Диагностика бесплодия у женщин: обследования, этапы и методы

Диагноз «бесплодие» — это не приговор, а медицинский факт, с которым можно работать. Согласно критериям Всемирной организации здравоохранения, о нем говорят, если беременность не наступает в течение 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции (для женщин старше 35 лет — 6 месяцев). Главная задача диагностики бесплодия — не просто констатировать факт, а найти конкретную причину, которую в большинстве случаев можно устранить.

Ниже мы разберем, как строится диагностический поиск: какие анализы сдают на каждом этапе и какие современные методы помогают найти причину.

Этап 1: Сбор анамнеза и исключение мужского фактора

Диагностика бесплодия у женщин всегда начинается с беседы и осмотра. Врач собирает детальную информацию о менструальном цикле, перенесенных инфекциях, операциях и предыдущих беременностях. Крайне важно, чтобы на этом этапе обследование проходил и партнер. Исключение мужского фактора — обязательная ступень, так как в 40–50% случаев причина именно в нарушениях сперматогенеза.

Методы обследования при бесплодии

Базовый минимум для партнера:

• Спермограмма (оценка концентрации, подвижности и морфологии сперматозоидов).
• MAR-тест (исключение иммунологического бесплодия).

Для женщины на этом этапе проводят:

• Гинекологический осмотр и кольпоскопию.
• Мазок на флору и онкоцитологию.
• ПЦР-диагностику инфекций, передающихся половым путем (особенно скрытых, таких как хламидиоз и микоплазмоз), поскольку хроническое воспаление — частая причина трубного бесплодия.
• УЗИ органов малого таза (на 5–7 день цикла для оценки структуры матки и яичников).

Этап 2: Оценка овуляции и гормонального статуса

Лабораторная диагностика бесплодия предполагает оценку овуляции и гормонального статуса. Отсутствие овуляции (ановуляция) — причина примерно 30–40% случаев женского бесплодия. Чтобы подтвердить, что яйцеклетка созревает, используют комплексный подход.

Методы подтверждения овуляции:

1. УЗ-фолликулометрия — золотой стандарт. Это серия УЗИ в динамике (обычно на 5–7, 12–14 и 18–21 дни цикла), которая визуально показывает рост фолликула, его разрыв и формирование желтого тела.
2. Тесты на овуляцию (домашние мочевые тесты на пик лютеинизирующего гормона) — вспомогательный метод.
3. Прогестерон крови на 21–23 день цикла. Уровень выше 10 нмоль/л косвенно подтверждает, что овуляция произошла.

Гормональная панель (сдается на 2–5 день цикла):

Важно: кровь сдается строго натощак, в утренние часы.

• ФСГ и ЛГ: Базовый баланс этих гормонов указывает на работу гипофиза.
• АМГ (антимюллеров гормон): Главный маркер овариального резерва. В отличие от ФСГ, его можно сдавать в любой день цикла, он показывает, сколько фолликулов осталось в яичниках («биологические часы» женщины).
• ТТГ, Т3, Т4 свободный: Даже небольшое снижение функции щитовидной железы (субклинический гипотиреоз) может блокировать овуляцию.
• Пролактин: Повышенный уровень (гиперпролактинемия) тормозит созревание яйцеклеток.
• Эстрадиол и тестостерон (свободный, индекс андрогенов): Необходимы для диагностики синдрома поликистозных яичников (СПКЯ).

Этап 3: Проверка проходимости маточных труб

Современные методы диагностики бесплодия также включают проверку состояния маточных труб. Трубный фактор занимает до 20–30% в структуре бесплодия. Яйцеклетка должна беспрепятственно пройти из яичника в матку по фаллопиевым трубам. Если трубы «запаяны» спайками, зачатие естественным путем невозможно.

Диагностика трубного бесплодия включает: 

1. Гистеросальпингография (ГСГ): Рентген с контрастным веществом. Снимки показывают, свободно ли жидкость вытекает в брюшную полость. Метод информативен и доступен, но субъективно может быть болезненным. Проводится на 7–10 день цикла.
2. Соногистеросальпингоскопия (Эхо-ГСГ): УЗИ-альтернатива с введением физраствора или специальной пены. Отсутствует лучевая нагрузка, переносится легче, но интерпретация сильно зависит от опыта врача.
3. Фертилоскопия или диагностическая лапароскопия: Хирургический метод (о нем ниже), который позволяет не только увидеть спайки, но и сразу их рассечь.

Обсудить обследование на любом этапе онлайн можно с акушером-гинекологом

Надеждой Кошкаровой

Обратиться онлайн

Этап 4: Иммунологические и генетические факторы

Если овуляция регулярная, трубы проходимы, а спермограмма партнера в норме, говорят о бесплодии неясного генеза (около 10–15% случаев). Здесь подключаются углубленные методы диагностики бесплодия:

• Кариотипирование: Исследование хромосомного набора обоих партнеров для исключения сбалансированных транслокаций, которые могут быть причиной привычного невынашивания или отсутствия зачатия.

Инструментальные методы обследования при бесплодии: 

1. Гистероскопия

Осмотр полости матки с помощью микровидеокамеры.

• Когда нужна: При подозрении на полипы, синехии (сращения), миомы, эндометриоз или перед ЭКО.
• Преимущество: Из диагностической процедуры может сразу перейти в лечебную («офисная гистероскопия» с удалением патологии).

2. Лапароскопия

Малоинвазивная операция через проколы в брюшной стенке. Считается эталонным методом диагностики наружного генитального эндометриоза и спаечного процесса малого таза. Преимущество в том, что хирург одновременно диагностирует и устраняет проблему (например, коагулирует очаги эндометриоза или восстанавливает проходимость труб).

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

1. Правда ли, что УЗИ достаточно для проверки проходимости труб?

Нет. Обычное УЗИ показывает матку и яичники, но не может оценить, проходим ли тонкий канал маточных труб. Трубы видны на УЗИ только если они патологически расширены жидкостью (гидросальпинкс). Для оценки проходимости требуется процедура с введением контраста (Эхо-ГСГ или рентген-ГСГ).

2. Зачем проверять партнера, если у меня нерегулярный цикл?

Бесплодие часто бывает сочетанным. У женщины может быть редкая овуляция (лечится стимуляцией), но после стимуляции выясняется, что подвижность сперматозоидов у партнера также низкая, и зря потеряно время. Обследовать пару выгоднее параллельно и сразу.

3. Больно ли делать гистеросальпингографию (ГСГ)?

При введении катетера в шейку матки возникают ощущения, схожие с менструальными болями. Если трубы проходимы, контраст свободно вытекает — боль минимальна. Если труба закупорена, давление внутри повышается, что может вызвать болезненный спазм. Для снижения дискомфорта врачи рекомендуют принимать спазмолитики за час до процедуры.

4. О чем говорит низкий АМГ? Можно ли с ним забеременеть?

Низкий антимюллеров гормон говорит о снижении овариального резерва (мало яйцеклеток). Это не препятствие для естественной беременности, если овуляция еще происходит, но сигнал к тому, что нельзя откладывать «на потом». В программах ЭКО получить много эмбрионов будет сложнее, но получить 1–2 качественных возможно.

5. Может ли стресс быть причиной иммунологического бесплодия?

Хронический стресс может вызывать функциональную ановуляцию через повышение уровня кортизола, который блокирует выработку половых гормонов гипофизом. Но прежде чем списывать всё на психологию, крайне важно исключить органические причины. Диагноз «психогенное бесплодие» — это диагноз исключения.