Энкопрез у детей: что это такое, причины и как помочь ребенку

Энкопрез или недержание кала (каломазание) представляет собой повторяющееся, произвольное или непроизвольное испражнение в неподходящих местах у детей в возрасте от 4 лет и старше, когда ребенок уже приучен пользоваться туалетом и умеет контролировать дефекацию. 

Энкопрез у детей – что это такое?

Согласно международным данным статистики, функциональное недержание кала встречается примерно у 1–4% детей в возрасте 4 лет и у 1–2% детей в возрасте 7 лет и старше. В российской популяции точных данных о распространенности энкопреза нет, но педиатры сообщают о 5-7% среди первоклассников, однако стоит понимать, что реальные цифры могут быть выше из-за сокрытия или игнорирования данной проблемы семьями. Известно, что мальчики страдают в 3-4 раза чаще девочек. Такие показатели подчёркивают актуальность темы детского энкопреза как самостоятельного функционального расстройства.

Недержание кала обычно связано с фоновым запором и поэтому, очень важно различать недержание кала, связанное с запором (ретенционное) и не связанное с накоплением в прямой кишке большого объем каловых масс (неретенционное). Во многих случаях о предшествующем запоре сообщают родители пациентов сами или этот факт удается установить в ходе опроса. Однако, бывают ситуации, когда недержание кала родители ребенка расценивают как диарею, не фиксируя свое внимание на отсутствии ежедневных мягких дефекаций полным объемом.

Ретенционное недержание кала (связанное с запором)

Примерно у 80% детей с недержанием кала наблюдается задержка стула (т.е. наличие фонового запора). Напротив, недержание кала является частым симптомом запора. Существуют 3 критических периода, когда ребёнок может быть особенно склонен к началу запоров: первый период – после введения в рацион малыша каш и твёрдой пищи, второй – после приучения к горшку, а третий – в начале школьного возраста. Также распространёнными факторами запора у детей являются психосоциальные воздействия: разлука с родителями, резкая смена привычного режима дня. Триггеры, вызывающие функциональный запор, также приводят к развитию функционального недержания кала. А с другой стороны, неясно, почему недержание кала развивается у одних детей с запором, а у других — нет. Среди детей с запором нет чётких различий в патофизиологии и психологии между детьми с недержанием кала и без него. У части детей развитие симптомов связано с психологическими причинами энкопреза у детей, особенно если в основе лежат стрессовые факторы.

Запор у ребенка диагностируется на основании IV Римских критериев: по крайней мере 2 из следующих признаков присутствуют в течение как минимум 1 месяца:

• 2 или менее дефекаций в неделю
  
• эпизоды чрезмерной задержки стула
  
• эпизоды болезненных или твердых дефекаций
  
• эпизоды стула большого диаметра
  
• наличие большого количества каловых масс в прямой кишке

У детей, приученных к туалету, могут быть использованы следующие дополнительные критерии:

• по крайней мере 1 эпизод недержания кала в неделю после приобретения навыков пользования туалетом
  
• в анамнезе стул большого диаметра, который может засорить унитаз

При запоре у ребенка развивается патологический каскад:

• Сознательное подавление позывов к дефекации из-за страха боли
  
• Накопление и уплотнение каловых масс в прямой кишке
  
• Растяжение прямой кишки с изменением ее анатомического строения
  
• Потеря правильной функции кишки: снижение тонуса и чувствительности (порог позыва к дефекации увеличивается с 30-50 мл до 200-400 мл)
  
• Парадоксальное недержание – жидкие каловые массы с верхних отделов кишечника обтекают плотный каловый цилиндр, перекрывающий прямую кишку.

Дети с недержанием кала чаще всего жалуются на повторное загрязнение нижнего белья, часто до 3-4 и более раз в день, при отсутствии полноценного ежедневного стула. Ребенок часто отрицает как видимые, так и обонятельные признаки загрязнения нижнего белья. Ребенок может делать вид равнодушия к проблеме, хотя она может быть источником значительного смущения и замешательства для ребенка, разочарования для родителей и причиной социальной стигматизации среди сверстников, что значимо ухудшает качество жизни ребенка и семьи в целом. Такие ситуации становятся причиной обращения родителей за консультацией, чтобы понять, энкопрез у детей к какому врачу нужно вести ребёнка.

Неретенционное недержание кала

Функциональное недержание кала считается «неретенционным», если оно протекает без симптомов и признаков функционального запора и встречается у 10-20% всех случаев недержания кала у детей. Диагностические критерии неретенционного функционального недержания кала следующие:

Наличие в анамнезе как минимум одного месяца следующих симптомов у ребенка, возраст которого превышает 4 года:

• Дефекация в местах, не соответствующих социальному контексту
  
• Нет доказательств задержки кала
  
• После соответствующего медицинского обследования недержание кала не может быть объяснено другим заболеванием.

У этих детей не выявляется каких-либо отклонений при объективном осмотре, а при ректальном или рентгенологическом исследовании избыточное накопление кала в прямой кишке отсутствует. Причины неретенционного недержания кала остаются неясными. Среди детей с неретенционным недержанием кала у 15–50% наблюдается сопутствующее дневное и/или ночное недержание мочи. Некоторые специалисты рассматривают сопутствующее недержание кала и мочи у в целом здоровых детей без признаков задержки кала как комбинированное расстройство дефекации и мочеиспускания. Считается, что причиной является фоновое поведенческое или неврологическое расстройство. Недержание мочи также наблюдается у 45% детей с функциональным запором, как с недержанием кала, так и без него. При подозрении на такие формы важно учитывать, что существует психологический энкопрез у ребенка, связанный с поведением и стрессовыми факторами.

Обследование ребенка с энкопрезом

У ребенка с недержанием кала оценка включает 3 важных этапа:

• Исключить основное органическое или анатомическое заболевание как причину недержания кала.
  
• Определить, есть ли у ребенка запор.
  
• Оценить психосоциальные факторы, которые могут способствовать возникновению запора или недержания кала без задержки мочи.

Обычно первично обследование проводит педиатр или гастроэнтеролог.

Важным этапом является исключение органических причин:

• Есть ли у ребенка стойкие неврологические расстройства (детский церебральный паралич, нейродегенеративные заболевания или умственная отсталость)?
  
• Есть ли у ребенка прогрессирующее неврологическое заболевание, такое как синдром фиксированного спинного мозга или другие проявления спинномозгового дизрафизма – Spina bifida)?
  
• Есть ли аномалии строения ануса (врожденное смещение ануса кпереди, эктопический анус)?

Эти расстройства редко являются причинами недержания кала, но их следует учитывать у пациентов с рефрактерным запором. Могут наблюдаться сопутствующая мышечная слабость или боль в спине, но у некоторых детей другие неврологические симптомы отсутствуют.

При наличии у ребенка стойких к адекватной терапии запорах с энкопрезом стоит подумать о возможной болезни Гиршпрунга, она иногда впервые диагностируется у детей с хроническим запором. Болезнь Гиршпрунга встречается у 1:5000 новорожденных и заключается участком отсутствия иннервации толстой кишки, что приводит к отсутствию самостоятельного стула с рождения и выраженному вздутию живота. Однако есть формы с ультракоротким сегментом кишки, лишенной иннервации, не диагностированные при рождении, но при этих формах недержание кала маловероятно.

У детей, перенесших операцию по поводу болезни Гиршпрунга с низведением кишки, недержание кала развивается вследствие удаления части кишки (ректосигмоидного отдела толстой кишки), которая является участком накопления кала. У таких пациентов, чаще может быть многократный, мягкий и безболезненный стул ежедневно, а также могут быть сопутствующие безотлагательные позывы к дефекации.

С целью скрининга на предмет запора у ребенка с энкопрезом, стоит уточнить такие моменты:

• какие интервалы между дефекациями, а также количество, диаметр и консистенция стула в горшке/унитазе, и стула на нижнем белье. Информация о консистенции и объеме стула важна, поскольку у некоторых детей стул бывает ежедневным, но опорожняется неполностью. Стул, который засоряет унитаз, однозначно указывает на недиагностированный запор.
  
• Время возникновения эпизодов недержания. Ночной энкопрез нетипичен для функциональных расстройств и требует исключения органической патологии. У родителей часто появляется вопрос, как вылечить энкопрез у ребенка, но тактика лечения зависит от типа недержания.

Психосоциальные факторы и сопутствующие заболевания

Детей с недержанием кала следует обследовать на наличие психологических симптомов, включая тревогу, депрессию и поведенческие симптомы с помощью тестов и опросников на тревогу и депрессию. Кроме того, понимание психосоциального контекста, в котором возникла проблема, может дать ключ к пониманию того, есть ли запор в основе заболевания и существуют ли психосоциальные факторы стресса, которые либо усугубляют проблему, либо мешают лечению.

• История событий, которые могли спровоцировать появление симптомов.
  
• Отношения ребёнка с членами семьи, сверстниками, одноклассниками и взрослыми, с которыми он контактирует.
  
• Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) связан с более высокой распространенностью недержания кала и мочи, вследствие дефицита внимания к телесным сигналам («не почувствовал», «забыл», «потом»).
  
• У детей с расстройствами аутистического спектра наблюдается более высокая распространенность запоров и недержания кала и мочи по сравнению с нейротипичными детьми.
  
• У детей, ставших жертвами сексуального насилия, могут наблюдаться физические симптомы или признаки, включая недержание кала, энурез или аногенитальные проблемы.

Физикальное обследование

Осмотр ребёнка с недержанием кала имеет важную цель – выявление признаков запора у ребенка и повышенное внимание к признакам неврологической дисфункции.

• При осмотре живота обращает на себя внимание его вздутие, примерно у половины детей с недержанием кала можно пропальпировать плотные каловые массы по ходу толстого кишечника, указывающие на скопление твердого кала.
• У пациентов с недержанием кала следует проводить пальцевое исследование прямой кишки, если это возможно. Напротив, пальцевое исследование не требуется рутинно у пациентов с типичным проявлением функционального запора. Осмотр промежности и перианальной области может выявить наличие фекальных масс, перианальная область может быть раздражена от постоянного подтекания, вплоть до появления трещин ануса.

Большинству детей с недержанием кала, связанным с запором, требуется минимальное количество анализов или методов визуализации. Однако в некоторых случаях, особенно при недержании кала без запора, могут быть целесообразны специфические исследования. В таких ситуациях врач может ориентироваться на клинические рекомендации энкопреза у детей, чтобы выбрать корректный объём диагностики.

Рентгенограмма брюшной полости

Оценка с помощью простой рентгенограммы брюшной полости не рекомендуется для рутинной оценки детей с запорами, если абдоминальные или ректальные исследования подтверждают наличие большого количества стула. У детей с запорами и любыми результатами, весьма подозрительными на спинальный дизрафизм или неврологическую дисфункцию, показана расширенная визуализация для исключения аномалий нижних отделов позвоночника.

Аноректальная манометрия может быть полезна для обследования отдельных детей с стойкими симптомами, не поддающихся лечению, или перенесших операцию по поводу болезни Гиршпрунга.

Ирригография – исследование кишечного транзита, с помощью которого можно оценить моторику толстой кишки, отслеживая прохождение рентгеноконтрастных веществ с помощью рентгенографии. Эти исследования не являются необходимыми для рутинной оценки запора, но они могут быть полезны для дифференциации ретенционного (связанного с запором) недержания кала от неретенционного, если диагноз неясен после тщательного первичного обследования. Время кишечного транзита увеличено у большинства детей с запором и нормальное или ускоренное у большинства детей с недержанием кала без запора.

Лабораторные исследования

Лабораторные исследования не требуются для рутинного обследования ребенка с запором, независимо от наличия или отсутствия недержания кала. Однако некоторые исследования могут быть целесообразны, если на основании анамнеза и физикального осмотра предполагается основная причина запора.

Анализы могут включать:

• серологические маркеры целиакии – запор – симптом целиакии в 5%
• анализ на тиреотропный гормон для исключения гипотиреоза, как причины запора,
• электролиты и кальций для исключения метаболических причин запора.

Лабораторные исследования показаны пациентам, которые не отвечают на соответствующую и тщательно проводимую терапию запора.

Лечение

Лечение детей с недержанием кала включает в себя скрининг и устранение любых психологических симптомов, включая тревогу, депрессию и поведенческие нарушения. Родителям следует помнить, что этот симптом непроизвольный и не поддаётся наказанию или дисциплинарным мерам. Многих родителей волнует, чем лечить энкопрез у детей, но терапия всегда начинается с устранения запора и коррекции поведения.

Медикаментозное лечение зависит от типа недержания кала:

• У детей с функциональным недержанием кала, связанным с запорами, лечение направлено на устранение запора, с использованием слабительных средств, а также модификацию образа жизни и поведенческую коррекцию, туалетный тренинг.

Слабительная терапия проводится в 2 фазы:

1. Фаза очищения. Пока прямая кишка «забита» плотными каловыми массами, никакое лечение не сработает, нужна качественная «очистка» с помощью пероральных препаратов полиэтиленгликоля в высоких дозах 1-1.5 г/кг/день (максимум 60 грамм), длительность: 3-7 дней до появления жидкого стула. В случае неэффективности перорального очищения возможно использование клизм и микроклизм.
2. Фаза поддерживающей терапии — препараты полиэтиленгликоля 0.4-0.8 г/кг/день минимум 6 месяцев. Эти препараты относятся к категории энкопрез у детей лечение препараты, которые доказали эффективность.

Обязательным компонентом эффективного лечения является туалетный тренинг: предложить ребенку посетить туалет через 5-10 минут после еды, организовать правильную позу для дефекации, когда колени находятся выше таза (подставка под ноги). Рекомендуется вести дневник дефекаций, поощрять за успех и не ругать за его отсутствие.

Причины неэффективности лечения:

Преждевременная отмена слабительной терапии, страх «подсадить» на слабительное, нерегулярный прием препарата. Родителей часто пугает перспектива длительного использования слабительных препаратов. По достижению мягкого стула, родители радуются и прекращают давать лекарство, что приводит к возвращению запора, это расценивается родителями как «зависимость» от лекарства.

На самом деле растянутая прямая кишка требует длительного времени для возвращения тонуса – минимум 6 месяцев, оптимально – год. Пропуски в приеме слабительного препарата, нерегулярный прием – также, возвращают ребенка снова и снова на начальную «точку отсчета» терапии. Дневник дефекации и календарик с поощрительными наклейками – Ваши помощники.

• Для детей с недержанием кала без запора лечение включает аналогичные поведенческие вмешательства, уделяя особое внимание выявлению причины, провоцирующей эпизоды недержания, но без применения слабительных средств.

Работа с особыми группами

При СДВГ прием атомоксетина или гуанфацина позволяет у многих детей лучше контролировать дефекацию. Этим детям необходим внешний контроль – напоминания – будильник каждые 2 часа, визуальные напоминания с обязательной попыткой сходить в туалет. Важно! Никаких наказаний — ребенок действительно не контролирует процесс.

При РАС требуется комплексный подход ввиду множества причин запора, приводящего к энкопрезу. Очень медленное и методичное воздействие с применением и лекарственной терапии, и поведенческой, и диетических вмешательств.

Подростки с хроническим энкопрезом требуют также комплексного подхода и зачастую форсированной терапии.

Одним из современных методов терапии энкопреза является БОС-терапия (биологическая обратная связь). БОС-терапия показана при диссинергии тазового дна.

К сожалению, в настоящее время до сих пор назначаются препараты и методики, которые не доказали своей эффективности:

• пробиотики
  
• ферменты
  
• ноотропы
  
• массажи живота и электростимуляция
• остеопатия

Поддержка семьи

Успех начинается с принятия, что энкопрез — проблема и для родителей, и для ребенка. Стоит понимать, что ребенок не делает это специально.

Ребенок с энкопрезом в школе — потенциальная жертва буллинга. Нужно заранее обсуждать план действий.

Прогноз

После первого курса слабительной терапии у детей с энкопрезом каломазание прекращается в течение недели у 80% детей. Но полное восстановление занимает месяцы.

При правильном лечении 50% детей полностью избавляются от энкопреза за год.

Заключение

Энкопрез остается одной из самых недооцененных и неправильно леченных проблем в педиатрии. Успешная терапия требует комплексного подхода. Необходимы консультации педиатра, гастроэнтеролога, при необходимости — хирурга или психиатра. Именно эти специалисты отвечают на вопрос, какой врач лечит энкопрез у детей, и определяют, какие препараты и методы подходят ребенку.

Ссылки:

Римские критерии IV пересмотра
Научный журнал Americam family Physician 
Американская академия педиатрии
Национальная медицинская библиотека