Буладжова Туран Закировна Пульмонолог

Наверное, с такой жалобой от своих пациентов сталкивается каждый ревматолог во время каждого своего приема.
⠀
И обычно пациенты с данной жалобой делятся на 2 основных типа:
🔺молодые люди (и даже дети) - у таких пациентов чаще причиной такого хруста является гипермобильный синдром, а хруст чаще происходит не в самом суставе, а в околосуставных структурах
🔺пожилые люди или спортсмены - у таких пациентов причиной данной жалобы является артроз
⠀
Диагностика:
🔺 гипермобильный синдром устанавливается клинически, не требует специальных исследований (только для исключения других заболеваний)
🔺 в диагностике артроза целесообразно проведение рентгенографии (дополнительные лабораторные исследования нужны тоже чаще для исключения других заболеваний)
⠀
❗️Необходимость дополнительных лабораторных исследований, компьютерной или магнитно-резонансной томографии определяется врачом.
❗️Рентгенограмму сустава/диск с изображением лучше всегда захватить с собой к ревматологу. Часто рентгенологи ставят артроз и тогда, когда его нет, и тогда, когда есть признаки совершенно других заболеваний.
❗️Одно другому не мешает, у пациента может быть и то, и другое одновременно. Более того, при наличии у пациента гипермобильного синдрома выше вероятность более раннего развития артроза.
⠀
Общее в лечении этих двух состояний (да и основа, без которой никак):
✅ Определенные упражнения
❗️Все упражнения, которые приносят боль в области сустава (не мышечную), лучше не делать.
✅ Избегать длительных монотонных нагрузок
✅ Избегать толчковых упражнений, а при необходимости их выполнения соблюдать технику их выполнения (например, при беге не стоит бегать по асфальту в кедах; нужно ознакомиться с правильной техникой бега, делать это в специальной обуви и по правильной поверхности)
✅ При необходимости - ортопедическая коррекция: от стелек до наколенников и пр.
✅ Снижение массы тела, если она не в норме
⠀
Соблюдение этих правил позволит уменьшить хруст в суставах. Совсем убрать - вряд ли.
⠀
Другие варианты лечения пока еще изучаются - данные об их эффективности еще пока противоречивы.

Часто к ревматологам приходят пациенты с немым вопросом на лице: "Зачем мне ревматолог, если у меня не болят суставы? У меня вообще другая проблема". У некоторых пациентов это сыпь, но их дерматолог почему-то направил к ревматологу. У некоторых это какие-то изменения в крови, но гематолог с упорством доказывает, что данных за наличие гематологической патологии нет и нужно к ревматологу. А у некоторых - это многократные потери плода, но почему-то акушеры-гинекологи направили к загадочному ревматологу. А направляют для исключения так называемого антифосфолипидного синдрома (АФС).
⠀
Клиническая картина этой патологии многогранна (как и у многих других ревматологических заболеваний). Поэтому обратим внимание только на самые важные моменты, когда нужно обследоваться на АФС.
⠀
📌 Как минимум 1 эпизод артериального или венозного тромбоза
📌 Как минимум 1 внутриутробная гибель морфологически нормального плода после 10 недели беременности
📌 Как минимум 3 спонтанных аборта до 10 недели беременности (за исключением случаев хромосомных или гормональных нарушений или анатомический изменений матки)
📌 Как минимум 1 преждевременные роды морфологически нормального плода (до 34 недели беременности)
⠀
В начале моего обучения ревматологии меня поражало: почему женщина должна терять 3 детей на ранних сроках, чтобы ей, наконец, зачли это за критерий АФС? Почему 3, а не 2? Да и вообще, надо бы и 1 учесть. К счастью, в тактике по ведению пациентов есть отдельная строка даже по ведению бессимптомных пациентов с увеличенным титром антифосфолипидных антител в крови.
Что сдавать:
✅ Антитела к кардиолипину IgG или IqM изотипов
✅ Волчаночный антикоагулянт
✅ Антитела к бста-2-гликопротеину II IgG или IgM изотипов

! За критерий АФС считается как минимум дважды повышенный титр одного и того же антитела с разницей проведения исследования не менее 12 недель. Учитываются средние и высокие титры, однако, в настоящее время в рекомендациях EULAR 2019 уделяется внимание и низким титрам. Стоит отметить, что таким пациентам обследование проводится и на наследственные тромбофилии.

У меня есть предположение, что если обследовать пациента вдоль и поперек, можно найти другую патологию, на фоне которой развился АФС (например, системную красную волчанку) и что АФС сам по себе почти не встречается. При обнаружении другой патологии терапия не станет совсем другой -скорее, нужно будет принимать еще дополнительные препараты. Поэтому задача врача - активно расспросить и заподозрить возможность наличие заболевания-первопричины.

И самое главное - это не крест на материнстве, но нужно соблюдать определенные рекомендации (и у каждого пациента это могут быть совершенно разные тактики). А в случае обнаружения заболевания-первопричины необходимо достичь и его ремиссии.

Вы не представляете, как часто ревматолог слышит подобную фразу. Давайте разбираться по-порядку.
⠀
1️⃣ В ревматологии диагнозы ставятся на основании совокупности данных, то есть повышенный уровень антител сам по себе ничего не означает. У некоторых здоровых лиц могут обнаруживаться повышенные уровни тех или иных антител. При отсутствии какой-либо симптоматики и изменений по результатам других исследований это будет всего лишь цифрой на бумажке. Соответственно, "лечить цифру на бумажке", когда нет никаких проявлений заболевания, не представляется целесообразным. Мы лечим пациентов, а не анализ.
2️⃣ При разных ревматологических патологиях для оценки активности заболевания мы учитываем целый спектр лабораторных параметров и клинических проявлений. Но повышенный уровень антител в ревматологии практически всегда не имеет связи с активностью заболевания (за исключением, скажем, антител к ДНК при системной красной волчанке). То есть если уровень, например, ревматоидного фактора нарастает - это не означает, что с заболеванием все плохо. Исследование различных антител по большей части нужны при диагностике.
3️⃣ В лечении ревматологического заболевания важно достигнуть ремиссии и улучшить качество жизни пациента. Уровни антител могут варьировать, они могут зависеть даже от того, выспался ли сегодня лаборант или нет. Поэтому если заболевание в ремиссии, но антитела остаются высокими причины для паники нет - уточните у своего врача, есть ли связь между волнующими вас антителами и активностью заболевания. И отсюда уже определяйтесь, нужна ли коррекция терапии.
4️⃣ Не касаясь уже ревматологии, некоторые антитела вообще обеспечивают наш иммунитет, поэтому избавляться от них, как минимум, нелогично.
5️⃣ Существующие методы по очистке крови от антител либо недоказанные, либо используются при отсутствии эффекта от основной терапии, при жизнеугрожающих состояниях, и имеют ряд противопоказаний.

Обращаю внимание:
🔴 Лечебная физкультура
🔴 При ревматологических заболеваниях
То есть касаться лечебной гимнастики при заболеваниях сердца, дыхательной системы и т.д., а также силовых нагрузок, танцев и прочего мы не будем.
⠀
При многих ревматологических заболеваниях врачи могут рекомендовать специальную лечебную гимнастику. При некоторых заболеваниях это может быть рекомендовано практически всем пациентам (например, при остеоартрите, остеопорозе, спондилоартрите). При этом для каждой болезни существуют свои рекомендации по выполнению упражнений. Более того, учитывая, что каждый пациент все-таки отличается от другого, даже если у них одинаковое заболевание, то в идеальном мире каждому пациенту нужно подбирать комплекс упражнений индивидуально.
⠀
Существуют ли какие-то общие правила, если решил заниматься лечебной гимнастикой сам?
✅ Начинать лучше с 1-2 упражнений и буквально с 5 минут в день, чтобы понять, насколько комфортно их выполнение. Если делать сразу много разных упражнений и длительно, то можно не разобраться, от каких упражнений становится хуже. Затем можно постепенно увеличивать количество упражнений и время выполнения гимнастики.
✅ Движения должны быть медленными и плавными, а не резкими и отрывистыми. Помним, что наша цель - укрепить, а не травмировать.
✅ Не нужно выполнять упражнения, превозмогая боль. Лучше исключить из своего комплекса то упражнение, которое приносит болевые ощущения в суставах.
✅ При обострении болевого синдрома рекомендуется обсудить с лечащим врачом, не противопоказана ли лечебная физкультура/можно ли заменить какие-то упражнения/стоит ли пока ограничить выполнение упражнений в том суставе, в котором отмечается обострение болей.
⠀
На какие виды спорта можно обратить внимание:
⚪️ Пилатес
⚪️ Йога
⚪️ Тайчи
⚪️ Аквааэробика
⚪️ Плавание

Метотрексат - один из широко назначаемых препаратов в ревматологии.
⠀
И когда таблетированный препарат стал исчезать из аптек, некоторым пациентам была изменена лишь форма введения препарата. И если со шприцами более-менее все понятно (нужная доза указана на коробке), то как быть, если есть только флакон 50 мг? Не весь же его вливать?
⠀
Условные обозначения:
🔻мл - миллилитр. Миллилитр часто называют "кубик"
🔻мг - миллиграмм
⠀
Урок занимательной математики.
🟢 Обращаем внимание на коробку, объем флакона составляет 5 мл. То есть мы имеем 50 мг в 5 мл (в 5 кубиках)
🟢 Это означает, что в 1 мл (в одном кубике) будет 10 мг
🟢 Если нам нужна доза 5 мг, то это будет 0,5 мл (половина кубика)
🟢 7,5 мг - 0,75 мл
🟢 10 мг - 1 мл, как уже упомянуто выше
🟢 12,5 мг - 1,25 мл
🟢 15 мг - 1,5 мл
🟢 17,5 мг - 1,75 мл
🟢 20 мг - 2 мл
🟢 22,5 мг - 2,25 мл
🟢 25 мг - 2,5 мл
🟢 27,5 мг - 2,75 мл
🟢 30 мг - 3 мл
⠀
Выше 25 мг используется редко, так что для того, чтобы ввести препарат, хватит шприца на 3 миллилитра.
⠀
После того, как нужная доза будет эвакуирована из флакона, какая-то часть там еще останется. Я знаю, что все поступают по-разному, но неиспользованный раствор рекомендовано утилизировать.

Иногда случается такое, что приходит пациент, ему выставляется диагноз, назначается терапия, которая хорошо им переносится, и вроде эффективна. Но тем не менее пациент отмечает, что хоть и стало намного лучше, но не идеально. Например, остается боль в каком-то одном суставе или околосуставной структуре.
⠀
Что делать?
1️⃣ Нужно понять, относится ли эта жалоба к тому заболеванию, по поводу которого было назначено лечение.
Например, у пациента может быть и ревматоидный артрит, и артроз. Может быть подобрана эффективная терапия ревматоидного артрита, достигнута ремиссия заболевания, но при этом может сохраняться ощущение неидеального самочувствия из-за жалоб, связанных с артрозом.
2️⃣ Если все-таки удалось понять, что остающиеся жалобы связаны с тем заболеванием, по которому назначалась терапия (в нашем примере это ревматоидный артрит), то совместно с лечащим врачом могут быть рассмотрены такие варианты:
🔻Повысить дозу препарата, если это возможно, допустимо и польза превышает риск
🔻Рассмотреть локальную терапию: например, введение глюкокортикостероидов внутрисуставно при сохранении артрита 1 сустава в рамках ревматоидного артрита
🔻Рассмотреть комбинацию лекарственных препаратов
⠀
Все эти варианты рассматриваются лечащим врачом. Врач при выборе тактики ориентируется не только на самочувствие пациента, его жалобы, но и на лабораторные исследования. Если пациенту выставлен диагноз какой-либо ревматологической патологии, наблюдение все равно целесообразно в динамике с периодичностью, определенной врачом: иногда это раз в месяц, иногда - раз в 3 месяца, иногда - раз в полгода или даже раз в год. Врач сможет отличить мнимое благополучие от реального, найти причину неполного ответа на терапию и своевременно ее откорректировать.