Системная красная волчанка: симптомы, диагностика и лечение

Системная красная волчанка (СКВ) – хроническое аутоиммунное заболевание, которое поражает практически любые системы органов и проявляется множеством признаков и симптомов. 

Это заболевание чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и эта предрасположенность на сегодняшний день до конца не понята. Считается, что половые гормоны играют роль в клинической картине и активности данного патологического процесса, также подозревается и роль Х-хромосомы. 

Тем не менее, системная красная волчанка – заболевание, которое встречается и у мужчин, и у детей, и у пожилых, хоть и реже. Наибольшая распространенность СКВ наблюдается среди афроамериканских женщин (1:250), латиноамериканцев и азиатов. Самая низкая распространенность наблюдается среди женщин европеоидной расы (1:1000). Заболеваемость СКВ в Российской Федерации колеблется в пределах 4-250 случаев на 100 000 населения в год.

Несмотря не то, что патофизиология СКВ хорошо изучена, и за прошедшие годы в области лечения и ведения пациентов достигнут значительный прогресс, заболевание так и остается хроническим и полного излечения добиться невозможно. Однако современная терапия позволяет добиться стойкой ремиссии и полноценно контролировать заболевание.

Развитие заболевания

Патогенез (развитие) системной красной волчанки до конца неизвестен, но достоверно включает образование специфических антител против собственных тканей организма (аутоантител). 

Они связываются с антигенами, против которых образовались (чаще всего это компоненты клеточных ядер, в том числе ДНК) и образуют так называемые иммунные комплексы. 

В норме такие комплексы должны быстро удаляться из организма, но при СКВ они накапливаются в крови, откладываются в тканях и вызывают повреждение органов. 

Перевод. Pravda J. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis at the Functional Limit of Redox Homeostasis. Oxid Med Cell Longev. 2019 Nov 26;2019:1651724.

Места отложения иммунных комплексов обусловливают симптомы у конкретного пациента: 

• При отложении иммунных комплексов в почках развивается волчаночный нефрит с повышением артериального давления и появлением белка в моче.
• При вовлечении кожи – характерные высыпания.
• При поражении суставных структур – артриты и артралгии, сосудов – различные васкулиты и т.д. 

Системная красная волчанка сопровождается поражениями различных органов и систем: опорно-двигательной, сердечно-сосудистой, центральной и периферической нервной системы, системы крови и т.д.

Проявления заболевания

Волчаночный нефрит

Одним из основных и наиболее тяжелых проявлений системной красной волчанки является поражение почек, так называемый волчаночный нефрит. Это состояние развивается у половины пациентов с СКВ и может привести к хронической болезни почек или тяжелой почечной недостаточности примерно у 10% пациентов. 

Волчаночный нефрит происходит из-за отложения иммунных комплексов в структурных единицах почек – клубочках, что приводит к их повреждению и нарушению функции. В результате поврежденный клубочек начинает пропускать в мочу белок из фильтруемой им сыворотки крови. 

Поэтому определение количества белка в суточной моче пациента является обязательным методом как при первичной диагностике, так и при дальнейшем мониторинге заболевания. 

При потере белка ≥0,5 г/сутки, а также при появлении в моче эритроцитов и цилиндров рассматривается биопсия почки с целью определения морфологического варианта волчаночного нефрита. 

Кожные проявления 

Кожные проявления СКВ невероятно разнообразны. Классическая центробежная эритема лица, так называемая «бабочка» присутствует далеко не у всех пациентов, а только примерно у 50%. 

Острая волчаночная сыпь в виде бабочки на скуловых областях.  Vale ECSD, Garcia LC. Cutaneous lupus erythematosus: a review of etiopathogenic, clinical, diagnostic and therapeutic aspects. An Bras Dermatol. 2023 May-Jun;98(3):355-372. doi: 10.1016/j.abd.2022.09.005.

Более того, часто за это проявление волчанки принимается банальная розацеа, телеангэктазии (расширение капилляров кожи без воспаления) и сосудистая нестойкая эритема лица. Поэтому покраснение центральной части лица не следует рассматривать как однозначный симптом СКВ. 

Для волчанки характерны такие острые кожные проявления, как:

• фотосенсибилизация (повышенная чувствительность к инсоляции открытых участков тела), 
• макулопапулезная и буллезная сыпь, 
• эритема околоногтевых валиков, 
• а также редко встречающийся токсический эпидермальный некролиз.

Хронические кожные формы включают: 

• подострую кожную красную волчанку в виде ярко-розовых кольцевидныхе высыпаний на открытых участках тела после инсоляции, 

Подострая красная волчанка.  Firestein, G.S., Budd, R.C., Gabriel, S.E., Koretzky, G.A., McInnes, I.B., & O’Dell, J.R. (2024). Rheumatology. 8th edn. Philadelphia: Elsevier. ISBN: 978-0-7020-8133-0.

• сетчатое ливедо (livedo reticularis),
• аллопецию. 

У 25% больных системной красной волчанкой может возникать покраснение кожи, а также кожная атрофия с депигментацией и рубцами. 

Примерно у трети больных СКВ возникает вовлечение слизистых оболочек, включая хейлит (воспаление красной каймы губ) и безболезненные эрозии на слизистой оболочке полости рта и носа.

Антифосфолипидный синдром

Немалый вклад в тяжесть течения СКВ и смертность от нее вносит антифосфолипидный синдром (АФС) – симптомокомплекс, характеризующийся венозными и/или артериальными тромбозами, акушерской патологией (потеря плода в I и II триместрах беременности, преждевременные роды), реже снижением уровня тромбоцитов в крови, что связано с выработкой особенных антител. Антифосфолипидный синдром развивается у 20-30% больных СКВ.

Лабораторные изменения

В анализах крови пациентов при системной красной волчанке может выявляться анемия, снижение лейкоцитов, тромбоцитов, увеличение скорости оседания эритроцитов и повышение С-реактивного белка. 

Также обнаруживаются специфические антитела, такие как: 

• антинуклеарные антитела (АНФ на НЕр-2 клетках), 
• антитела к двуспиральной ДНК, 
• антитела к антигену Смита (anti-Sm), 
• антитела к экстрагируемому ядерному антигену (anti-RNP),

и другие, менее специфичные антитела. 

При антифосфолипидном синдроме могут быть выявлены необычные антитела, такие как антитела к бета-2-гликопротеину I и кардиолипину. 

Общие симптомы 

Несмотря на обычно тяжелые проявления, на ранних стадиях волчанка может проявляться нечеткими общими симптомами, такими как усталость, потеря веса и субфебрильная температура, поэтому важно отличать ее от других патологических состояний. 

Нередко с момента возникновения первых симптомов до официальной постановки диагноза может пройти много лет, что, безусловно, влияет на прогноз для пациента. 

Более того, аутоиммунные заболевания часто сочетаются, и у пациентов, страдающих одним заболеванием, выше вероятность развития другого. 

Многие аутоиммунные заболевания имеют общие черты с СКВ, включая рассеянный склероз, склеродермию и синдром Шегрена. Даже ревматоидный артрит имеет схожесть с системной красной волчанкой, поэтому первичная диагностика этого состояния может представлять известную сложность даже для опытного профессионала-ревматолога. 

Диагностика

Диагностика системной красной волчанки основывается на классификационных критериях, которые разрабатываются международными медицинскими сообществами и регулярно обновляются. 

Врачи-ревматологи знают, что классификационные критерии отличаются от диагностических тем, что созданы для формирования однородных групп пациентов с целью клинических исследований. 

Реальность такова, что симптомы системной красной волчанки (впрочем, как и многих других ревматических заболеваний) столь разнообразны и так разнятся в зависимости от расы и географии проживания, что создание более точных критериев невозможно. Поэтому наибольшее значение в диагностике СКВ играет опыт врача-ревматолога. 

Лечение

Лечение системной красной волчанки должен проводить врач-ревматолог. В виде исключения это может быть врач общей практики, но при обязательной консультативной поддержке врача-ревматолога. 

При необходимости привлекаются другие специалисты: кардиологи, гастроэнтерологи, нефрологи, пульмонологи и другие. 

Цели лечения СКВ включают достижение и поддержание ремиссии или низкой активности заболевания и снижение смертности от самого заболевания или его осложнений. 

• Всем пациентам с СКВ в настоящее рекомендовано применение гидроксихлорохина и минимизация использования глюкокортикоидов. 
• Приветствуется раннее назначение синтетических иммуносупрессивных препаратов и/или генно-инженерных биологических препаратов. 

К сожалению, большинство препаратов для лечения системной красной волчанки имеют нежелательные эффекты и осложнения, в особенности глюкокортикостероиды, без которых купирование активности заболевания практически невозможно. 

Однако, на сегодняшний день существуют четкие алгоритмы дозирования всех лекарственных препаратов, что дает возможность сделать терапию этого потенциально смертельного заболевания менее токсичной. 

Немалую роль в безопасности лечения и формировании благоприятного прогноза играет взаимодействие врача и пациента, аккуратность визитов пациента к лечащему врачу и выполнение всех предписаний, поскольку эффективность терапии зависит от множества факторов. 

У пациентов с СКВ следует регулярно оценивать активность заболевания и оценивать необратимые повреждения органов, проводить скрининг и лечение сопутствующих состояний, в том числе инфекции, онкологические заболевания и репродуктивные осложнения.

СКВ и беременность

Вопрос о «взаимоотношениях» СКВ и беременности является одним из наиболее часто задаваемых на приеме врача-ревматолога. 

Еще не так давно всем женщинами репродуктивного возраста, страдающим волчанкой, беременность строго не рекомендовалась. 

К счастью, современная медицина более оптимистична, и при соблюдении всех правил и клинических рекомендаций у большинства женщин с системной красной волчанкой возможно успешное наступление и вынашивание беременности. 

Первое правило гласит, что у пациенток с СКВ беременность обязательно должна быть планируемой. 

Это означает, что необходимо: 

• достижение ремиссии или низкой активности СКВ, 
• отмена всех токсичных лекарственных препаратов,
• правильная предгравидарная подготовка с привлечением всех необходимых специалистов, прежде всего, гинекологов

Обязательно оценивается «антительный профиль» пациентки, принимается во внимание возможное наличие антифосфолипидных антител и риск невынашивания беременности, а также возможное наличие anti-Ro (или SSA) и anti-La (SSB) антител, создающих риск неонатальной волчанки плода. 

При правильно и в достаточном объеме проведенном обследовании риски осложнений беременности сводятся к минимуму. 

В настоящее время применение лекарственных препаратов у пациенток с ревматическими заболеваниями в репродуктивном периоде, во время беременности и в период грудного вскармливания четко регламентированы. 

С 2016 г. этим вопросом занимается общество EULAR (European Alliance of Associations for Rheumatology), а в 2024 году его положения были пересмотрены в связи с современными научными данными. 

В частности, используемые при СКВ гидроксихлорохин, азатиоприн, циклоспорин и такролимус разрешаются к применению во время беременности. Для этих препаратов получены убедительные данные, указывающие на отсутствие увеличения частоты врожденных пороков развития или других неблагоприятных исходов беременности. 

А вот циклофосфамид, метотрексат и микофенолата мофетил оказывают тератогенное действие и должны быть отменены еще на этапе предгравидарной подготовки. 

Таким образом, несмотря на всю потенциальную тяжесть и опасность СКВ, грамотный и внимательный подход к обследованию пациентов и лечению заболевания может обеспечить долгую и качественную жизнь и даже успешное вынашивание беременности. 

Часто задаваемые вопросы 

1. Чем СКВ отличается от других аутоиммунных заболеваний?

СКВ является прототипическим аутоиммунным заболеванием. Это означает, что она считается классическим, эталонным примером, на котором изучают и объясняют сам феномен аутоиммунитета. 

Однако в отличии от большинства аутоиммунных заболеваний СКВ отличается выраженной системностью, многообразием аутоантител и ведущей ролью иммунных комплексов. При СКВ одновременно могут поражаться сразу несколько органов и систем, что обусловливает его тяжесть и даже опасность для жизни. 

2. Всегда ли наличие антинуклеарных антител (АНФ) означает СКВ?

Нет. Антинуклеарные антитела – это высокочувствительный, но неспецифичный маркёр. Он может выявляться при других аутоиммунных заболеваниях, инфекциях и даже у здоровых людей. Для диагноза СКВ требуется клинико-иммунологическое соответствие.

3. Почему ГКС (глюкокортикостероиды) остаются основой лечения СКВ, ведь сейчас так много новых методов?

ГКС обладают быстрым и мощным противовоспалительным и иммуноподавляющим действием. Они позволяют быстро снизить активность болезни и предотвратить повреждение жизненно важных органов. 

Сегодня мы знаем, что высокие дозы ГКС чаще всего не нужны. Современная стратегия направлена на использование минимально эффективных доз и как можно более раннее их снижение. 

Так как длительное применение ГКС может приводить к различным осложнениям, требуется регулярный контроль и профилактика побочных эффектов.

4. Зачем пациентам с СКВ назначают гидроксихлорохин даже при лёгком течении?

Гидроксихлорохин является базисным препаратом при заболевании. При системной красной волчанке он снижает частоту обострений составов, улучшает кожные проявления, уменьшает тромботические риски и повышает выживаемость. 

Отмена гидроксихлорохина даже при длительной ремиссии ассоциирована с повышенным риском обострений. 

К счастью, большинством пациентов препарат хорошо переносится. Основной редкий, но значимый риск – ретинопатия, поэтому при длительной терапии необходим регулярный офтальмологический контроль.

5. Когда при СКВ применяются биологические препараты?

Биологическая терапия используется при умеренно тяжёлом и тяжёлом течении СКВ, особенно при недостаточном эффекте стандартной терапии или её непереносимости. 

Биологические препараты избирательно воздействуют на ключевые звенья иммунного ответа, например: подавляют выработку аутоантител, снижают активность В-лимфоцитов, уменьшают системное воспаление. 

Одной из важных целей биологической терапии является стероид-сберегающий эффект, то есть снижение дозы или полная отмена ГКС при сохранении контроля над заболеванием.

Литература:

1. Smith J., Müller A. Systemic lupus erythematosus : [электронный ресурс]. — Cham : Springer, 2021. — DOI: 10.1007/978-3-030-80699-6.
2. Трофимов Е. А., Мазуров В. И., Лила А. М., Грива А. И., Свинцицкая И. С., Лиходкин В. А., Трофимова А. С. Комментарии к рекомендациям EULAR по применению противоревматических препаратов в репродуктивном периоде, во время беременности и лактации. Современная ревматология. 2025;19(6):25-34. 
3. Попкова Т. В., Панафидина Т. А., Герасимова Е. В., Лила А. М.
   Системная красная волчанка: диагностика, лечение, мониторинг (для специалистов первичного звена: врачей-терапевтов, врачей общей практики): метод. рек. Проект. — М., 2022.