Когда вы слышите о туберкулёзе, то вероятнее всего представляете человека неопрятного вида, асоциального, худого и пахнущего алкоголем? Чаще всего родителей моих маленьких пациентов подвергает в шок наличие у их ребёнка диагноза туберкулёза. Ведь невозможно представить себе внешне здорового ребенка, больного туберкулезом, из благополучной семьи с таким заболеванием.
Не бедность, наркотики и алкоголь является причиной туберкулеза, а коварная микобактерия туберкулеза (МБТ), открытая в 1882 году Робертом Кохом (палочка Коха).
В настоящее время, благодаря профилактике туберкулеза у детей, своевременной диагностике и лечению туберкулёза, в России наступила стабилизация эпидемической ситуации с наклонностью к ее улучшению, но в отдельных регионах заболеваемость сохраняется на высоком уровне.
Основные понятия
Туберкулез у детей – это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза, при котором могут быть поражены любые органы и ткани человеческого тела (кроме волос и ногтей).
Естественный резервуар МБТ – человек, домашние и дикие животные, птицы.
В основном, механизмом передачи инфекции является воздушно-капельный, но возможны и другие пути заражения: алиментарный (через рот) при употреблении, например, сырого молока больной туберкулезом коровы, контактный и вертикальный (от матери к ребёнку, встречается крайне редко).
После проникновения возбудителя туберкулеза в организм человека, варианты развития ситуации следующие:
- Полная элиминация (удаление) микобактерии из организма;
- Инфицирование, или «латентная инфекция» (когда микобактерия туберкулеза находится в организме, но не вызывает заболевания). Данное состояние может либо сохраняться таковым всю жизнь, либо, при интенсивном размножении МБТ, ослабленном иммунитете и т.д., перейти в локальный туберкулез.
- Развитие первичного туберкулеза (при длительном контакте, быстром росте и размножении МБТ, наличии факторов риска у пациента (хронические заболевания, отсутствие прививки от туберкулеза детям (известна как БЦЖ)).
Формы туберкулёза у детей
В отличие от взрослых, детский туберкулез, развивается на впервые попавшую в организм МБТ – первичный туберкулез:
- первичный туберкулезный комплекс (форма первичного туберкулеза, характеризующаяся развитием воспалительных изменений в легочной ткани, поражением внутригрудных лимфатических узлов);
- туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (поражение различных групп лимфатических узлов);
Представленные формы обычно встречаются у детей раннего возраста, дошкольного и младшего школьного возраста. Другие клинические формы вторичного туберкулеза развиваются в когда-то инфицированном организме, что характерно для подростков и взрослых.
Внелегочный туберкулез (других органов) встречается гораздо реже и обычно сочетается с туберкулезом органов дыхания и развивается в результате преимущественно гематогенного (с током крови) распространения туберкулезной инфекции.
Клиническая картина и признаки туберкулеза у детей
К сожалению, ранний туберкулез у детей не вызывает никаких симптомов, в этом и заключается его опасность, поэтому скрининг именно на данное заболевание рекомендовано проходить регулярно и взрослым и детям.
Не всем известно, как проявляется туберкулез у детей, поэтому, начало развития инфекции часто пропускается взрослыми.
После того, как ребенок заболел туберкулезом, могут сохраняться следующие симптомы: кашель, слабость, потеря веса/плохие прибавки, температура 37-37,5 градусов, потливость, задержка развития, но не всегда родители сразу думают о туберкулезе, поэтому его легко принять за затяжное ОРВИ, переутомление или даже за особенность организма.
Наиболее выраженные клинические симптомы туберкулеза у детей появляются при распространенных и осложненных формах болезни: упорный кашель, лихорадка, одышка, боль в грудной клетке, реже кровохарканье. В таких случаях приходится дифференцировать туберкулез с неспецифическими воспалительными процессами, как правило – острой пневмонией. Туберкулез внелегочных локализаций (ТВЛ) не имеет специфических симптомов.
Заподозрить ТВЛ следует в первую очередь при неэффективности лечения какого-либо заболевания, под маской которого может протекать туберкулёз, периодичности или прогрессировании симптомов, появлении свищей любой локализации, визуализации остаточных изменений перенесенного туберкулеза в легких или внутригрудных лимфатических узлов. Дети, болеющие туберкулезом, должны быть изолированы от здоровых, так как заболевание относится к заразным.
Методы диагностики туберкулеза у детей
Иммунодиагностика
В Российской Федерации основной рекомендацией к борьбе с туберкулезом у детей является проведение массового обследования (скрининга) на наличие инфекции ежегодно методом иммунодиагностики.
Пробу Манту ставят 1 раз в год, независимо от результатов предыдущих проб до 7-летнего возраста включительно.
Диаскинтест ставят 1 раз в год, независимо от результатов предыдущих проб с 8-летнего и до 17-летнего возраста включительно. С 15-летнего возраста добавляется проведение флюорографического исследования.
Также возможно применение IGRA-тестов (тесты на определение интерферона-гамма) в диагностике туберкулезной инфекции: Квантифероновый тест (QuantiFERON-ТВ Gold) и T.SPOT.TB («ти-спот»). Оба теста выполняются in vitro, то есть в пробирке, при заборе венозной крови.
В группах высокого риска заболевания туберкулезом скрининг рекомендуется проводить два раза в год.
На основании результатов иммунодиагностики, дети с подозрением на туберкулез направляются на консультацию к фтизиатру.
Лабораторная диагностика как метод выявления туберкулеза у детей
На этапе обследования детей на туберкулез необходимо провести клинический лабораторный минимум исследования: общий (клинический) анализ крови и мочи.
Чаще всего результаты этих анализов остаются в норме, но при наличии симптомов интоксикации в общем анализе крови могут быть умеренные воспалительные проявления в виде снижения уровня гемоглобина, повышения уровня лейкоцитов, снижения уровня лимфоцитов. В общем анализе мочи может определяться повышение уровня общего белка, повышенное содержание уровня лейкоцитов и эритроцитов, что является основанием для дополнительного обследования с целью исключения туберкулеза мочеполовой системы.
Биохимический анализ крови (билирубин, АЛТ, АСТ), выполняется для оценки общего состояния организма, а также с целью контроля в дальнейшем переносимости химиотерапии.
Исследование мокроты позволяет подтвердить диагноз, подобрать химиотерапию с учётом чувствительности МБТ к антибиотикам. У детей младшего возраста (до 3-х лет) вследствие невозможности собрать мокроту при откашливании, исследуют промывные воды желудка в условиях стационара.
Пациентам с подозрением на туберкулез других органов и систем, при соответствующей локализации проводят исследование осадка мочи, менструальной крови, отделяемого из уха, отделяемого свищей, пунктатов, биоптатов, ликвора и другого возможного биологического материала.
Инструментальная диагностика
Выявление туберкулёза у детей при наличии подозрений на него происходит с помощью проведения рентгенограммы органов грудной клетки и/или мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной клетки (является приоритетным методом для подтверждения или исключения легочного туберкулеза у детей, поскольку обладает большей информативностью в сравнении с обзорной рентгенограммой). Детям до 8 лет предпочтительно выполнять МСКТ с контрастированием.
При подозрении на поражение бронхов проводится бронхоскопия (современный лечебно-диагностический метод визуализации внутренних поверхностей трахеи и бронхов. Обследование выполняется специальным оптическим прибором – фибробронхоскопом).
Проведение ультразвукового исследования органов грудной полости детям показано при наличии жалоб на боли в грудной клетке для выявления выпота (жидкости) в плевральную и перикардиальную полости. Все эти методы также используются для диагностики внелегочного туберкулеза.
Лечение туберкулеза у детей
Химиотерапия
Основной метод лечения туберкулеза у детей – это химиотерапия, которая заключается в длительном назначении лекарственных средств вне зависимости от локализации процесса, направленных на подавление размножения МБТ (бактериостатический эффект) или уничтожение МБТ в организме пациента (бактерицидный эффект).
Лечение проводится строго под контролем лечащего врача, так как нежелательные реакции, например, тошнота, нарушение слуха, аритмия, отеки, диарея нарушение функции печени и почек требуют незамедлительной коррекции.
Хирургический способ
Прогноз
При выявлении туберкулёза у детей и подростков на раннем этапе, лечение проходит благоприятно. Для исключения рецидива несколько лет после излечения дети после туберкулеза должны находиться под диспансерным наблюдением и регулярно обследоваться.
При отсутствии терапии, особенно у пациентов с иммунодефицитом, существует высокий риск развития хронического туберкулеза, который плохо поддается лечению и приводит к летальному исходу.
Заключение
Борьба с туберкулезом легких у детей была и является одним из приоритетных направлений современной медицины. Конечно, в первую очередь, благодаря своевременной диагностике и профилактике, достигнуты большие успехи в плане снижение смертности и заболеваемости. Не менее важное значение имеет своевременная вакцинация детей против туберкулеза. Но до сих пор остаётся проблема восприятия обществом этой болезни из-за стигматизации туберкулёза не только пациентами, но и многими докторами.
Автор: Ефремова Елизавета Олеговна – врач-фтизиатр
