Стеноз сосудов шеи: как лечат и когда нужна операция

Что такое БЦА и почему их стеноз опасен

БЦА — это сокращение от «брахиоцефальные артерии». В клинической практике под этим обычно понимают сосуды, которые снабжают кровью голову и шею: общую сонную артерию вместе с её ветвями — внутренней и наружной сонными артериями, а также крупные сосуды, отходящие от дуги аорты, включая брахиоцефальный ствол.

Понимание механизма и уровня поражения важно, потому что стратегия лечения ориентируется на степень стеноза, клиническую симптоматику и сопутствующие риски. Современный подход объединяет разные варианты: от наблюдения и медикаментов до операций. Именно поэтому при диагнозе «стеноз брахиоцефальных артерий» лечение всегда подбирается индивидуально — от консервативной терапии до хирургического вмешательства.

Внутренняя сонная артерия отвечает за кровоснабжение передней и средней долей мозга — областей, отвечающих за речь, движение, чувствительность и многое другое. Поэтому сужение (стеноз) этих сосудов прямо уменьшает приток крови к мозгу и повышает риск транзиторной ишемической атаки (ТИА) или ишемического инсульта.

Причина стеноза чаще всего атеросклероз: на внутренней поверхности артерии образуется бляшка из липидов, фиброза и кальция, просвет сосуда уменьшается, а поверхность бляшки может быть нестабильной — отрыв микрочастиц приводит к эмболии в мозг. Помимо атеросклероза, причиной сужения могут стать другие состояния: посттравматический стеноз, воспалительные заболевания (васкулиты) или последствия лучевой терапии шеи. Клиническая картина может включать внезапную слабость, онемение в конечностях, нарушения речи, головокружение или преходящую слепоту. Однако нередко заболевание протекает бессимптомно и становится случайной находкой при обследовании по другим причинам.

Методы диагностики

Диагностика начинается с врачебного осмотра и опроса: уточняют наличие эпизодов слабости в конечностях, внезапной потери речи, временной слепоты на один глаз, а также факторов риска (курение, гипертония, сахарный диабет, дислипидемия). Далее — инструментальные исследования.

1. УЗИ (дуплексное сканирование) БЦА. Это неинвазивное исследование, которое сочетает визуализацию сосуда и измерение кровотока (допплер). Многие пациенты спрашивают: «узи бца — что это?» По сути, это основной скрининговый метод, который первым применяют при подозрении на стеноз. Степень сужения определяют по специальным критериям, в первую очередь — по пиковой систолической скорости (PSV). Например, скорость свыше 125 см/с обычно соответствует сужению артерии на 50% и более, а превышение порога в 230-300 см/с — стенозу высокой степени (от 70%).. Важно учитывать, что точность дуплекс-УЗИ зависит от опыта специалиста и качества аппарата; при спорных результатах требуется дообследование.
2. КТ-ангиография. Позволяет детализировать сосудистый просвет и характер бляшки, измерить степень стеноза и увидеть кальцификаты. КТ-ангиография высокочувствительна при стенозах высокой степени и даёт хорошую анатомическую карту перед планированием операции или стентирования. Ограничения — ионизирующее излучение и контрастная нагрузка на почки.
3. МР-ангиография. Хороша для оценки просвета и характеристик бляшки. Не использует ионизирующее излучение. При некоторых вариантах требует применения контрастного вещества. По точности сопоставима с КТ-ангиографией в ряде сценариев, но в отдельных случаях уступает.
4. Цифровая субтракционная ангиография. Считается «золотым стандартом» для точного измерения степени стеноза и оценки анатомии при подготовке к эндоваскулярным вмешательствам. Метод инвазивный, есть риск осложнений, поэтому применяется выборочно, когда результаты неясны или планируется вмешательство.
5. Дополнительные исследования

• Транскраниальная допплерография для оценки гемодинамики и наличия микроэмболий.
• Нейровизуализация (КТ/МР головного мозга) для определения зоны и времени раннего ишемического повреждения.
• ЭКГ и эхокардиография при подозрении на кардиогенную эмболию. Лабораторные тесты для контроля факторов риска.

Разные типы изображений помогают оценить, насколько бляшка «уязвима». Например, наличие кровоизлияния внутри неё, мягкого участка или крупного липидного ядра. Эти данные важны, когда врач решает, нужна ли интервенция, особенно у пациентов без симптомов.

Тактика лечения в зависимости от степени стеноза

Тактика определяется сочетанием: симптоматика (был ли у вас ТИА или инсульт, относящийся к поражённой артерии), измеренная степень стеноза (в процентах по шкале NASCET или аналогичной), возраст, сопутствующие заболевания и ожидаемая продолжительность жизни. Современные европейские и международные рекомендации дают практические ориентиры.

Симптомный стеноз (есть ТИА или ишемический инсульт в зоне поражения)

При стенозе ≥50% по критериям NASCET рекомендуется хирургическое вмешательство (чаще всего — каротидная эндартерэктомия), если периоперационный риск осложнений низкий. Оптимальное время — в первые 14 дней после ишемического события, при условии, что пациент стабилен. Чем раньше выполняется операция (обычно в интервале 48 часов – 2 недели), тем выше профилактический эффект по снижению риска повторного инсульта. Если анатомические особенности или сопутствующие заболевания делают эндартерэктомию рискованной, может рассматриваться стентирование сонной артерии, особенно у пациентов младшего возраста.

Асимптомный стеноз (пациент не отмечал ТИА/инсульта на стороне поражения)

Вопрос о вмешательстве у бессимптомных пациентов сложнее. При выраженном стенозе (часто ≥60–70%) и наличии факторов, повышающих риск позднего инсульта (прогрессия стеноза, признаки уязвимой бляшки, «тихие» инфаркты в мозге), может рекомендоваться каротидная эндартерэктомия. Если профиль риска невысокий и пациент получает современную интенсивную медикаментозную терапию (статин, контроль АД, отказ от курения, антиагреганты при показаниях), наблюдение — разумный выбор. Вопрос остаётся предметом исследований, и в руководствах подчёркивается индивидуальный подход.

Кроме процента стеноза важно учитывать возраст, сопутствующие сердечно-сосудистые факторы и опыт команды, выполняющей вмешательство.

Хирургическое лечение

Каротидная эндартерэктомия остаётся основным хирургическим методом лечения при гемодинамически значимом стенозе сонных артерий. Суть операции заключается в удалении атеросклеротической бляшки из просвета артерии; вмешательство выполняют под местной или общей анестезией.

Существует разные хирургические методики. Две основные техники включают:

1. Классическая эндартерэктомия — артерию рассекают продольно, удаляют бляшку и ушивают сосудистую стенку с использованием заплаты (патч-пластика).
2. Эверсионная эндартерэктомия — внутреннюю сонную артерию пересекают, выворачивают и удаляют бляшку, после чего сосуд фиксируют обратно.

Современные клинические рекомендации предписывают рутинное применение патч-пластики при классической эндартерэктомии, поскольку это достоверно снижает риск рестеноза. Выбор анестезии, необходимость использования временного шунта и тип заплаты определяются индивидуально — с учётом анатомии сосудов, коллатерального кровотока и опыта хирургической команды.

Многочисленные рандомизированные исследования и мета-анализы подтверждают, что у правильно отобранных пациентов каротидная эндартерэктомия достоверно снижает риск ишемического инсульта в отдалённой перспективе по сравнению с медикаментозной терапией.

К возможным осложнениям относятся:

• Периоперационные цереброваскулярные события (инсульт, ТИА).
• Инфаркт миокарда.
• Локальные осложнения: гематома, повреждение черепных нервов (чаще временное — краевой ветви лицевого нерва, подъязычного или верхнего гортанного нервов).

В современных специализированных центрах показатели безопасности операции значительно выше, чем в ранних исторических исследованиях: при должном отборе пациентов и опыте команды частота инсульта и смерти в течение 30 дней обычно не превышает 3% у асимптомных и 6% у симптомных пациентов.

Альтернатива операции

Когда открытая операция (каротидная эндартерэктомия) не подходит, существует современный малотравматичный метод — стентирование сонных артерий.

Как проходит процедура? Через небольшой прокол в артерии на бедре или руке врач подводит к месту сужения специальный металлический каркас — стент. Он расширяется внутри сосуда, восстанавливая просвет и кровоток. Для безопасности во время процедуры используется специальный фильтр-ловушка (устройство дистальной эмболопротекции), который не позволяет частицам бляшки попасть в мозг.

В каких случаях чаще выбирают стентирование?

• Рестеноз — если сужение появилось снова после предыдущей операции
• Состояние после лучевой терапии на области шеи
• Высокое расположение бляшки
• Тяжелые сопутствующие заболевания (сердечная или дыхательная недостаточность)

Крупные исследования (включая исследование CREST) показали, что при правильном отборе пациентов стентирование и открытая операция одинаково хорошо защищают от инсульта в долгосрочной перспективе.

При поражении начальных отделов брахиоцефального ствола может применяться его эндоваскулярная реконструкция. В особо сложных случаях рассматриваются варианты шунтирующих операций.

Окончательный выбор метода лечения всегда принимается коллегиально — с участием сосудистого хирурга, интервенционного рентгенолога и невролога.

Показания к операции

Таким образом, решение о необходимости хирургического вмешательства при стенозе сонных артерий принимается индивидуально для каждого пациента и зависит от ряда ключевых факторов. Обобщим вышесказанное:

Основные критерии выбора тактики лечения:

1.  Наличие симптомов
   При симптомном стенозе (после перенесенной ТИА или инсульта) операция показана при сужении артерии ≥50%. Предпочтение отдается каротидной эндартерэктомии, которую рекомендуется выполнить в течение 2 недель после события.
2. Степень стеноза
   При бессимптомном стенозе вмешательство рассматривается при сужении ≥60-70%, особенно при наличии дополнительных факторов риска: нестабильная характеристика бляшки, быстрое прогрессирование стеноза, наличие “тихих” инфарктов мозга, снижение компенсаторных возможностей мозгового кровотока.
3. Общее состояние пациента
   Оцениваются операционные риски с учетом возраста, сопутствующих заболеваний и ожидаемой продолжительности жизни

Выбор метода вмешательства:

Каротидная эндартерэктомия остается “золотым стандартом” при низком периоперационном риске.

Стентирование рассматривается как альтернатива при: высоком хирургическом риске, рестенозе после предыдущей операции, последствиях лучевой терапии на шее, анатомически труднодоступном расположении бляшки.

Другие важные аспекты:

• Опыт медицинского центра и команды специалистов напрямую влияет на результаты лечения.
• Решение должно приниматься мультидисциплинарной командой (невролог, сосудистый хирург, интервенционный радиолог).
• Интенсивная медикаментозная терапия обязательна при любом варианте лечения.

Реабилитация и вторичная профилактика

После любого вмешательства, будь то операция или эндоваскулярная процедура, а также при консервативной тактике, важна вторичная профилактика. Она включает медикаменты, контроль давления и коррекцию образа жизни. Современное лечение атеросклероза БЦА невозможно без комплексного подхода: антиагрегантов, статинов, контроля давления и отказа от курения.

1. Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия. У пациентов с каротидным стенозом, которые не планируют стентирование, обычно назначают антитромбоцитарную терапию — чаще всего аспирин или его аналоги, при этом конкретная схема зависит от истории болезни.
   Перед стентированием сонной артерии требуется двойная терапия, например комбинация аспирина и клопидогреля: сначала может использоваться нагрузочная доза клопидогреля, затем поддерживающий курс не менее 4 недель. Если у пациента есть фибрилляция предсердий, применяют антикоагулянты по показаниям. В любом случае режим лечения подбирают индивидуально, учитывая и риск кровотечений.
2. Статинотерапия и контроль липидов. Интенсивная гиполипидемическая терапия рекомендована всем пациентам с атеросклерозом сонных артерий. Такое лечение направлено на достижение низкого уровня ЛПНП («плохого холестерина»). Если максимальные переносимые дозы статинов не дают результата, добавляют эзетимиб или, в отдельных случаях, ингибиторы PCSK9.
3. Контроль артериального давления и сахарного диабета. Контроль АД и гликемии снижает риск инсульта. Современные рекомендации предлагают активное достижение целевых значений с учётом индивидуальных характеристик.
4. Отказ от курения, изменение образа жизни. Отказ от табака, регулярная физическая активность (минимум 150 минут умеренной активности в неделю), здоровое питание (например, средиземноморская диета) — всё это уменьшает общий сосудистый риск. Отдельное внимание в современных рекомендациях уделяется борьбе с ожирением, включая, при необходимости, медикаментозные методы по согласованию с врачом.
5. Наблюдение после вмешательства. После каротидной эндартерэктомии и стентирования сонной артерии показаны контрольные УЗИ в сроки, рекомендованные вашим сосудистым центром (обычно через 1 месяц, 6 месяцев и затем ежегодно при отсутствии проблем) для раннего выявления рестеноза. При обнаружении значимого рестеноза обсуждают возможность повторного лечения.
6. Реабилитация после инсульта. Комплексная программа восстановления, включающая физиотерапию, логопедическую и эрготерапию, является важным этапом лечения. Её главные задачи — максимальное восстановление утраченных функций и активная вторичная профилактика повторного инсульта. Наилучшие результаты достигаются при координации лечения мультидисциплинарной командой специалистов под наблюдением невролога.

Практические рекомендации для пациентов

1. Диагностика
   При подозрении на стеноз основным методом первичной диагностики является дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (УЗИ БЦА). Это безопасное и информативное исследование позволяет оценить степень сужения и состояние бляшки. Если данные УЗИ требуют уточнения или планируется операция, врач назначит дополнительные методы (КТ- или МР-ангиографию).
2. Тактика при симптомном стенозе
   Если вы перенесли транзиторную ишемическую атаку (ТИА) или инсульт, и обследование подтвердило связь с стенозом сонной артерии, — необходимо срочно обсудить с врачом вопрос об оперативном лечении. Согласно клиническим рекомендациям, проведение операции (каротидной эндартерэктомии) в течение первых 2–3 недель после события значительно снижает риск повторного инсульта.
3. Тактика при бессимптомном стенозе
   При отсутствии симптомов решение об операции принимается взвешенно. Ключевое значение имеют: степень стеноза (обычно ≥60–70%); эффективность проводимой медикаментозной терапии (приём статинов, антиагрегантов, контроль артериального давления и глюкозы крови, отказ от курения); характеристики атеросклеротической бляшки (признаки нестабильности).
4. Выбор медицинского центра
   Уточните опыт центра по операциям на сонных артериях. Важен низкий процент осложнений и наличие мультидисциплинарной команды специалистов (сосудистый хирург, невролог, рентгенхирург).

Заключение

Стеноз сонных и брахиоцефальных артерий — частая причина ишемического инсульта, но риск можно заметно снизить. Для этого важно сочетать современные лекарства, качественную диагностику и, при необходимости, своевременное вмешательство — каротидную эндартерэктомию или стентирование. Тактика лечения всегда подбирается индивидуально: учитываются симптомы, степень сужения, возраст, сопутствующие болезни, особенности бляшки и опыт медицинского центра.

Коррекция факторов риска остаётся основой. Приём статинов, контроль давления, отказ от курения, правильное питание и физическая активность — всё это ключевые меры. Именно такая комплексная профилактика инсульта при стенозе позволяет снизить риск осложнений и сохранить качество жизни.

Чек-лист для обсуждения с сосудистым врачом (и другими специалистами) при стенозе сонных артерий

Документы и результаты обследований

• Выписка от невролога или терапевта с описанием симптомов (если были ТИА или инсульт).
• Протокол дуплексного УЗИ БЦА с указанием процента стеноза.
• Результаты КТ- или МР-ангиографии (если проводились).
• Диск/снимки с нейровизуализацией головного мозга (КТ/МРТ), особенно если был инсульт.
• Анализы крови: липидный профиль, глюкоза/гликированный гемоглобин, показатели свёртываемости.
• Список принимаемых лекарств (с дозировками).

Вопросы врачу о тактике лечения

• Какая у меня степень стеноза?
• Был ли инсульт или ТИА связан именно с этой артерией?
• Какие у меня варианты лечения: наблюдение, операция (эндартерэктомия), стентирование?
• Что в моём случае предпочтительнее и почему?
• Каков риск инсульта, если пока не делать операцию?
• Какие факторы делают мой случай более опасным (нестабильная бляшка, прогрессия стеноза)?

Если планируется операция/стентирование

• Какой опыт у хирурга и центра по этой процедуре (сколько операций проводится в год)?
• Какие риски осложнений у меня лично?
• Какой вид анестезии будет использоваться?
• Сколько дней потребуется провести в стационаре?
• Что нужно сделать заранее (отмена или замена лекарств, подготовка дома)?

Медикаментозная терапия (вопросы для кардиолога и эндокринолога)

• Нужно ли принимать антиагреганты (аспирин, клопидогрель) и в какой дозировке?
• Требуется ли двойная терапия и на какой срок?
• Какой уровень холестерина мне нужно достигнуть и какие препараты назначены?
• Контроль артериального давления: какие целевые значения?
• Если есть сахарный диабет — какие цели по сахару и какие лекарства оптимальны?

После вмешательства или при консервативном ведении

• Когда и как часто делать контрольное УЗИ БЦА?
• Какие признаки осложнений должны насторожить (головная боль, слабость, онемение, потеря речи или зрения)?
• Какие ограничения по физической активности в первые недели?
• Как строить дальнейшую профилактику инсульта (образ жизни, питание, физическая активность)?
• Нужно ли подключить программу реабилитации (если был инсульт)?

Лайфстайл и вторичная профилактика

• Отказ от курения (нужна ли помощь в отказе).
• Поддержание здорового веса и рациона (например, средиземноморская диета).
• Регулярная физическая активность (минимум 150 мин умеренной нагрузки в неделю).
• Контроль давления и сахара дома