 

Данные лекарственные средства не обладают доказанной эффективностью и безопасностью. 

Препараты урсодезоксихолевой кислоты могут применяться при развитии холестаза, но уровень доказательности такого лечения остается низким (D). 

В ряде случаев педиатры и неонатологи назначают малышам с желтухой Фенобарбитал. Этот препарат может приводить к череде побочных эффектов, например, вялость, угнетение дыхания, снижение эффективности сосания, поэтому Фенобарбитал для лечения желтух в мире не применяется. 

Итак, в большинстве случаев желтуха – это доброкачественное самопроходящее состояние, требующее только наблюдения и терпения, но очень важно знать, как отличить ее от патологического варианта, при котором необходимо лечение и пристальное внимание.