Пробиотики и антибиотики: как они взаимодействуют и что нужно учитывать

Представьте ваш кишечник как невероятно густой, разнообразный и кипящий жизнью лес. Миллиарды микроорганизмов – бактерии, грибы, археи – живут в сложной гармонии, выполняя жизненно важные функции: помогают переваривать пищу, синтезируют витамины, тренируют нашу иммунную систему и даже влияют на настроение. Это сообщество называется микробиотой кишечника, и его здоровье – фундамент нашего благополучия. Но что происходит, когда в этот лес приходит «пожар» – курс антибиотиков? И могут ли пробиотики стать «пожарными», спасающими ситуацию? Давайте разбираться, опираясь на современные научные данные.

Что такое пробиотики и зачем они нужны

Слово «пробиотик» звучит повсюду: с экранов телевизоров, на баночках йогуртов, в аптеках. Но что это на самом деле? Всемирная гастроэнтерологическая организация (WGO) дает четкое определение: пробиотики – это живые микроорганизмы, которые при введении в адекватных количествах приносят пользу здоровью хозяина.

Разъяснение ключевых моментов:

• Живые. Микроорганизмы должны быть жизнеспособными на момент употребления и дойти до кишечника.
• Адекватное количество. Доза должна быть достаточной, чтобы оказать эффект (обычно миллиарды КОЕ – колониеобразующих единиц).
• Польза для здоровья. Не все бактерии полезны. Пробиотиками называют только те штаммы (конкретные виды и подвиды бактерий или дрожжей), чья польза для конкретного состояния доказана в качественных клинических исследованиях.

Пробиотики – это не синоним «хороших бактерий вообще». Это конкретные солдаты с доказанным действием. Их потенциальные преимущества разнообразны и зависят от штамма: от поддержки иммунитета и облегчения симптомов синдрома раздраженного кишечника до… но нас сейчас интересует их роль именно при приеме антибиотиков.

Как антибиотики влияют на микрофлору

Антибиотики – одно из величайших достижений медицины, спасшее миллионы жизней. Эти препараты созданы для уничтожения вредоносных бактерий, вызывающих инфекции. Но у их силы есть оборотная сторона. Проблема в том, что большинство антибиотиков действуют не избирательно. Они как «ковровые бомбардировки», уничтожающие и врагов, и мирных жителей нашего кишечного «леса».

Результат – дисбиоз: временное нарушение состава и функции кишечной микробиоты.

Вследствие этого происходит:

• резкое снижение разнообразия: исчезают многие виды полезных бактерий;
• уменьшение общей численности: количество микроорганизмов падает;
• нарушение функций: страдает переваривание пищи, синтез витаминов (особенно группы К и В), защитный барьер кишечника.

В большинстве случаев этот дисбиоз – явление временное. Здоровая микробиота обладает удивительной способностью к самовосстановлению. Через несколько недель после окончания курса антибиотиков разнообразие и численность обычно возвращаются к исходному уровню, особенно если человек правильно питается.

Однако, есть и более серьезный риск – антибиотик-ассоциированная диарея (ААД) и Клостридиоз. На фоне ослабления нормальной микрофлоры могут активизироваться условно-патогенные микроорганизмы, которые раньше сдерживались. Самый грозный «захватчик» – Clostridioides difficile (ранее Clostridium difficile). Эта бактерия, а точнее ее токсин-продуцирующие штаммы, ответственны за тяжелые формы диареи и опасного для жизни воспаления толстой кишки (псевдомембранозный колит). По разным оценкам, C. difficile вызывает около четверти всех случаев ААД. Другие бактерии или просто дисбаланс также могут стать причиной диареи, которая обычно менее тяжелая, но все равно неприятная.

Почему «важно» сочетать пробиотики с антибиотиками?

Какие мифы есть относительно пробиотиков? Нужно ли их сочетать с антибиотиками?

В данном вопросе кроется самое большое заблуждение и точка разногласий с устаревшими представлениями.
Важно четко разделить две разные цели:
Цель 1 (миф): восстановить микрофлору во время или сразу после антибиотиков. Долгое время считалось, что прием пробиотиков поможет заселить кишечник полезными бактериями и ускорит возвращение к норме. Современные исследования, включая крупные метаанализы, развенчивают этот миф.

Изучение состава микробиоты с помощью современных методов (например, секвенирования гена 16S рРНК) показало:

1. Пробиотики не предотвращают дисбиоз, вызванный антибиотиками.
2. Пробиотики не ускоряют восстановление исходного разнообразия и состава микробиоты после окончания курса антибиотиков. Микробиота восстанавливается самостоятельно примерно за 2-4 недели, и ключевую роль здесь играет питание.
3. Некоторые пробиотики могут временно повышать уровень отдельных групп бактерий (например, бифидобактерий) на фоне приема антибиотиков, но это не эквивалентно восстановлению всей сложной экосистемы.

Цель 2 (правда): снизить риск развития антибиотик-ассоциированной диареи (ААД), включая диарею, вызванную C. difficile. Вот здесь пробиотики действительно могут быть полезны, и их применение находит отражение в клинических рекомендациях (включая гайдлайны WGO).

Многочисленные клинические исследования и метаанализы демонстрируют:

• Прием определенных пробиотиков во время курса антибиотиков статистически значимо снижает риск развития ААД по сравнению с плацебо. Например, один крупный метаанализ показал: ААД развивалась у 8% пациентов, получавших пробиотики, против 17.7% в группе плацебо.
• Если диарея все же развивается, то в группе пробиотиков ее длительность может быть меньше (в среднем 3 дня против 4.5 дней в упомянутом метаанализе). Лучше работали пробиотики с бОльшим количеством бактерий в условной капсуле, а среди штаммов наибольшую эффективность показали Lactobacillus rhamnosus GG и Saccharomyces boulardii.
• Есть данные, что некоторые специфические пробиотики могут также снижать риск развития инфекции C. difficile особенно у пациентов из групп высокого риска (пожилые, пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, получающие несколько курсов антибиотиков, находящиеся в стационарах). Наиболее перспективным и изученным пробиотиком является Saccharomyces boulardii CNCM I-745 (штамм дрожжей). Данные по Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) и комбинации Lactobacillus acidophilus CL1285 + Lactobacillus casei LBC80R менее однозначны, но также указывают на потенциальную пользу, особенно в контексте общей профилактики ААД, которая включает и Clostridioides difficile-ассоциированную болезнь.

Таким образом, важность сочетания пробиотиков с антибиотиками заключается НЕ в мифическом «восстановлении микрофлоры», а в ПРОФИЛАКТИКЕ ОСЛОЖНЕНИЯ в виде диареи у определенных категорий пациентов. Это не обязательная для всех мера, а индивидуальное решение.

Для большинства здоровых людей, принимающих короткий курс антибиотиков амбулаторно, риск инфекции C. difficile низок, и профилактика специфическими пробиотиками обычно не требуется.

Когда и как принимать пробиотики

Решение о назначении пробиотика совместно с антибиотиком должен принимать врач, оценивая индивидуальные риски пациента.

Примеры групп повышенного риска ААД или инфекции C. difficile:

1. Пожилые люди (старше 60-65 лет), особенно с хроническими заболеваниями;
2. Пациенты с сопутствующими заболеваниями, которые ослабляют организм:

• онкологические заболевания;
• воспалительные заболевания кишечника (например, болезнь Крона, язвенный колит);
• иммунодефициты (например, при ВИЧ, при приёме иммуносупрессоров).

1. Пациенты с госпитализацией или в отделении интенсивной терапии. Но тут важно соблюдать осторожность (риск бактериемии, фунгемии)!
2. Пациенты, получающие длительные или повторные курсы антибиотиков (особенно широкого спектра – цефалоспорины, клиндамицин, фторхинолоны).
3. Пациенты с предшествующей антибиотик-ассоциированной диареей или инфекцией Clostridioides difficile в анамнезе.
4. Дети младшего возраста (при приёме антибиотиков с доказанным снижением риска ААД у некоторых штаммов, например Lactobacillus rhamnosus GG).

Эффективность пробиотика зависит от его жизнеспособности. Чтобы максимально сохранить полезные микроорганизмы, важно учитывать следующие факторы:

1. Интервал. Принимайте пробиотик минимум через 2-3 часа после приема антибиотика. Это дает время антибиотику всосаться или пройти дальше по ЖКТ, снижая его непосредственный контакт с пробиотиком. Главное – не принимать их одновременно!
2. Температура. Запивайте пробиотик прохладной или комнатной температуры водой. Горячие напитки (чай, кофе) могут убить полезные микроорганизмы.
3. Курс. Обычно пробиотик принимают на протяжении всего курса антибиотиков. Некоторые врачи рекомендуют продолжать прием еще 5-7 дней после окончания антибиотикотерапии. Однако, важно помнить, что это не для «восстановления флоры», а для продолжения профилактики диареи.

При приеме пробиотиков также необходимо помнить про условия их хранения. Многие пробиотики должны храниться в холодильнике. Несоблюдение указанных условий губительно для бактерий.

Какие препараты эффективны

Не все пробиотики одинаково полезны для профилактики ААД. Эффективность доказана только для конкретных штаммов или их комбинаций в адекватных дозах:

• Lactobacillus rhamnosus GG (LGG). Один из наиболее изученных штаммов с неплохой доказательной базой в снижении риска ААД.
• Saccharomyces boulardii CNCM I-745. Это не бактерия, а дрожжевой пробиотик. Его ключевое преимущество – он нечувствителен к действию большинства антибиотиков, так как антибиотики не действуют на грибки. Имеет убедительную доказательную базу как для профилактики ААД в целом, так и для снижения рискаинфекции C. difficile.
• Bacillus clausii. Штаммы этого вида (например, O/C, NR, SIN, T) образуют споры, что делает их устойчивыми к желудочному соку и антибиотикам. Широко используются и имеют данные, показывающие положительные эффекты при ААД.
• Комбинированные препараты. Умеренную эффективность показали также препараты, содержащие несколько штаммов одновременно, в достаточно высоких дозах. Примеры (конкретные составы могут варьироваться в зависимости от производителя и региона):
• смеси, содержащие Lactobacillus acidophilus CL1285 и Lactobacillus casei LBC80R.
• смеси, содержащие Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus delbrueckii subsp. bulgaricus и Bifidobacterium bifidum.

Важно: выбирайте препараты, где четко указаны род, вид и штамм бактерий или дрожжей (например, Lactobacillus rhamnosus GG, а не просто лактобактерии). Также обращайте внимание на дозу (КОЕ) – она должна быть достаточно высокой (обычно миллиарды на порцию).

Нет доказательств превосходства дорогих многокомпонентных препаратов над моно- или двухштаммовыми, если в них содержатся штаммы с подтвержденной эффективностью. Главное – правильный штамм и адекватная доза.

Питание для восстановления микрофлоры

Если пробиотики – это, условно, «посадка нескольких саженцев» после пожара, то питание – это создание благоприятной среды для восстановления всего леса. Это главный и наиболее естественный способ поддержать вашу микробиоту во время и после приема антибиотиков.

1. Пищевые волокна (клетчатка) – пища для микробиоты. Это пребиотики – компоненты пищи, которые не перевариваются нами, но служат субстратом для роста полезных бактерий в толстой кишке. Ферментируя клетчатку, бактерии производят короткоцепочечные жирные кислоты (КЦЖК), которые являются основным источником энергии для клеток кишечника, укрепляют его барьер, обладают противовоспалительным действием и положительно влияют на весь организм.
2. Источники: овощи, фрукты, бобовые, цельнозерновые продукты, орехи и семена льна, чиа. Старайтесь съедать не менее 25-30 г клетчатки в день, увеличивая ее количество в рационе постепенно.
3. Ферментированные продукты (естественные источники пробиотиков и пребиотиков). Хотя их нельзя приравнивать к лечебным пробиотическим препаратам для профилактики ААД, они полезны для разнообразия микробиоты.
4. Источники: натуральный йогурт (без сахара и добавок), кефир, простокваша, ацидофилин, квашеная капуста (непастеризованная), кимчи, мисо, темпе, чайный гриб (комбуча). Выбирайте продукты без уксуса и с живыми культурами.
5. Полифенолы. Эти растительные соединения также обладают пребиотическим эффектом и антиоксидантными свойствами.
6. Источники: ягоды (черника, клюква, малина и др.), темный шоколад (70% какао и выше), зеленый чай, оливки, орехи, красное вино (в небольших количествах), специи (куркума).
7. Достаточное количество жидкости. Вода необходима для всех процессов в организме, включая пищеварение и выведение токсинов. Ее употребление особенно важно при диарее.

Что ограничить/исключить:

В процессе восстановления микрофлоры (как и в обычной жизни) необходимо ограничить:

• простые сахара и рафинированные углеводы (сладости, белый хлеб, выпечка, сладкие напитки). Они могут способствовать росту менее полезных микроорганизмов;
• транс-жиры (жирное мясо, фастфуд, магазинная выпечка и т.д.);
• алкоголь;
• обработанные продукты с обилием добавок.

Частые ошибки при восстановлении ЖКТ

Ошибка 1: Ждать «волшебной таблетки» для восстановления флоры. Понимание, что восстановление – это естественный процесс, занимающий недели, и главную роль играет питание, а не пробиотики, избавляет от лишних трат и ложных ожиданий.

Ошибка 2: Принимать пробиотики «на всякий случай» всем подряд. Если вы молоды, здоровы, принимаете короткий курс антибиотика и не из группы лиц  высокого риска по ААД, и у вас никогда не было проблем с кишечником на фоне антибиотиков, риск развития ААД невелик. Прием пробиотика в этом случае, скорее всего, не принесет значимой пользы, но может быть бесполезной тратой денег. Обсудите необходимость с врачом.

Ошибка 3: Назначать пробиотики себе самостоятельно, особенно при тяжелых состояниях или иммунодефиците. Хотя пробиотики в целом безопасны для здоровых людей, существуют редкие случаи, когда они могут вызвать инфекцию (бактериемию, фунгемию) у крайне ослабленных пациентов (например, с тяжелым панкреатитом, в ОИТ, с центральными венозными катетерами). Консультация врача обязательна!

Ошибка 4: Полагаться только на йогурты и кефиры из супермаркета для серьезной профилактики ААД. Как уже говорилось, их эффект несопоставим с доказанными пробиотическими препаратами.

Ошибка 5: Неправильный прием пробиотика. Одновременно с антибиотиком, запивая горячим чаем, не соблюдая условия хранения – все это сводит потенциальную пользу на нет.

Ошибка 6: Игнорировать питание. Даже самый лучший пробиотик не поможет микробиоте восстановиться, если вы питаетесь фастфудом и сладостями. Клетчатка – основа восстановления.

Ошибка 7: Паниковать из-за временного дисбиоза. Небольшой дискомфорт, изменения стула в течение 2-4 недель после антибиотиков — нормальное явление. Дайте организму время. Беспокоиться стоит при сильной боли, высокой температуре, кровавом поносе или водянистой диарее более 5-7 раз в сутки — это повод срочно обратиться к врачу.

Заключение

Антибиотики – мощное оружие против инфекций, но их применение неизбежно затрагивает наших союзников – кишечную микробиоту. Современная гастроэнтерология, основанная на доказательствах, предлагает взвешенный подход к использованию пробиотиков. Они могут быть полезным инструментом для снижения риска антибиотик-ассоциированной диареи (ААД) и инфекции Clostridioides difficile, особенно у пациентов из групп риска. Однако важно помнить, что эффективны только конкретные штаммы (Lactobacillus rhamnosus GG, Saccharomyces boulardii, Bacillus clausii, определенные комбинации) в адекватных дозах. Основой восстановления микрофлоры все же остается питание, богатое клетчаткой (пребиотиками)!

У людей с низким риском ААД рутинный приём пробиотиков не рекомендован официальными гайдлайнами. Не поддавайтесь рекламным мифам. Обсудите необходимость пробиотиков именно для вас со своим врачом. Сосредоточьтесь на здоровом, разнообразном питании – это лучшая поддержка для вашего внутреннего «леса», помогающая ему пережить «пожар» антибиотикотерапии и восстановить свою природную гармонию.