Лечение кластерной головной боли: как укротить самую сильную боль?

Кластерная головная боль — одна из самых мучительных болей, известной человечеству. Ее часто называют «суицидальной» из-за интенсивности, превышающей все возможные пороги чувствительности. Но даже самую сильную головную боль можно укротить. Сегодня разработаны эффективные стратегии, которые составляют комплексное лечение этого недуга и позволяют пациентам вернуть контроль над своей жизнью.

Краткое напоминание

Кластерная головная боль — это первичная головная боль, то есть она является самостоятельным заболеванием, а не симптомом другой патологии. Ее главная особенность — цикличность: периоды жестоких ежедневных атак (кластерные периоды или «пучки») сменяются месяцами или даже годами затишья (ремиссия). Заболевание встречается реже, чем мигрень, но тоже приносит пациенту выраженное снижение качества жизни и требует специализированного подхода к лечению.

Боль при кластерной атаке всегда односторонняя, сосредоточена вокруг глаза, в виске или во лбу. Она достигает пиковой интенсивности за считанные минуты и длится от 15 до 180 минут. Боль настолько острая, жгучая, сверлящая, что человек не может сидеть на месте — он мечется, раскачивается, бьет кулаком по стене. Атака сопровождается вегетативными симптомами на больной стороне: покраснением глаза, слезотечением, заложенностью носа, опущением века, потливостью. Именно этот «портрет» боли — залог правильной диагностики и, как следствие, эффективного лечения.

Два направления лечения

Дисклеймер:
Информация, представленная в данном материале, носит ознакомительный и образовательный характер. Она не предназначена для постановки диагноза или назначения лечения и не заменяет консультацию врача-невролога или другого квалифицированного специалиста. Лечение кластерной головной боли требует индивидуального подбора препаратов, дозировок и методов с учетом сопутствующих заболеваний и противопоказаний.

Успешное управление кластерной головной болью строится на двух неразрывно связанных тактиках. Игнорирование одной из них неминуемо ведет к провалу другой. Эта схема — основа клинической тактики в международных рекомендациях: острое и профилактическое лечение дополняют друг друга.

Абортивное (купирующее) лечение. Его цель — максимально быстро остановить развивающуюся атаку. Здесь важна каждая минута. Препараты и методы абортивной терапии используются в момент начала боли для ее немедленного устранения. Эффективное купирование очень важно для немедленного облегчения состояния и возвращения контроля над ситуацией.

• Профилактическое лечение. Это основа долгосрочного контроля. Во время кластерного периода лекарства принимаются ежедневно, независимо от наличия боли в данный момент. Их задача — снизить частоту, интенсивность и продолжительность атак, предотвратить их появление. Профилактику начинают с первого дня кластерного периода и продолжают еще в течение двух недель после его окончания, после чего препарат постепенно отменяют.

Отдельно можно выделить переходную (транзиционную) терапию. На начальном этапе кластера для быстрого подавления атак, пока не подействует базовая профилактика (например, верапамил), часто назначают короткий курс кортикостероидов или блокаду затылочного нерва. Это помогает «перебросить» пациента через острую фазу.

Ошибочно полагать, что можно обойтись только обезболивающими в момент приступа. Без профилактики атаки будут возвращаться снова и снова, истощая физические и эмоциональные силы человека.

Методы быстрого купирования приступа

Главный вопрос для человека во время атаки — как снять приступ кластерной боли максимально быстро. Для этого существует несколько проверенных методов, которые необходимо применять при первых же признаках начала атаки. Скорость реакции здесь — решающий фактор.

• Кислородная терапия при кластерной боли. Это золотой стандарт и терапия первого выбора. Метод прекращает приступ у большинства пациентов в течение 15–20 минут. Кислородная терапия вызывает сужение сосудов головного мозга, что приводит к быстрому прекращению боли.
• Триптаны. Эти препараты являются производными серотонина и оказывают мощное сосудосуживающее действие.
• Суматриптан в инъекциях. Это один из самых быстрых и эффективных лекарственных способов купирования атаки. Подкожная инъекция способна остановить боль в течение 10-15 минут. Автоинжектор позволяет сделать укол самостоятельно, что крайне важно во время внезапной атаки.
• Суматриптан и золмитриптан в форме назального спрея. Удобная альтернатива инъекциям, хотя действует немного медленнее. Особенно актуальна для пациентов, которые боятся уколов. Важно помнить: триптаны при кластерной боли противопоказаны пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца и другими серьезными сердечно-сосудистыми патологиями. Перед регулярным применением требуется оценка риска.
• Дигидроэрготамин. Применяется преимущественно при мигрени. Его роль при кластерной боли менее однозначна по сравнению с кислородом и суматриптаном. Данный препарат имеет выраженные сосудосуживающие свойства и противопоказания у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Обычные безрецептурные анальгетики (ибупрофен, парацетамол) при кластерной боли бесполезны. Они просто не успевают всосаться и подействовать до того, как атака достигнет пика и самостоятельно начнет стихать.

Когда обращаться за экстренной помощью

Немедленная медицинская помощь при кластерной боли требуется в следующих ситуациях: при резком усилении приступов, которые не купируются стандартной терапией кислородом и триптанами; при появлении признаков сердечно-сосудистой недостаточности или выраженной некупируемой рвоты, приводящей к обезвоживанию; а также при подозрении на вторичную (симптоматическую) природу головной боли, которая может быть связана с серьезными патологиями.

Профилактическое лечение в период кластера

Профилактика кластерных атак — это основа долгосрочного контроля над болезнью. Ее цель — сделать кластерный период короче, а атаки — слабее и реже. В отличие от средств экстренной помощи, препараты для профилактики кластерных атак принимаются ежедневно, независимо от наличия боли в данный момент. Их начинают с первого дня кластерного периода и продолжают еще в течение двух недель после его окончания.

• Верапамил. Это основной препарат первой линии для профилактической терапии. Он принадлежит к группе блокаторов кальциевых каналов. Дозы, эффективные при кластерной головной боли, значительно превышают те, что используются для лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Начинают с низкой дозы, постепенно увеличивая ее под контролем ЭКГ, так как он может вызывать нарушения сердечного ритма (брадиаритмии, удлинение интервала QT). Пациентам, принимающим высокие дозы, требуется регулярное проведение электрокардиографии.
• Кортикостероиды (преднизолон). Гормоны оказывают быстрый и мощный противовоспалительный эффект. Их часто назначают коротким курсом на начальном этапе кластера для быстрого подавления атак, пока не подействует верапамил (как переходная терапия). Из-за серьезных побочных эффектов при длительном применении курс лечения стероидами короткий.
• Блокада большого затылочного нерва. Инъекция анестетика с кортикостероидом или без него в область большого затылочного нерва может дать быстрое облегчение и сокращение частоты приступов на несколько дней или недель. Это малоинвазивная процедура, выполняемая специалистом в амбулаторных условиях, и она часто используется как переходная терапия или дополнение к профилактике.
• Препараты лития. Карбонат лития — еще один вариант профилактики, особенно эффективный при хронической форме кластерной головной боли. Его применение требует тщательного мониторинга у врача.
• Моноклональные антитела — новейшая терапия. Настоящим прорывом стало появление препарата галактинезумаб. Это моноклональное антитело, которое блокирует белок CGRP (кальцитонин-ген-родственный пептид), играющий ключевую роль в механизме возникновения боли. Препарат вводится подкожно один раз в месяц и демонстрирует высочайшую эффективность в сокращении количества атак, особенно при эпизодической форме. Он хорошо переносится и кардинально меняет качество жизни пациентов.
• Топирамат. Противоэпилептический препарат, который также показал свою эффективность в профилактике кластерных атак, особенно если другие средства противопоказаны или не переносятся. Требует осторожности из-за возможных когнитивных побочных эффектов.

Образ жизни и триггеры

Во время кластерного периода мозг пациента становится гиперчувствительным к определенным внешним и внутренним провокаторам — триггерам. Их избегание — важная часть немедикаментозной профилактики.

Алкоголь — самый частый и доказанный триггер. Даже небольшое количество спиртного может в течение минут спровоцировать жестокую атаку. Отказ от алкоголя на весь период кластера — обязательное правило.

К другим потенциальным провокаторам относятся резкие запахи (например, растворители, бензин, краска или парфюмерия), перегрев организма из-за горячей ванны, сауны или интенсивной физической нагрузки, а также яркий или мерцающий свет. Нарушения режима сна, такие как недосып, избыточный сон или работа в сменном графике, также могут способствовать возникновению приступов, которые часто проявляются в ночное время с определенным циркадным ритмом. Поддержание стабильного распорядка дня является ключевым фактором для стабилизации состояния.

Кроме того, нитраты, содержащиеся в обработанных мясных продуктах, таких как бекон или колбаса, могут выступать в качестве триггеров. Курение также ассоциируется с кластерной головной болью, и отказ от этой привычки рекомендуется по общим медицинским показаниям.

Пациентам советуют вести «дневник головной боли», чтобы идентифицировать индивидуальные провоцирующие факторы и научиться их избегать.

Практический совет: заранее подготовьте план действий на случай приступа (иметь рецепты на кислород и триптаны, носить с собой инъекционный набор), избегайте алкоголя во время кластера и следите за режимом сна.

Хирургические и экспериментальные методы лечения

Для небольшой группы пациентов (1-2%) с хронической, устойчивой ко всем видам лекарственной терапии формой кластерной головной боли, могут рассматриваться инвазивные методы. Их применяют в крайних случаях из-за потенциальных рисков.

• Стимуляция глубинных структур мозга (DBS). Хирургическим путем в гипоталамус (зону мозга, «запускающую» атаки) имплантируют электрод. С помощью генератора, похожего на кардиостимулятор, осуществляется хроническая стимуляция, которая предотвращает возникновение атак. Метод высокоэффективен, но сопряжен с рисками серьезного нейрохирургического вмешательства.
• Стимуляция затылочного нерва (ONS). Менее инвазивная процедура, при которой электрод имплантируется под кожу затылка для стимуляции затылочного нерва. Это модулирует активность мозговых центров, связанных с болью. Результаты разнятся, метод требует длительного мониторинга.
• Стимуляция крылонебного (гассерова) ганглия (SPG). Инвазивные имплантируемые системы для электростимуляции SPG показали эффективность в купировании и снижении частоты приступов у ряда пациентов с рефрактерными случаями.
• Неинвазивная стимуляция блуждающего нерва (nVNS). Устройство для стимуляции нерва через кожу шеи показало эффект у некоторых пациентов с эпизодической формой. Это более приемлемый вариант, так как не требует имплантации.

Решение о хирургическом вмешательстве принимается мультидисциплинарной командой с полным информированным согласием пациента о всех рисках и перспективах.

Важность наблюдения у невролога

Кластерная головная боль представляет собой хроническое неврологическое заболевание, которое требует постоянного сотрудничества между пациентом и врачом. Самолечение в данном случае не только неэффективно, но и потенциально опасно.

Невролог выполняет ключевые функции: подтверждает диагноз, исключая другие, возможно опасные для жизни причины головной боли; разрабатывает индивидуальный и сбалансированный план лечения, сочетающий абортивную, переходную и профилактическую терапию; титрует дозы препаратов (особенно верапамила) для достижения оптимального эффекта при минимальных побочных реакциях; назначает необходимые обследования (ЭКГ, анализы крови) для контроля безопасности терапии; обеспечивает доступ к кислороду и выписывает рецепты на триптаны.

Кроме того, невролог следит за последними мировыми достижениями и может предложить современные методы лечения, такие как терапия анти-CGRP-препаратами, а также оценить показания для нейромодуляции. Важной составляющей является поддержка пациента: специалист разъясняет тактику лечения и обсуждает план действий.

Регулярные консультации и открытый диалог о течении болезни, эффективности и переносимости лекарств являются единственным путем к успешному контролю над болью и возвращению к полноценной жизни.

Что важно помнить пациенту

Если у вас подтверждена кластерная головная боль:

• Полезно обсудить с неврологом варианты доступа к кислороду и средствам купирования приступа (например, подкожный суматриптан или назальные триптаны).
• Любое профилактическое лечение (например, верапамил) должно проводиться под контролем врача и с необходимым мониторингом (например, ЭКГ).
• При начале кластерного периода стоит обсудить с врачом переходную терапию, такую как короткий курс кортикостероидов или блокада нерва.
• Ведение «дневника головной боли» помогает отслеживать частоту и триггеры атак и оптимизировать лечение совместно с неврологом.
• В случаях, когда стандартная терапия недостаточно эффективна, врач может рассмотреть более современные методы, включая нейромодуляцию в специализированных центрах.