Прашнова Мария Константиновна

Около 10% населения западного мира имеют синдром Жильбера, т.е. почти 600 читателей моего блога
Примерно 45% носители гетерозиготной мутации в гене UGT1A1, ответственном за синдром Жильбера

А сколько по нему вопросов 😱
Обсудим топ 10🔥

❓Желтизна кожи и глаз - это всегда плохо?
✔️ Нет.
При синдроме Жильбера желтуха не связана ни с гибелью клеток печени, ни с воспалением печени.
При синдроме Жильбера нет риска цирроза и рака печени
✔️ При синдроме Жильбера генетически на 35% снижена активность фермента, который участвует в процессе обезвреживания (выведения) билирубина (глюкуронидации его в печени). Без этого фермента билирубин не выводится, а ждёт своей очереди в крови

❓Говорите о наследственности, а ребёнок был здоров и вдруг эта желтизна и диагноз синдром Жильбера?
✔️ В подростковом возрасте происходит повышение концентрации половых гормонов, это влияет на обмен билирубина и именно в период полового созревания часто впервые повышается билирубин

❓Генетический анализ не выявил типичную для синдрома Жильбера мутацию, а гастроэнтеролог все равно не исключает его?
✔️ в большинстве случаев европеоидный человек с синдром Жильбера имеет гомозиготный полиморфизм двух дополнительных оснований (TA) в последовательности TATAA промоторной области гена UGT1A1, но описано более 100 других мутаций, вовлечённых в причинно-следственные связи синдрома Жильбера.
Они встречаются редко и обычно такие тесты рутинно не проводятся

❓Билирубин повысился сейчас, а вчера был в норме, почему?
✔️Все что выводит организм из зоны «комфорта» может вызвать ⬆️ билирубина:
голодание, обезвоживание, острое заболевание (ОРВИ, например) или обострение хронических болезней, перенапряжение, стресс, гемолиз или менструация.
👁‍🗨Есть данные что ⬇️ энергетической ценности суточного рациона до 400ккал/сут или при соблюдении нормокалорийного питания, но практически без жиров может ⬆️ билирубин в 3 раза от верхнего предела нормы в течение 48 часов. И к норме билирубин возвращается в течение 24 часов обычного питания. Сам!

❓Билирубин всегда был не выше 30-40, а последнее время он 60 и более?
✔️ Возможен дополнительный процесс разрушения эритроцитов (гемолиз) с образованием бОльшей концентрации в крови непрямого билирубина - наследственный сфероцитоз, дефицит глюкозо-6-фосфатазы, талассемия, приём лекарственных препаратов

❓ Если есть синдром Жильбера, то лекарства опасны?
✔️ Не совсем так. Есть вещества, которые как и билирубин, требуют глюкуронидации в процессе своего обезвреживания, и люди с синдромом Жильбера могут быть восприимчивы к токсичности этих веществ.
🔥 Однако, в нашем организме не все так просто и помимо печени глюкуронидация может происходить в других органах, а также лекарственное вещество может обезвреживаться в печени другим способом (да, да, как-то же человечество выжило?!).
✔️Но есть четко описанные препараты, которые при синдроме Жильбера могут оказаться в токсических дозах в крови:
🍋 противоопухолевые: иринотекан
🍋 терапия ВИЧ: атазанавир, индинавир
🍋 НПВС: парацетамол. Но по данным исследований - значимым является только в/в введение, а в таблетках не опасно 🤔
🍋 гипогликемические: толбутамид

❓ Мне плохо, а врач говорит, что это не связано с билирубином?
✔️ У некоторых пациентов могут быть такие жалобы, как недомогание, усталость, тошнота, беспокойство, потеря аппетита и дискомфорт в животе, но ❗️исследования не показали никакой связи между симптомами и уровнем билирубина

❓ синдром Жильбера - надо гнать желчь/принимать препараты для печени/соблюдать диету 5?
✔️ Нет! Ни один из желчегонных или гепатопротекторов не ускорит работу фермента. А если билирубин ⬇️ после приема какого-то препарата, то просто он дождался своей очереди в печени на глюкуронидацию и выведение!Сам. Без лекарств.
✔️Есть препарат немного ускоряющий работу фермента. Это фенобарбитал. Хороший препарат со своими вполне реальными побочными от сонливости, кожного зуда и зависимости до явного повреждения печени

❓Так что так и ходить с жёлтыми глазами?
🔥По данным исследований люди с синдром Жильбера и умеренной желтухой реже болеют ишемической болезнью сердца и атеросклерозом, раком эндометрия и лимфомой Ходжкина. 🔥Более того смертность от всех причин у них ниже❗️ по сравнению с общей популяцией.
🔥Все это связывают с антиоксидантным действием билирубина

❓ То есть наблюдаться не нужно?
✔️ Люди с синдром Жильбера подвержены повышенному риску развития пигментных камней в желчном пузыре (желчнокаменной болезни), особенно при наличии дополнительно гемолиза. Ежегодный скрининг УЗИ и осмотр врача целесообразны 👩‍⚕️

Будьте здоровы!

Мифов в медицине море и гепатология не исключение. И так, каковы наши страхи и что мы слышим из каждого утюга? ⁉️ «Печень надо чистить».
✅ нет, печень главный «очищающий орган». Забиться она никак не может. Это уникальный орган, который ежедневно чистит и самоочищается. Исключение - декомпенсация цирроза, но тут реальная «чистка» лишь одна - пересадка новой печени. ⁉️ «У меня красные точки по всему телу - болеет печень»
✅ симптом «красной росы» никакого реального отношения к болезням печени в большинстве случаев не имеет. Это капиллярные гемангиомы. Безобидны ⁉️ «Болит правый бок - это печень».
✅ нет нервных окончаний в ткани печени 👉 нет боли. Печень «болеет» молча. Исключение - резкий выраженный отёк ткани печени с растяжением ее капсулы, да, будут боли, но и человек при этом, скорее всего, попадёт в стационар, возможно, в реанимацию. Болит чаще жёлчный пузырь или кишка. ⁉️ «Болеет печень - нужно принимать гепатопротекторы».
✅ важно понимать с чем мы имеем дело - известен диагноз и пути влияния на болезнь 👉 имеем эффективное (или не имеем) лечение. Вирусный гепатит👉противовирусная терапия. Алкоголь👉отказ от алкоголя. «Сними с печени нагрузку - она сама восстановит свои клетки(с)»⁉️ «Болеет печень - диета 5»
✅ опять же - знаем что за болезнь 👉 знаем полезные вещи в питании. Традиционно на сегодня средиземноморское питание - здоровое питание для печени. И не только. Кофе можно! ☕️ ⁉️ «Я веду ЗОЖ, один половой партнёр - у меня не может болеть печень»
✅ увы, печень подвергается болезням не только из-за наших вредных привычек. Есть генетические болезни, агрессия нашего иммунитета и много других причин. Не все болезни печени заразны! ⁉️У меня анализ крови на билирубин в норме, но мне кажется, что кожа жёлтая.
✅ пожелтение кожи при болезнях печени напрямую связано с содержанием желтого пигмента билирубина в крови. Если анализ крови показывает билирубин меньше чем 30-35 ммоль/л, то желтухи не может быть. Помним, что иногда причина «желтухи» в чрезмерной любви к моркови или тыквы 🎃 ⁉️ обнаружили гепатит С и мир рухнул.
✅ согласна, что приятного мало, но❗️ на сегодня гепатит С полностью излечим. Совсем. Абсолютно. За 2-3 месяца лечения. 🏆За открытие новой эффективной терапии учёные Harvey Alter, Michael Houghton и Charles Rice получили в 2020г. Нобелевскую премию по физиологии и медицине ⁉️ «Нормальные печёночные анализы, а я боюсь цирроза».
✅ цирроз вдруг без длительно болеющей печени не бывает. И пока печень больна мы можем это увидеть по изменению анализов (рутинные АЛТ, АСТ, ЩФ и ГГТ). За редким исключением - см. #прашнова_лекарственное_поражение_печени ⁉️ «Цирроз - приговор».
✅ нет, при определённых болезнях цирроз обратим. А Вы знаете 7 стадий цирроза? 🤔 Так вот - при первых 3х медики умеют быть волшебниками, улучшая качество жизни и продлевая жизнь печени. Конечно, есть «черта невозврата», когда поможет только трансплантолог. И это реальная помощь 👌🏻 ⁉️ «Печень в норме по УЗИ - исключён цирроз»
✅ совсем нет, к сожалению, УЗИ «увидит» цирроз только при опытном взгляде специалиста либо уже на запущенной стадии. ⁉️ «Фиброскан оценит состояние печени»
✅ нет, это исследование может оценить как далека или близка печень к циррозу. В основном исключить выраженный фиброз и цирроз. Некоторые аппараты ещё оценят наличие ожирения печени. Все❗️ Никаких кист, образований, выявления причин ⬆️ печёночных тестов и прочего. ⁉️ «Статины - зло для печени»
✅ далеко не всегда. Статины не входят в пятёрку лидеров по токсическим гепатитам. И изолированное ⬆️ ГГТ не повод отменять терапию (касается и других лекарств), т.к. это не грозит ничем плохим в будущем. ⁉️ «Я принимаю вредные для печени лекарства (анаболические стероиды или химиотерапию т.д.), но вместе с расторопшей-гептралом-ессенциале (тут вставить любой гепатопротектор) - все будет Ок и печень защищена.
✅ нет. Совсем. Если суждено случится лекарственному повреждение печени ни один из сегодня известных гепатопротекторов не сможет это предотвратить. ❗️ Хватит «прикрывается». Есть показания - есть лечение с осознанным контролем и своевременным принятием решения об отмене ❗️

Обзор от ACG по медикаментозной терапии НАЖБП.

1️⃣то, что не показало эффективность сегодня. Кто в списке - это не равно фуфломицины. Просто при НАЖБП они не работают 🤷🏻♀️.
2️⃣ прошедшие исследования и упоминаемые медикаменты в клинических рекомендациях (ни один не одобрен #FDA! Риски и преимущества должны быть обсуждены с пациентом):
✔️#Пиоглитазон улучшает гистологию печени у пациентов с сахарным диабетом и без него;
Потенциальные риски: уменьшение костной массы, диастолическая дисфункция, набор веса.

✔️#ВитаминЕ: 800 МЕ/д улучшает гистологию у недиабетических пациентов с НАСГ;
Нет рекомендаций для терапии НАСГ при диабете,
#НАЖБП без данных биопсии печени, цирроза в исходе НАЖБП или криптогенного цирроза.
✔️#Лираглутид: Преждевременно рассматривать агонисты GLP-1 (глюкагоноподобный пептид-1) в качестве специфического лечения НАЖБП или НАСГ.


Ну и 3️⃣ - клинические испытания.
🔎2 фаза - о них что-то говорить пока рано, поэтому акцентируемся на тех, что прошли в 🔎3 фазу (это уже какой-то результат).

❌Сразу отметем тех, что «провалились»:
#Элафибранол.
RESOLVE-IT: 1070 НАСГ с фиброзом 2 и более, рандомизация 2:1 элафибранол 120мг vs плацебо - без отличий к 72 неделе.

#Селонсертиб.
STELLAR 4: 877 НАСГ с фиброзом 3 и более, селонсертиб 18мг vs плацебо vs симтузумаб - без отличий к 48 неделе.

⚠️Те, что сомнительны, но все возможно:
#Ценикривирок.
Данные CENTAUR (2 фаза) показали улучшение фиброза через год терапии 150мг против плацебо у пациентов с НАСГ по биохимическим маркерам фиброза. Сейчас идет AURORA с оценкой этих данных по гистологии печени (на 12 и 60 месяцы терапии).

💡Ну и наиболее вероятные кандидаты:

#Обетахолиеваякислота (ОСА). Препарат #Ocaliva, одобренный в терапии первичного билиарного холангита у пациентов, которые не отвечают на
#УДХК.
👇🏻
Еще идет набор в REGENERATE пациентов с НАСГ и #фиброз 2 и 3, рандомизация 1:1:1 ОСА 10мг:25мг: плацебо.
🔥Эффект ОСА 25 мг - улучшение фиброза без ухудшения НАСГ к 18 месяцу терапии.
👇🏻
Внимание будет приковано к результатам REVERSE (3 фаза, #НАСГ с компенсированным циррозом) - к 29/01/20 Intercept заявил об окончании набора (более 900 пациентов).
Ждем результатов.

Поиск эффективного средства в лечении НАЖБП сегодня номер один в мировой гепатологии. И как видите, наука не стоит на месте.
❗️Оцените как из множества вариантов в итоге может остаться один или ничего. Как бы не была велика мотивация фармкомпаний и жажда пациента чем-нибудь полечиться❗️

Майский номер The American Journal of GASTROENTEROLOGY полностью посвящен отрицательным результатам исследований❗️ Это просто нереальные 😱 вещи (для отечественной науки так точно🤭).
И я проведу обзор нескольких статей из этого номера.
🔥Всеми любимая тема - развитие антибиотикассоциированной диареи после терапии H.Pylori.
✔️Описания есть, но крупных исследований не проводилось.
✔️Всеми ожидаемо, потому что эрадикация НР включает минимум 2 антибиотика, да еще и на 10-14 дней.

Однако, смотрите на данные ретроспективного когортного исследования (1994-2018гг) с включением ❗️38 535 пациентов с обнаруженным НР:
- 91,8% мужчины (американцы тоже любят делать науку на военных);
- средний возраст 61,8г.;
- положительный тест на Clostridium difficile (именно эта бактерия вызывает антибиотикассоциированную диарею - CDI) в течение 3 мес после обнаружения НР;
💡78,4% прошли эрадикацию НР;
💡Антибиотики, используемые в схемах эрадикации НР - см.карусель.
❗️Только у 0,74% обнаружена CDI.

Мнокофакторный анализ показал наиболее значимую связь CDI с:
❗️наличием CDI в анамнезе;
❗️и недавней госпитализацией (в течение 4 и 12 недель).
❌Терапия НР не была связана с CDI, хотя имеется слабая связь с наличием успеха проведенной эрадикации.
С курением, кстати, тоже обнаружена слабая связь.

Но интересны дополнительные результаты:
⚠️те у кого развилась CDI реже принимали схему с амоксициллином или кларитромицином, но в отношении метронидазола и левофлоксацина таких данных не получено.
⚠️Выбор ИПП также не был связан с CDI (оцените какой наиболее часто назначаемый ИПП☝🏻).
На основании этих данных авторы предлагают задуматься - нужно ли проводить эрадикацию пациенту, который госпитализирован (или был недавно), но, благо, не выносят это в рекомендации.

Также авторы пишут об ограничениях:
✔️все же это ретроспективное исследование.
✔️Оценивалась информация из крупнейшей базы данных, но не исключено, что она неполная.
✔️Нет информации о терапии #ИПП вне курса эрадикации.
И от себя отмечу:
❗️не указан процент комплаентности к схеме эрадикации, а также тест на Clostridium difficile включал не только определение токсинов, но и ПЦР метод.