Индивидуальные нормы холестерина: почему ваши цифры могут отличаться от нормы в анализах

Почему не существует единой для всех нормы холестерина

Холестерин — не враг и не герой в абсолютном смысле. Это набор молекул, которые нужны организму для строения клеточных мембран, производства гормонов и желчных кислот. В то же время избыточная концентрация некоторых фракций холестерина (в первую очередь — липопротеинов низкой плотности, ЛПНП) участвует в образовании атеросклеротических бляшек и повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний, в частности инсульта и инфаркта. Поэтому вопрос о «норме» холестерина не может иметь одного-единственного числа, которое подошло бы всем людям.

Главная причина — риск индивидуален. У двух людей одинаковый уровень ЛПНП будет сопровождаться разной вероятностью серьёзного сосудистого события. Возраст, пол, курение, артериальное давление, наличие диабета, перенесённые инфаркты или инсульты, наследственные состояния (например, семейная гиперхолестеринемия) и сопутствующие заболевания — всё это меняет баланс «польза — риск» и меняет целевые значения, к которым стоит стремиться. Кроме того, биологические и технические факторы тоже вносят вклад: уровень холестерина колеблется в течение жизни, может временно снижаться при острых воспалениях или увеличиваться при гипотиреозе, а результаты анализов зависят от метода и времени взятия крови. В острых стадиях болезни (например, сразу после инфаркта) концентрации липидов могут быть ниже, поэтому рекомендации по интерпретации и повторному контролю отличаются от стандартных.

Видимые «нормы» в результатах анализа — это диапазоны, которые отражают распределение показателей в популяции, но они не учитывают индивидуальный риск сердечно-сосудистых событий. Для принятия решения о терапии и установления целевого уровня ЛПНП врачу нужно соотнести результат анализа с вашим личным профилем риска. Именно поэтому разговор о холестерине всегда должен быть персональным.

Факторы риска, которые ужесточают целевые показатели

Есть группы пациентов, для которых допустимый уровень ЛПНП значительно ниже, потому что их риск повторного или первичного сосудистого события очень высок. Перечислю самые важные обстоятельства, которые меняют требуемые цели:

• Перенесённая атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь (инфаркт миокарда, ишемический инсульт, симптомное поражение периферических артерий).
• Наличие диабета, особенно длительного, с органными осложнениями (нефропатия, поражения сосудов).
• Наследственные формы гиперхолестеринемии (семейная гиперхолестеринемия).
• Множественные одновременные факторы риска (курение, высокое артериальное давление, возраст, хроническая болезнь почек).
• Повторные сосудистые события в коротком промежутке времени — это повод для ещё более жёсткого контроля.

Эти факторы означают, что «цель», к которой стремятся, делается строже. У людей с очень высоким риском терапия направлена на максимальное снижение ЛПНП с доказательной выгодой в снижении числа новых инфарктов и инсультов. Европейские рекомендации прямо указывают, что при очень высоком риске требуется сокращение ЛПНП по сравнению с исходным значением не менее чем на 50% и достижение низких абсолютных величин.

Что такое расчет индивидуального кардиориска (SCORE)

Расчет сердечно-сосудистого риска — это ключевой шаг для определения персональной нормы холестерина. Для этого врачи используют специальные шкалы, например, систему SCORE2 (и её модификации: SCORE2-OP — для пожилых, SCORE2-Diabetes — для пациентов с сахарным диабетом). Такой расчёт помогает объективно оценить индивидуальную угрозу и установить правильные цели лечения. Эти алгоритмы используют возраст, пол, систолическое артериальное давление, концентрацию не-ЛПВП холестерин), статус курения и регион с учётом общей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, чтобы оценить вероятность события в ближайшие 10 лет. Результат переводится в категории риска (низкий, средний, высокий, очень высокий) и служит ориентиром при выборе целевых уровней ЛПНП и интенсивности терапии.

Важно помнить, что шкала — это инструмент, а не приговор. Для некоторых пациентов (молодые люди с наследственной гиперхолестеринемией, люди с множественными факторами риска в семейном анамнезе) шкала может недооценить «долгосрочную» угрозу, потому что она даёт 10-летний прогноз. Поэтому кроме SCORE2 врач учитывает возрастные особенности, семейную историю и другие факторы.

Целевые уровни ЛПНП для разных групп пациентов

Современные клинические рекомендации переводят оценку риска в конкретные целевые значения холестерина, а точнее — его наиболее атерогенной фракции ЛПНП. Эти целевые значения основаны на большом объёме исследований и различаются для групп пациентов с разным риском.

• Очень высокий риск (например, перенесённый инфаркт, стенокардия, ишемический инсульт, многососудистое поражение, пациенты с диабетом и органными осложнениями). Рекомендуемая цель — снижение ЛПНП ≥50% от исходного и достижение уровня <1.4 ммоль/л (менее 55 мг/дл). Для пациентов, у которых случился повторный сосудистый эпизод в течение 2 лет, рассматривают ещё более жёсткую цель — ниже ~1.0 ммоль/л (~40 мг/дл).
• Высокий риск. Снижение ЛПНП ≥50% и достижение <1.8 ммоль/л (≈70 мг/дл).
• Средний риск. цель <2.6 ммоль/л (≈100 мг/дл).
• Низкий риск. Можно ориентироваться на <3.0 ммоль/л (≈116 мг/дл), при этом решение о терапии основано на общем клиническом профиле.

Если у вас диабет, правила ужесточаются в зависимости от того, есть ли уже поражение сосудов. У пациентов с диабетом 2-го типа и очень высоким риском рекомендована цель ЛПНП <1.4 ммоль/л и снижение ≥50% от исхода; при высоком риске — цель <1.8 ммоль/л. Это отражает высокий риск сосудистых осложнений при длительном течении диабета и большую пользу от контроля липидов у этих пациентов.

«Нормы» в анализах и «цели» лечения — в чем разница?

В расшифровке лабораторного бланка вы видите референсные диапазоны — это статистически выведенные границы, где находится большая часть здоровой популяции. Они не принимают во внимание ваш индивидуальный риск атеросклеротических событий. Цель терапии — это целевой уровень, к которому стремятся при лечении конкретного пациента с учётом его риска. Таким образом, у пациента с перенесённым инфарктом «цель» может быть ниже, чем верхняя граница референсного диапазона.

Ещё один важный момент — временные колебания. После острого коронарного события липидный профиль может временно смещаться вниз: в первые дни после инфаркта наблюдается снижение общего холестерина и ЛПНП, поэтому интерпретировать результаты, полученные через несколько дней после события, нужно осторожно.

Рекомендованная практика — получить при поступлении хотя бы ориентировочный липидный профиль, а затем повторить исследование через 4–12 недель после стабилизации и начала статина, чтобы оценить истинный эффект терапии и скорректировать лечение. Это помогает избежать недооценки исходного ЛПНП и неправильного выбора терапии.

Почему холестерин может быть «в пределах нормы», а врач назначает лечение

Такое может случиться по нескольким причинам:

1. У вас несколько факторов риска одновременно. Комбинация умеренно повышенного ЛПНП, курения и повышенного артериального давления может давать высокий суммарный риск, и в этом случае медикаментозное снижение ЛПНП приносит преимущество в предотвращении инфаркта или инсульта.
2. У вас высокий риск по шкале SCORE2 или уже был сосудистый эпизод. Тогда цель должна быть ниже, чем «норма» в бланке лаборатории.
3. Есть наследственная гиперхолестеринемия или семейный анамнез ранних инфарктов. Даже если текущее значение не крайне высокое, долгосрочная экспозиция повышенных липидов увеличивает риск, и врач может рекомендовать терапию для снижения к более безопасному уровню. Семейная гиперхолестеринемия встречается чаще, чем думают, и требует более активной тактики и семейного скрининга.

Важно понимать, что решение о назначении препарата основывается не только на «числах», но и на доказательствах пользы лечения. Для многих пациентов терапия статинами доказанно снижает риск сердечно-сосудистых событий и смертности, особенно когда её назначают правильно, с учётом индивидуального профиля риска.

Холестерин у пациентов с диабетом

Пациенты с диабетом — особая категория. Сам факт диабета уже повышает риск сосудистых осложнений, особенно при длительном течении, плохой компенсации или при наличии микро- и макрососудистых осложнений.

Современные рекомендации предлагают более строгие цели для ЛПНП у таких пациентов: при очень высоком риске — <1.4 ммоль/л (и ≥50% снижение), при высоком риске — <1.8 ммоль/л. При этом начало статиновой терапии у многих взрослых с диабетом рассматривается даже при нормальных значениях ЛПНП, если существует риск развития атеросклероза. Индивидуализированный подход важен: учитывают возраст, длительность диабета, наличие осложнений и предпочтения пациента.

Холестерин после инфаркта миокарда

После инфаркта важно действовать быстро и решительно. Во-первых, при поступлении измеряют липиды, однако из-за острого стресса и воспаления значения ЛПНП могут временно снизиться. Это не означает, что терапия не нужна. Наоборот, доказательства показывают, что чем быстрее и глубже удаётся снизить ЛПНП после инфаркта, тем сильнее снижается риск повторных событий.

Рекомендация — начать эффективную статиновую терапию сразу, а затем через 4–12 недель повторно оценить уровень ЛПНП и при необходимости добавить более интенсивные методы снижения холестерина (комбинация статина с эзетимибом, ингибиторы PCSK9 при недостаточном ответе). Для большинства пациентов с перенесённым инфарктом целевой ЛПНП — <1.4 ммоль/л, а для тех, у кого повторный эпизод случился в пределах двух лет, может рассматриваться ещё более низкая цель.

Практические рекомендации для пациента — как ориентироваться в своих анализах

Ниже — ряд практических шагов, которые вы можете обсудить с врачом, чтобы получить персонализированную стратегию:

• Принесите на приём результаты предыдущих липидограмм и сведения о семейном анамнезе по сердечно-сосудистым заболеваниям.
• Спросите, какой 10-летний риск у вас по SCORE2 (или надлежащему инструменту в вашей стране) и как это влияет на целевой ЛПНП.
• Если вы попали в стационар с острым состоянием (инфаркт, инсульт), уточните, когда был взят анализ и когда рекомендовано повторное исследование.
• Обсудите немедикаментозные меры: диета, физическая активность, отказ от курения, контроль веса, коррекция гипертонии и сахарного диабета — всё это работает в сочетании со снижением ЛПНП.

Если после 3 месяцев терапии цель не достигнута, поинтересуйтесь возможностью комбинации препаратов (например, статин + эзетимиб) или назначения ингибитора PCSK9, если показано по риску и ответу на терапию. Эти варианты подробно обсуждаются в современных рекомендациях.

Как читают числовые значения (перевод единиц)

Часто в России и в Европе используют ммоль/л, в США — мг/дл. Для быстрого перевода: чтобы получить мг/дл из ммоль/л для ЛПНП, умножьте на ≈38.67. Пример: 1.4 ммоль/л ≈ 54–55 мг/дл. Это пригодится, если вы читаете зарубежные статьи или инструкции.

Чего стоит избегать и о чем обязательно спросить врача

Важно не интерпретировать отдельные лабораторные показатели как окончательный диагноз — решающее значение имеет комплексная клиническая картина. Не следует самостоятельно прекращать или начинать прием препаратов, поскольку любая коррекция терапии требует медицинского наблюдения. Если в семейном анамнезе присутствуют случаи ранних инфарктов (мужчины < 55 лет, женщины < 60 лет), необходимо обсудить с врачом возможность генетического скрининга и обследования родственников, поскольку семейная гиперхолестеринемия часто остается невыявленной и требует раннего вмешательства.

Короткое резюме для тех, кто торопится

Показатели в лабораторном бланке, помеченные как «нормальные», не всегда соответствуют индивидуальным целям терапии. Целевой уровень ЛПНП зависит от степени риска: при очень высоком сердечно-сосудистом риске целевые значения значительно строже. Для объективной оценки риска используются специализированные шкалы (например, SCORE2 в Европе), которые помогают трансформировать результаты анализов в клинические решения. После перенесенного инфаркта и при сахарном диабете целевые показатели обычно более жесткие, при этом липидограмму в остром периоде интерпретируют с осторожностью и повторяют через 4-12 недель. Наследственные формы дислипидемии требуют особого подхода и семейного обследования.

Заключение

Холестерин — это маркер, который нужно рассматривать в контексте истории пациента, а не только числа. Современная медицина опирается на крупные исследования и рекомендации профильных обществ, которые показывают: выгода снижения ЛПНП растёт с ростом исходного сердечно-сосудистого риска.

Врач использует шкалы риска, анамнез и сопутствующие заболевания, чтобы подобрать ту цель, которая даёт максимальную пользу при минимуме побочных эффектов. В диалоге с врачом вы получите персональную стратегию: какие изменения образа жизни важны прежде всего, когда начинать медикаментозную терапию, как часто контролировать липиды и какие значения считать успехом лечения.