Лечение желтухи у новорожденных: современные методы и препараты

Желтуха – видимое окрашивание кожных покровов и слизистых оболочек в желтый цвет вследствие гипербилирубинемии – повышенного содержания билирубина в крови. 

Билирубин бывает непрямым/жирорастворимым (токсичный) и прямым/водорастворимым (нетоксичный). 

Непрямой билирубин образуется вследствие разрушения гемоглобина, содержащегося в клетках крови – эритроцитах, связывается белками крови и доставляется в печень, где под действием ферментов он проходит через ряд химических реакций и становится водорастворимым, то есть нетоксичным. 

Непрямой билирубин является опасным, так как может накапливаться в организме, проникать через гематоэнцефалический барьер и вызывать такое грозное состояние как ядерная желтуха – поражение головного мозга билирубином, проявляющееся судорогами, повышенным мышечным тонусом и нередко приводящее к инвалидизации и даже к летальному исходу. 

Прямой билирубин не накапливается в организме и выводится с калом и мочой. 

Желтуха может быть физиологической  и патологической. 

Физиологическая желтуха 

Встречается у 65-80% здоровых новорожденных детей, является доброкачественным само проходящим состоянием. 

Возникает из-за повышенного образования билирубина вследствие более короткой продолжительности жизни эритроцитов у малышей (у взрослых эритроциты живут 100-120 дней, у новорожденных – 70-90 дней), содержащих фетальный гемоглобин (отличается составом аминокислот и физико-химическими свойствами от гемоглобина взрослых), а также из-за большого количества эритроцитов, циркулирующих в крови, которые после рождения начинают активно разрушаться. 

У новорожденных отмечается снижение активности ферментов печени, а также снижение активности транспортных белков, переносящих билирубин к печени, что тоже приводит к желтухе.

Физиологическая желтуха появляется, как правило, на 3-5 сутки, сохраняется до 7-10 суток жизни (желтуха грудного вскармливания может сохраняться до 3-4 недель). Сопровождается удовлетворительным состоянием ребенка, нормальными размерами печени и селезенки, отсутствием желтого окрашивания стоп и ладоней, физиологичным цветом кала и мочи. 

Разновидностью физиологической желтухи является желтуха грудного вскармливания.

Возникает у малышей, получающих исключительно грудное молоко. Как правило, отмечается на 7 день жизни, может сохраняться до 1-3 месяцев, что часто настораживает родителей и врачей. 

Причиной являются вещества, которые содержатся в материнском молоке. Например, прегнандиол, неэстерифицированные жирные кислоты. Эти вещества могут препятствовать связыванию и выведению билирубина из организма. 

При желтухе грудного вскармливания отсутствуют симптомы, характерные для патологического течения процесса, такие как вялость, слабость, плохое сосание, недостаточная прибавка массы тела, окрашивание стоп и ладоней. 

Данный диагноз может быть установлен только после исключения патологических вариантов желтухи, лечения не требует, отмена грудного вскармливания не нужна.

Патологическая желтуха

Врачей и родителей должна настораживать и обращать на себя внимание желтуха, возникающая сразу при рождении (видима уже в родильном зале, обычно замечают акушеры или неонатологи) или в первые 24 часа жизни. Также патологическая желтуха может возникнуть уже после двухнедельного возраста малыша. 

Характеризуется желтым окрашиванием кожных покровов нередко с оранжевым, зеленоватым, лимонным оттенком, также присутствует окрашивание ладоней и стоп. 

Патологическая желтуха сопровождается высокой скоростью почасового прироста билирубина в крови (выше 3,4 мкмоль/л в час или выше 85 мкмоль/л в сутки). 

Уровень прямого билирубина, отмечаемый при патологической желтухе – выше 17 мкмоль/л или больше 20% от общего уровня билирубина. 

Сохраняется данный вид желтухи обычно 1-2 недели, может сочетаться с признаками гемолиза (анемия, ретикулоцитоз), сопровождаться увеличением печени и/или селезенки. Также отмечается ахолия кала (стул белый, серый) и темное окрашивание мочи. 

Причин данного состояния может быть несколько: 

• несовместимость групп крови матери и ребенка,
•  врожденные патологии печени и желчевыводящих путей, 
• кровотечения, кровоизлияния, 
• генетические заболевания (например, синдром Жильбера, синдром Криглера-Найяра 1 и 2 типов, болезнь Ариаса, синдром Люси-Дрисколла),
• инфекционные заболевания, 
• дефицит ферментов эритроцитов. 

Патологическая желтуха всегда требует консультации врача, пристального внимания, наблюдения и лечения.

Лечение желтухи у детей

Для лечения желтухи применяется два основных метода: фототерапия и заменное переливание крови. Применение желчегонных средств и барбитуратов для новорожденных при желтухе не имеет доказанной эффективности и безопасности. 

Также как можно раньше необходимо начинать кормление ребенка молоком матери или донорским грудным молоком, создать новорожденному оптимальные условия для ранней адаптации. 

Фототерапия – метод лечения с применением специальных ламп, основанный на воздействии синего или голубого света. 

Виды ламп для фототерапии: галогенные, люминисцентные, волокно-оптические одеяла, синие светодиоды. 

Принцип фототерапии: свет изменяет форму и структуру непрямого билирубина так, что он становится прямым в обход печени. 

Как метод, имеющий побочные эффекты, фототерапия должна использоваться в минимальной эффективной дозе и в течение как можно более короткого периода времени. 

Фототерапия бывает стандартной и интенсивной.

Стандартная фототерапия

Во время лечения делаются перерывы для грудного вскармливания или кормления смесью, а также донорским грудным молоком (при невозможности кормления молоком матери), смены подгузников, контакта малыша с мамой и папой, проводятся ежедневные взвешивания ребенка. 

То есть малыш находится под лампой не постоянно, а с интервалами от 1 до 8 часов.

Техника проведения стандартной фототерапии: 

• раздетый ребенок помещается в кувез или кроватку, 
• глаза всех малышей и половые органы мальчиков закрываются светонепроницаемым материалом, 
• источник света устанавливается на расстоянии 50-55 см, 
• каждые 1-2 часа меняется положение ребенка по отношению к источнику света, то есть поворачивают его на спину и на живот по очереди. 

Интенсивная фототерапия (или непрерывная)

Ребенок находится в специальном кувезе все время до окончания интенсивного лечения (так называемые бочки). 

При интенсивной фототерапии могут использоваться специальные кроватки с более мощными источниками света, расположенными на более близком расстоянии к малышу, чем при стандартной фототерапии. 

При принятии решения о назначении фототерапии используются специальные номограммы с указанием гестационного возраста и уровня билирубина в крови. 

Также при использовании фототерапии требуется контроль билирубина сыворотки для решения вопроса об отмене, продолжении лечения или смены вида фототерапии (со стандартной на интенсивную и наоборот). 

При стандартной фототерапии производится оценка уровня билирубина в крови через 6 часов после начала лечения, далее – каждые 12-24 часа, при интенсивной – через 6 часов после начала, далее – каждые 6-12 часов. 

Если уровень билирубина снижается, малыша переводят на стандартную фототерапию, если повышается – переходят к операции заменного переливания крови. 

Важно помнить, что фототерапия, как и любое лекарство, имеет свои показания, противопоказания и побочные эффекты, то есть она не нужна всем детям с желтухой и должна проводиться под наблюдением медицинского персонала. 

Показания основываются на уровне общего билирубина сыворотки с учетом гестационного возраста и факторов риска, таких как гемолитическая болезнь новорожденных, дефицит глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы, инфекции, асфиксия, с учетом нейротоксичности и оценки по шкале БИНД (Bilirubin-Induced Neurological Dysfunction). 

Фототерапия прекращается, когда уровень билирубина сыворотки снижается на 50 мкмоль/л ниже часового порога фототерапии. 

Побочные эффекты фототерапии:

• синдром “бронзового ребенка” у детей с холестазом (не является противопоказанием к фототерапии, но снижает ее эффективность); 
• частый жидкий стул (может быть зеленого цвета); 
• эритематозно-папулезная сыпь; 
• большие неощутимые потери воды;
• тромбоцитопения (вероятно, обусловленная повышенным оборотом тромбоцитов);
• замедление роста в момент терапии;
• пурпура и буллезные изменения кожи (очень редко)

К поздним осложнениям фототерапии также можно отнести аллергические заболевания, например, бронхиальная астма, аллергический ринит, новообразования, например, острый миелоидный лейкоз, а также детскую эпилепсию, встречающуюся чаще у мальчиков, получавших фототерапию.

Заменное переливание крови

При неэффективности фототерапии или при наличии симптомов острой билирубиновой энцефалопатии (поражение центральной нервной системы, обусловленное повышенным уровнем билирубина) проводится заменное переливание крови – замена двух объемов циркулирующей крови ребенка на эритроцитарную массу и свежезамороженную плазму. 

Заменное переливание крови имеет осложнения, такие как острая сердечная недостаточность при быстром введении больших количеств крови, тромбоэмболия, инфекционные осложнения, аритмии, внутрисосудистый гемолиз. 

Устаревшие и неэффективные методы лечения желтухи

Также существуют устаревшие и неэффективные, но тем не менее назначаемые врачами методы, например, применение таких препаратов как Урсофальк, Хофитол при желтухе у новорожденных. 

Данные лекарственные средства не обладают доказанной эффективностью и безопасностью. 

Препараты урсодезоксихолевой кислоты могут применяться при развитии холестаза, но уровень доказательности такого лечения остается низким (D). 

В ряде случаев педиатры и неонатологи назначают малышам с желтухой Фенобарбитал. Этот препарат может приводить к череде побочных эффектов, например, вялость, угнетение дыхания, снижение эффективности сосания, поэтому Фенобарбитал для лечения желтух в мире не применяется. 

Ответы на часто задаваемые вопросы про желтухи у малышей

Можно ли использовать для фототерапии в домашних условиях кварцевую лампу, лампу Вуда или синюю лампу? 

Нет, ни в коем случае. Все эти лампы содержат ультрафиолет, который может нанести новорожденному малышу ожоги. Для фототерапии должны использоваться специальные лампы без ультрафиолета.

Можно ли использовать солнечный свет для того, чтоб желтуха быстрее прошла? 

Да, но есть несколько нюансов. Можно применять при выраженной желтухе, не требующей фототерапии лампой. Выкладывать малыша на солнечный свет можно, но нужно в таком случае использовать фильтры, защищающие ребенка от ультрафиолетового и инфракрасного спектров излучения, постоянно наблюдать за ребенком во избежание перегрева и обезвоживания. 

Такой метод может применяться в отсутствие возможности фототерапии специальной лампой, но лучше все же использовать медицинскуюлампу для фототерапии.

При физиологической желтухе можно вакцинировать малыша? 

Да, физиологическая желтуха не является противопоказанием к прививкам, вакцинация никак не повлияет на течение желтухи и не усугубит ее.

Почему закрывают глаза малыша во время фототерапии? 

Длительное воздействие синего света может привести к повреждению сетчатки. 

Если первый ребенок пожелтел, второй и третий малыши тоже будут подвержены желтухе? 

Да, часто желтуха имеет наследственную предрасположенность, и может быть такое, что у мамы все дети проходят через фототерапию.

Как определяют уровень билирубина у малышей? 

Есть несколько вариантов: 

• визуальная оценка по шкале Крамера, 
• оценка с помощью билитеста – специального прибора, измеряющего уровень билирубина транскутанно (через кожу), 
• измерение билирубина в капиллярной или венозной крови.  

Итак, в большинстве случаев желтуха – это доброкачественное самопроходящее состояние, требующее только наблюдения и терпения, но очень важно знать, как отличить ее от патологического варианта, при котором необходимо лечение и пристальное внимание.