Остеопороз: причины, диагностика и как укрепить кости

Сахарный диабет (СД) – это глобальная эпидемия, затрагивающая миллионы жизней. Мы часто говорим о его грозных спутниках: инфарктах, инсультах, почечной недостаточности, поражении глаз и нервов. Однако есть еще один, менее заметный, но от этого не менее опасный «тихий разрушитель» – остеопороз. Многие удивятся: разве диабет не связан с избыточным весом, а значит, и с крепкими костями? Увы, это заблуждение. Научные данные последних лет рисуют тревожную картину: люди с диабетом, особенно 2 типа (СД2), имеют значительно повышенный риск переломов, даже при нормальной плотности костной ткани. Это парадокс, который меняет наше понимание здоровья костей при диабете и требует особого внимания как врачей, так и пациентов. Данная статья прольет свет на скрытую угрозу, объяснит, почему диабет ослабляет скелет, и расскажет, как защитить свои кости.

Определение и значение

Остеопороз – это системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы, нарушением микроархитектоники костной ткани и, как следствие, повышенным риском переломов.

Сахарный диабет – это хроническое метаболическое заболевание, связанное с нарушением выработки или действия гормона инсулина, что приводит к хронически повышенному уровню глюкозы (сахара) в крови. Существует два основных типа: СД1 (абсолютный дефицит инсулина) и СД2 (относительный дефицит инсулина и/или инсулинорезистентность).

При СД2 страдает именно качество кости: ее сложная внутренняя архитектоника и свойства коллагенового матрикса. Если здоровую кость сравнить с монолитным железобетоном, то остеопоротическая кость при диабете — это бетон с корродированной, ломкой арматурой и нарушенными связями. Это объясняет, почему даже при нормальной плотности риск перелома столь высок.

Значение сочетания данных проблем огромно:

1. Высокая распространенность: оба заболевания – остеопороз и диабет – чрезвычайно распространены, особенно среди пожилых людей. Их сочетание становится все более частым.
2. Парадоксальный риск: при СД2 минеральная плотность кости (МПК) часто бывает нормальной или даже повышенной, но риск переломов (особенно перелома шейки бедра, позвонков, плечевой кости) может быть выше в 2-3 раза по сравнению с людьми без диабета! Это означает, что стандартные методы оценки риска (только по МПК) здесь недостаточны.
3. Тяжелые последствия: переломы, особенно шейки бедра и компрессионные переломы позвонков, у людей с диабетом протекают тяжелее. Заживление кости замедляется из-за нарушенной микроциркуляции и нейропатии, выше риск послеоперационных осложнений (инфекций, плохого сращения), инвалидизации и смертности.
4. «Тихий» характер: остеопороз долгое время протекает бессимптомно. Первым его проявлением часто становится уже перелом. При диабете этот «скрытый» период может быть еще более коварным из-за парадокса МПК.

Понимание этой связи важно для раннего выявления риска и профилактики инвалидизирующих переломов.

Физикальное обследование и рост

Регулярный визит к врачу – это не только измерение сахара и давления. Врач (эндокринолог, терапевт, ревматолог) должен включать в осмотр пациента с диабетом элементы оценки состояния костной системы. Это физикальное обследование включает:

1. Измерение роста. Снижение роста – один из ключевых индикаторов возможных компрессионных переломов позвонков. Измерять рост нужно ежегодно, используя ростомер, стараясь добиться максимально точного результата.
2. Оценка осанки. Врач осматривает спину на предмет:

• усиления грудного кифоза: появление или усиление «горба» в верхней части спины;
• уменьшения расстояния между нижними ребрами и тазом: когда ребра буквально «нависают» над тазом;
• выпячивания живота: из-за укорочения туловища;
• образования кожных складок по бокам туловища.

1. Тест «стена-затылок». Пациент встает спиной к стене. В норме затылок должен касаться стены. Если это невозможно из-за выраженного грудного кифоза – это тревожный признак.
2. Пальпация позвоночника. Аккуратное надавливание врачом на остистые отростки позвонков может выявить болезненность в местах скрытых переломов.
3. Оценка походки и равновесия. Диабетическая нейропатия (поражение нервных волокон) и ретинопатия (поражение сетчатки глаза) увеличивают риск падений. Врач оценит устойчивость пациента.

Это простые, но информативные методы, которые могут насторожить врача и стать поводом для углубленного обследования.

История изменений роста

«Доктор, я раньше был выше!» – эту фразу врачи слышат нередко, но часто не придают ей должного значения. А зря! Снижение роста более чем на 4 см по сравнению с ростом в 25 лет или более чем на 2 см за последние 1-3 года – это красный флаг, сигнализирующий о высокой вероятности компрессионных переломов позвонков.

Почему это так важно при диабете?

1. «Тихие» переломы: компрессионные переломы позвонков при остеопорозе часто происходят без явной травмы – при подъеме тяжести, неловком повороте, кашле или чихании. Боль может быть кратковременной или вовсе отсутствовать. Единственным признаком остается уменьшение роста.
2. Каскад переломов: перелом одного позвонка в несколько раз увеличивает риск перелома соседних позвонков, приводя к прогрессирующей деформации позвоночника и потере роста.
3. Особый риск при СД: из-за специфического поражения костной ткани при диабете и часто сопутствующей нейропатии, «тихие» переломы позвонков у диабетиков могут быть еще более незаметными.

Обязательно сообщите своему врачу, если вы заметили, что стали ниже. Это ценная информация для оценки возможного риска.

Риски компрессионных переломов

Компрессионный перелом позвонка – это сжатие, «сплющивание» тела позвонка, чаще всего в грудном или поясничном отделе позвоночника.

При остеопорозе на фоне диабета эти переломы представляют особую опасность:

1. Высокая распространенность: у людей с СД2 риск таких переломов значительно выше, чем у их сверстников без диабета, даже при схожей плотности кости.
2. Последствия «тихих» переломов:

• хроническая боль;
• выраженная деформация позвоночника;
• снижение функции легких;
• нарушение работы ЖКТ;
• снижение качества жизни и мобильности;
• повышенный риск падений и новых переломов.

1. Особенности при диабете: нарушенное заживление тканей, микроангиопатия (поражение мелких сосудов) и нейропатия усложняют течение и восстановление после переломов, повышают риск осложнений.

Диагностика

Как же выявить «тихую угрозу» остеопороза при диабете, особенно учитывая парадокс с плотностью кости? Диагностика требует комплексного подхода:

1. Денситометрия (DXA – Dual-energy X-ray absorptiometry): золотой стандарт оценки минеральной плотности костной ткани (МПК). Это рентгеновское исследование с очень низкой дозой облучения, обычно измеряющее МПК в поясничном отделе позвоночника и шейке бедренной кости. Результат выражается в Т-критерии:

• Т-критерий >= -1.0: Норма;
• Т-критерий от -1.0 до -2.5: Остеопения (снижение МПК);
• Т-критерий <= -2.5: Остеопороз.

Ключевой момент для диабета: даже если Т-критерий в норме или показывает остеопению (т.е. не достигает порога -2.5), у пациента с СД2 риск перелома может быть таким же высоким, как у человека без диабета с установленным остеопорозом.

2. Оценка риска переломов с помощью шкал FRAX®: этот онлайн-калькулятор (разработан ВОЗ) учитывает клинические факторы риска (возраст, пол, предшествующие переломы, переломы шейки бедра у родителей, прием глюкокортикоидов, курение, злоупотребление алкоголем, ревматоидный артрит). FRAX® рассчитывает 10-летнюю вероятность основных остеопоротических переломов и перелома шейки бедра. Однако в классическом калькуляторе FRAX диабет 2 типа не включён напрямую, но можно указать его как «ревматоидный артрит», что приблизительно отражает вклад диабета в риск переломов.

Недавно вышла обновлённая версия оригинального FRAX®, разработанная Университетом Шеффилда в сотрудничестве с ВОЗ. В ней уже учитывается сахарный диабет как независимый фактор риска переломов, что повышает точность оценки (в России эта модель расчета пока не интегрирована). Включение диабета в расчет существенно повышает итоговый риск.

3. Рентгенография позвоночника (прямая и боковая проекции): позволяет визуализировать деформации тел позвонков. Иногда проводится целенаправленно для выявления «тихих» переломов у пациентов из групп высокого риска (включая диабет) при потере роста > 4 см.

4. Лабораторные исследования: направлены на выявление вторичных причин остеопороза и оценку метаболизма костной ткани:

• общий анализ крови, кальций общий и ионизированный (или общий кальций с поправкой на альбумин), фосфор, креатинин (с расчетом СКФ), щелочная фосфатаза, печеночные пробы;
• витамин D (25(ОН)D);
• маркеры костного ремоделирования для мониторинга лечения, но не для первичной диагностики;
• гормоны: ТТГ (исключить гипертиреоз), паратгормон (исключить гиперпаратиреоз), тестостерон у мужчин.

5. Оценка риска падений: включает:

• тестирование равновесия и походки;
• оценку зрения;
• оценку неврологического статуса;
• анализ принимаемых лекарств;
• оценку домашней обстановки.

Взаимодействие сахарного диабета и остеопороза

Почему же диабет, особенно 2 типа, так коварен для костей? Механизмы сложны и многогранны:

1. Качество кости vs Количество кости (парадокс СД2). При СД2 минеральная плотность кости (МПК) часто нормальная или даже повышенная. Однако качество кости страдает:

• Нарушение микроархитектоники: костные трабекулы (перекладины) становятся более хрупкими, снижается их взаимосвязь, увеличивается количество микроповреждений;
• нарушение минерализации: высокий уровень глюкозы может мешать правильному формированию кристаллов гидроксиапатита, делая кость менее прочной;
• накопление конечных продуктов гликирования (КПГ): хроническая гипергликемия приводит к образованию КПГ. Они «сшивают» белки костного матрикса (особенно коллаген), делая его жестким, ломким и менее способным поглощать энергию удара;
• снижение костного оборота (ремоделирования): при СД2 часто наблюдается снижение активности как костеобразования (остеобласты), так и костеразрушения (остеокласты). Это замедляет обновление кости, препятствует устранению микроповреждений и накоплению КПГ. Кость «стареет» быстрее.

1. Влияние инсулина и инсулинорезистентности: инсулин – анаболический гормон, стимулирующий остеобласты. Инсулинорезистентность и относительный дефицит инсулина при СД2 могут нарушать этот стимулирующий эффект. Кроме того, инсулинорезистентность связана с хроническим воспалением низкой степени, которое также негативно влияет на костную ткань.
2. Окислительный стресс и хроническое воспаление: гипергликемия генерирует активные формы кислорода, вызывая окислительный стресс. Системное воспаление, характерное для СД2, активирует остеокласты и подавляет остеобласты.
3. Гипогонадизм: СД2 может способствовать снижению уровня тестостерона у мужчин, что является независимым фактором риска остеопороза.
4. Дефицит витамина D: распространен у людей с диабетом и усугубляет нарушения кальциевого обмена и здоровья костей.
5. Осложнения диабета:

• диабетическая нефропатия: поражение почек ведет к нарушению активации витамина D, вторичному гиперпаратиреозу, потере кальция с мочой – все это ослабляет кости;
• периферическая нейропатия: нарушает проприоцепцию (чувство положения тела) и координацию, резко повышая риск падений;
• ретинопатия и катаракта: ухудшают зрение, также увеличивая риск падений;
• сердечно-сосудистые заболевания: могут ограничивать физическую активность, необходимую для поддержания здоровья костей.

1. Лекарственные препараты: некоторые сахароснижающие препараты (например, тиазолидиндионы – пиоглитазон) могут оказывать негативное влияние на костную ткань, повышая риск переломов.

ИМТ и кость: принято считать, что высокий ИМТ защищает от остеопороза. Однако при СД2 ожирение (особенно абдоминальное) часто сопровождается инсулинорезистентностью, воспалением и накоплением КПГ, которые перевешивают потенциальные защитные эффекты веса на качество кости. Более того, падения у людей с ожирением могут приводить к более тяжелым травмам.

Клинические рекомендации

Современные клинические рекомендации и гайдлайны подчеркивают необходимость активного выявления риска остеопороза и переломов у всех пациентов с сахарным диабетом, особенно 2 типа, независимо от показателей денситометрии.

Ключевые положения:

1. Оценка риска у всех пациентов с СД:

• ежегодное измерение роста. Потеря > 4 см от роста в молодости или > 2 см за 1-3 года – повод для углубленного обследования на предмет переломов позвонков;
• оценка факторов риска падений. Регулярно (не реже 1 раза в год);
• расчет риска переломов по шкале FRAX® с обязательным указанием наличия СД2.

1. Показания к денситометрии (DXA) при СД:

• все женщины с СД в возрасте 65 лет и старше и все мужчины с СД в возрасте 70 лет и старше;
• пациенты с СД любого возраста, имеющие дополнительные факторы риска:
• предшествующий перелом при незначительной травме (особенно перелом позвонка или бедра);
• длительный прием глюкокортикоидов (любые дозы > 3 мес);
• гипогонадизм (у мужчин);
• ранняя менопауза (<45 лет);
• хроническая болезнь почек (СКФ < 60 мл/мин/1.73м²);
• потеря роста > 4 см;
• значительный кифоз;
• высокий риск по FRAX® (особенно 10-летний риск основного остеопоротического перелома > 10% или перелома бедра > 1%).

1. Рентгенография позвоночника: показана при потере роста > 4 см, появлении стойкой боли в спине, усилении грудного кифоза.
2. Профилактика и лечение:

• коррекция дефицита витамина D и кальция: употребление витамина D (холекальциферол, эргокальциферол), кальция (препараты и дозировки определяет врач));
• модификация образа жизни: физическая активность (≥150 мин/нед низкоударных аэробных нагрузок (например, ходьба, велотренажер) и упражнений на равновесие + 2-3 раза/нед силовые тренировки с акцентом на безопасность (малые/средние веса, контроль техники), индивидуально подобранные с учетом осложнений), отказ от курения и ограничение алкоголя;
• профилактика падений: устранение домашних опасностей, ношение устойчивой обуви, коррекция зрения, осторожность с препаратами, вызывающими сонливость или ортостаз (падение давления при вставании).

1. Оптимальный контроль диабета: достижение целевых показателей гликемии (HbA1c) для минимизации образования КПГ и окислительного стресса. Индивидуальный подход к выбору сахароснижающих препаратов с учетом их влияния на кость. Избегать длительного применения тиазолидиндионов (пиоглитазон) у пациентов с высоким риском переломов.

Специфическая фармакотерапия остеопороза назначается при:

• подтвержденном остеопорозе по DXA (Т-критерий <= -2.5 в позвоночнике или шейке бедра);
• наличии низкотравматического перелома, независимо от показателей DXA;
• высоком 10-летнем риске переломов по FRAX® (обычно > 20% для основных остеопоротических переломов или > 3% для перелома бедра), особенно при СД2, даже если Т-критерий > -2.5.

Основные классы препаратов:

1. Бисфосфонаты (алендронат, ризедронат, ибандронат, золедроновая кислота): первая линия. Подавляют костную резорбцию. Прием требует строгого соблюдения правил.
2. Деносумаб: моноклональное антитело, мощно подавляющее резорбцию. Инъекции 1 раз в 6 мес. Важно: нельзя резко прекращать без «прикрытия» другим препаратом (риск множественных переломов позвонков).
3. Терипаратид, ромосозумаб: анаболические препараты, стимулирующие костеобразование. Назначаются при тяжелом остеопорозе, множественных переломах, неэффективности других препаратов.
4. Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) у женщин: может рассматриваться для профилактики и лечения остеопороза у женщин в менопаузе с СД при наличии показаний к ЗГТ и отсутствии противопоказаний, но решение принимается строго индивидуально с учетом всех рисков.

Прием препаратов предполагает мониторинг лечения. Регулярная оценка переносимости, приверженности, контроль уровня витамина D и кальция. Контрольная DXA обычно через 1-2 года после начала терапии. Оценка маркеров костного ремоделирования (β-CTX, P1NP) может помочь в оценке ответа на лечение на ранних сроках (через 3-6 мес).

Заключение

Остеопороз при сахарном диабете – это не миф, а суровая реальность, требующая нашего внимания и активных действий. «Парадокс диабета» – нормальная плотность при повышенной хрупкости – делает кости скрытой мишенью. Ежегодное измерение роста, оценка риска падений, расчет FRAX® с учетом диабета и своевременная денситометрия – вот ключевые инструменты раннего выявления угрозы. Оптимальный контроль диабета, достаточное потребление витамина D и кальция, регулярная физическая активность с упором на силу и баланс – основа профилактики.

Помните: здоровье вашего скелета – это фундамент активной и независимой жизни. Не дайте диабету незаметно разрушить этот фундамент. Обсудите риски остеопороза со своим врачом на следующем приеме – это важный шаг к сохранению прочности ваших костей и качества вашей жизни на долгие годы.