Ложный круп: как распознать и помочь ребенку до приезда врача

Ложный круп, который в медицине чаще называют стенозирующим ларинготрахеитом или острым обструктивным ларингитом, представляет собой не отдельное заболевание, а синдром, развивающийся на фоне типичных вирусных инфекций дыхательных путей. Его основная особенность — выраженный отёк слизистой гортани, вызывающий сужение её просвета. Это приводит к затруднённому прохождению воздуха и появлению характерного «лающего» кашля.

Чаще всего ложный круп начинается так же, как обычная вирусная простуда: у ребёнка появляется насморк, немного поднимается температура, возникает сухой кашель. В отличие от ангины, при которой основными проявлениями служат резкая боль в горле, высокая температура и дискомфорт при глотании, при ложном крупе на первый план выходят свистящее дыхание (стридор) и грубый, «лающий» кашель, связанные с частичным сужением верхних дыхательных путей.

Главная опасность крупа в том, что отёк слизистой гортани может быстро нарастать и почти полностью перекрыть поступление воздуха в лёгкие. Такое состояние представляет угрозу жизни и требует срочной медицинской помощи. Чем раньше распознать начало приступа и принять меры, тем выше шанс предотвратить осложнения.

Эта статья поможет вам понять механизм развития крупа, научиться отличать его от других заболеваний и знать четкий алгоритм действий до приезда медицинской помощи.

Что такое ложный круп

Ложный круп — это острое воспалительное состояние, которое чаще всего развивается при вирусных инфекциях дыхательных путей. Отёк и воспаление слизистой гортани и трахеи приводят к сужению их просвета (стенозу), из-за чего затрудняется дыхание, появляется осиплость голоса и типичный грубый кашель, напоминающий лай.

Чем ложный круп отличается от истинного крупа

Главное различие между ними — в происхождении. Истинный круп — это дифтерийная форма болезни, вызванная бактерией Corynebacterium diphtheriae. Для неё характерно образование плотных плёнок в области гортани, мешающих прохождению воздуха. Благодаря массовой вакцинации (АКДС, АДС-М) такие случаи сегодня встречаются крайне редко. Истинный круп требует лечения антибиотиками и представляет собой отдельную, более опасную патологию.

Ложный круп имеет вирусную природу, а сужение дыхательных путей происходит в основном за счёт отёка, а не пленок. Антибиотики при этом обычно не нужны.
В основном воспаление вызывается вирусом парагриппа, однако оно может быть спровоцировано другими возбудителями. Среди них аденовирусы, вирусы гриппа и кори, риновирусы, а также респираторно-синцитиальный вирус (RSV).

Почему чаще болеют дети до 6 лет

Анатомия детской гортани — главная причина уязвимости:

1. Малый диаметр. Просвет гортани у ребёнка очень узкий, и даже небольшой отёк (всего на 1 мм) уменьшает его площадь более чем на 50%.
2. Рыхлая подслизистая клетчатка. В области под голосовыми связками у детей много рыхлой соединительной ткани, которая легко и быстро отёкает.
3. Слабость дыхательной мускулатуры. Мышцы, помогающие дышать, у детей еще не до конца развиты и быстрее устают при сопротивлении отёку.

Обычно круп бывает у детей от 6 месяцев до 3 лет. К 6-7 годам просвет становится шире, и вероятность крупа резко снижается.

Как развивается заболевание

Когда вирус проникает в дыхательные пути, запускается типичный механизм воспаления и отёка гортани. Иммунные клетки активно мигрируют в поражённую область, выделяя медиаторы воспаления, из-за чего сосуды становятся более проницаемыми. Жидкость выходит в подслизистый слой, что приводит к его утолщению и формированию отёка.

Почему затрудняется дыхание и появляется «лающий» кашель

Отёк сужает просвет гортани, через который должен проходить воздух. Ребёнку становится трудно сделать вдох. Голосовые связки также отёкают, что вызывает осиплость голоса. А характерный «лающий» кашель возникает из-за того, что воздух с трудом проходит через суженную голосовую щель и вибрирует в отечных тканях.

Почему приступы усиливаются ночью

Это связано с физиологическими процессами. В положении лёжа отток крови и лимфы из области шеи немного замедляется, из-за чего усиливается отёк слизистой. Кроме того, ночью активизируется блуждающий нерв: повышается тонус парасимпатической нервной системы, увеличивается секреция слизи, что ещё больше сужает дыхательные пути.

Симптомы крупа

Ложный круп чаще всего начинается как обычная вирусная инфекция верхних дыхательных путей. У ребёнка появляется насморк, лёгкое першение в горле и кашель. Температура тела обычно остаётся в пределах нормы или слегка повышается,лихорадка встречается редко.

Постепенно кашель становится более грубым и звонким, усиливается осиплость голоса. По мере того как воспаление и отёк распространяются на гортань, дыхание становится шумным, с характерным свистом на вдохе (стридор). Если отёк нарастает, могут появляться признаки одышки — заметное втяжение яремной ямки и участков грудной клетки при вдохе.

Чаще всего приступы возникают вечером или ночью — внезапно, после периода мнимого улучшения состояния.

Основные признаки:

• грубый кашель с характерным «лающим» тембром, похожий на лай собаки или карканье вороны,
• осиплость голоса, вплоть до почти полного его исчезновения,
• свистящий вдох (стридор), который можно услышать даже на расстоянии.

Степени тяжести:

• Первая степень. Кашель и охриплость выражены незначительно. Свистящее дыхание появляется только при плаче, беспокойстве или физическом напряжении.
• Вторая степень. Приступы кашля становятся частыми, шумное дыхание сохраняется и в покое, заметно втягиваются участки грудной клетки при вдохе.
• Третья степень. Возникают признаки дыхательной недостаточности: кожа бледнеет, ребёнок становится вялым или, наоборот, чрезмерно возбуждённым, дыхание учащается и затрудняется. В этом случае требуется срочная медицинская помощь.
• Четвёртая степень (асфиксия). Наблюдается потеря сознания, возможны судороги, резкая бледность, слабый нитевидный пульс и поверхностное дыхание. Такое состояние представляет непосредственную угрозу жизни и требует немедленной реанимации.

Большинство случаев ложного крупа протекают легко: свыше двух третей детей обращаются за медицинской помощью при стенозе первой степени. Тяжёлые формы заболевания встречаются крайне редко — менее чем у 1% пациентов.

Когда требуется срочная помощь

Любой из признаков второй, третьей или четвертой степени — повод немедленно вызвать скорую помощь. Позвоните по номеру 103 или 112, если ребёнок испытывает затруднение дыхания даже в покое, свист на вдохе становится едва слышным вместо привычного грубого шума, появляется выраженная сонливость или заторможенность.

Особое внимание стоит обратить, если губы и кожа вокруг рта приобретают синеватый оттенок. Срочно обращайтесь за медицинской помощью также в случае, если круп проявился впервые, а под рукой нет необходимых лекарств для купирования приступа.

Дифференциальный диагноз с другими патологиями

Распознать развитие крупа у ребёнка можно по сочетанию трёх типичных симптомов: грубый «лающий» кашель, осипший голос и затруднённое шумное дыхание на вдохе. Если подобная картина возникает во время вирусной инфекции, вероятность ложного крупа крайне велика.

Когда круп опасен

Круп представляет опасность, если появляются признаки нарастающей дыхательной недостаточности. Ребёнку становится трудно дышать даже в покое, при вдохе втягиваются кожа между рёбрами и яремная ямка, кожа вокруг рта и губ приобретает синеватый оттенок.

Тревожными симптомами также считаются выраженное слюнотечение, невозможность проглотить слюну, сильная слабость и сонливость — при их появлении необходимо немедленно вызывать скорую помощь.

Почему нельзя ждать улучшения самостоятельно

Отёк гортани может прогрессировать очень быстро, за 30-60 минут. Промедление при тяжелом стенозе смертельно опасно из-за риска полного закрытия дыхательных путей.

Вызывать скорую нужно сразу, поскольку состояние при ложном крупе может быстро ухудшиться и стать опасным для жизни. Оптимально, если один из родителей звонит в скорую, а другой в это время проводит ингаляцию, если есть небулайзер и подходящее лекарство. Если семья уже сталкивалась с этим состоянием и ранее успешно справлялась, можно сначала провести ингаляцию и понаблюдать за ребёнком в течение 10–15 минут. Если улучшения не наступает — необходимо немедленно вызвать врачей.

Первая помощь до приезда врача

Первая помощь до приезда врача требует от родителей собранности и понимания последовательности действий. Паника и резкие движения только усугубляют ситуацию, поэтому важно сохранять спокойствие, действовать уверенно и сосредоточенно. Главная цель в этот момент — облегчить дыхание ребёнку и предотвратить усиление отёка до приезда медицинской помощи.

1. Сохраняйте спокойствие. Ваша паника передается ребёнку, а при волнении мышцы гортани сжимаются сильнее, усугубляя стеноз. Отвлеките его внимание мультиками или игрушками.
2. Обеспечьте доступ прохладного влажного воздуха. Подойдите с ребёнком к открытому окну, включите увлажнитель воздуха с прохладным паром или выйдите на балкон (в зависимости от сезона).
   Не выключайте горячую воду в ванной (как делали в прошлом). Современные рекомендации предостерегают от горячего пара из-за риска спазма гортани (ларингоспазма), ожогов и отсутствия доказанной пользы (источник). Можно включать прохладную воду в ванной, если нет увлажнителя или на улице жарко и сухо.
3. Придайте вертикальное положение. В вертикальном положении дышать легче.
4. При наличии небулайзера — сделайте ингаляцию.

Препарат первой помощи при крупе — будесонид (Пульмикорт). Это гормональное средство действует местно и помогает быстро снять отёк гортани. В таких ситуациях его можно применять самостоятельно, но важно заранее обсудить с врачом схему использования. Обычно суточная доза составляет 2 мг. Для ингаляции берут 2 небулы пульмикорта (по 0,5 мг/мл), что соответствует 1 мг (2 мл) будесонида, и проводят процедуру до полного испарения раствора. Через 15–30 минут можно повторить ингаляцию, чтобы получить суммарную дозу 2 мг. Иногда допустимо сделать всю дозу сразу — 4 небулы по 0,5 мг/мл.

Важно — для ингаляций с будесонидом подходит только компрессорный или мембранный (МЭШ) небулайзер. Ультразвуковой небулайзер разрушает молекулу будесонида.

Если крупы уже случались, ребёнок снова заболел и опять конкретно осип, можно сделать ингаляцию будесонидом, не дожидаясь ночного ухудшения. Но надо заранее обсудить это с врачом. Круп зачастую проходит сам, если ребёнка успокоить, открыть балкон или подышать влажным воздухом около увлажнителя воздуха. Но важно не упустить момент с вызовом скорой, если улучшение не наступает в течение 10-15 минут.

Что можно и нельзя делать дома

Можно и нужно обеспечить прохладный (18-20°C) и влажный (влажность 50-70%) воздух. И поить ребёнка теплой нейтральной жидкостью (вода, компот) маленькими глотками, если он не спит и может глотать.

Нельзя:

• Давать отхаркивающие средства (муколитики). Они увеличат количество мокроты, которую ребёнок не сможет откашлять из-за отёка, и риск удушья возрастет.
• Пытаться сделать ингаляцию с паром над кастрюлей. Горячий пар может вызвать рефлекторный спазм гортани и ожог. Также согласно новым данным, не включайте горячую воду в ванной (лучше включить прохладную).
• Использовать горчичники, растирания с резкими запахами. Они могут спровоцировать рефлекторный бронхоспазм.
• Насильно кормить ребёнка.

Правильные действия при ночном приступе

Не паникуйте. Вызовите скорую. Возьмите ребёнка на руки вертикально, успокойте, откройте окно, подойдите к увлажнителю воздуха или идите в ванную дышать влажным прохладным воздухом. Второй родитель пусть готовит небулайзер (при наличии).

Врачи скорой дадут малышу глюкокортикостероиды — сделают внутримышечную инъекцию гормонального препарата или ингаляцию с будесонидом, если вы её не сделали. Как правило, это позволяет значительно улучшить состояние в считанные минуты.

Диагностика и лечение в стационаре

Если приступ тяжелый, ребенка госпитализируют в стационар.

В диагностике ориентируются прежде всего на типичную клиническую картину: грубый, «лающий» кашель, охриплость голоса и шумное дыхание, свидетельствующее о сужении дыхательных путей.

Дополнительно оценивается тяжесть состояния по шкале Уэстли — она включает анализ интенсивности кашля, выраженности свистящего вдоха, втяжения грудной клетки, степени посинения кожи и уровня сознания ребёнка.

При необходимости проводится пульсоксиметрия, позволяющая оценить насыщение крови кислородом.

Поскольку острый обструктивный ларингит (круп) в большинстве случаев имеет вирусную природу, необходимость в лабораторных анализах возникает не всегда. Врач может назначить развернутый общий анализ крови, а при спорных ситуациях — исследование уровня С-реактивного белка, чтобы исключить возможное бактериальное осложнение. Обычно такие тесты проводят при высокой температуре или необычном течении болезни.

Основные методы лечения

Тактика терапии и лечение крупа у детей зависят от степени тяжести состояния и реакции ребёнка на первые меры помощи.

• При легком крупе часто достаточно ингаляции с будесонидом и создания правильных условий дома.
• При крупе средней и тяжёлой степени применяются глюкокортикостероиды системного действия — дексаметазон или преднизолон в виде инъекций, которые быстро уменьшают отёк слизистой. В тяжёлых случаях в стационаре проводят ингаляции с эпинефрином, что позволяет быстро сузить сосуды и снять отёк.
• Если развивается стеноз гортани четвёртой степени, необходима срочная интубация для восстановления дыхания.

Почему антибиотики обычно не нужны?

Поскольку причина крупа в 99% случаев — вирусы, антибиотики на них не действуют. Их назначают только в случае развития бактериального осложнения.

Профилактика

Чтобы снизить риск развития крупа, важно действовать на опережение и поддерживать защитные механизмы организма ребёнка. Профилактика включает как медицинские меры, так и бытовые привычки, создающие здоровую среду:

• Вакцинация. Прививки от гриппа, кори и гемофильной инфекции защищают от некоторых возбудителей, способных вызывать круп.
• Поддержание оптимального микроклимата. Влажный (50-70%) и прохладный (18-22°C) воздух в детской комнате — лучшая профилактика не только крупа, но и многих ОРВИ.
• Своевременное и адекватное лечение ОРВИ. Обильное питье, проветривание, промывание носа солевыми растворами.

Если у ребёнка бывают повторные крупы (так называемый «рецидивирующий стеноз»), родителям необходимо:

1. Иметь дома небулайзер и запас будесонида по согласованию с лечащим врачом.
2. Четко знать алгоритм первой помощи.
3. Проконсультироваться с аллергологом-иммунологом, чтобы исключить аллергическую природу отёка.

Выводы

Круп — это вирусное воспалительное поражение гортани, при котором из-за отёка сужается её просвет, что затрудняет вдох. Основные проявления болезни — хриплый, «лающий» кашель, охриплость голоса и характерное шумное дыхание (стридор).

При появлении таких симптомов важно не паниковать: нужно обеспечить приток прохладного влажного воздуха, при возможности провести ингаляцию с будесонидом и при ухудшении состояния сразу обратиться за медицинской помощью. Собранность родителей и знание правильного алгоритма действий во многом определяют, насколько быстро ребёнок получит помощь и избежит осложнений.