Что такое атеросклероз

Атеросклероз — не внезапная болезнь, а длительный, многолетний процесс, который часто сравнивают с тихим и медленным зарастанием водопроводных труб известковым налетом. Только в роли труб выступают наши артерии, несущие кислород и питательные вещества ко всем органам, а роль «налета» выполняют так называемые атеросклеротические бляшки. Эти бляшки состоят из холестерина, кальция, воспалительных клеток и соединительной ткани. Они формируются внутри сосудистой стенки, делая ее жесткой, сужая просвет и нарушая ток крови.

Самая большая опасность кроется не только в самом размере бляшки. Внутренняя поверхность нестабильной бляшки может разорваться. Организм воспринимает этот разрыв как травму и отправляет к месту «аварии» тромбоциты для формирования тромба. Этот тромб может мгновенно и полностью перекрыть артерию. Если это происходит в сосудах, питающих сердце, развивается инфаркт миокарда. Если в сосудах мозга — ишемический инсульт. В сосудах ног это приводит к сильным болям и гангрене.

Долгое время атеросклероз протекает бессимптомно. Первые признаки появляются, когда просвет сосуда сужен уже на 50-70%. Именно поэтому так важны ранняя диагностика и комплексный подход к лечению.

Комплексный подход к лечению

Дисклеймер:
Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Диагностика и лечение атеросклероза должны проводиться только специалистом с учетом индивидуальных особенностей здоровья пациента. Не начинайте, не изменяйте и не прекращайте прием лекарственных препаратов без согласования с лечащим врачом. При появлении жалоб или подозрений на заболевание обращайтесь за медицинской помощью.

Термин «комплексный подход» отражает совокупность мер, нацеленных на замедление прогрессирования бляшек, стабилизацию существующих поражений и снижение риска тромботических осложнений. Такой подход включает четыре взаимосвязанных направления: изменение образа жизни, контроль сопутствующих заболеваний (гипертония, сахарный диабет, хроническая болезнь почек), медикаментозную терапию (гиполипидемические, антитромботические,, антигипертензивные препараты) и при необходимости — хирургические вмешательства для восстановления проходимости сосуда.

Современные клинические рекомендации подчеркивают, что уменьшение концентрации ЛПНП коррелирует с уменьшением частоты сердечно-сосудистых событий: чем ниже уровень ЛПНП, тем более выражено снижение риска у пациентов с высоким атеросклеротическим риском. В конкретной клинической ситуации выбор комбинации мер зависит от оценки риска (очень высокий/высокий/умеренный), от наличия клинических проявлений заболевания и от переносимости терапии.

Важный принцип — индивидуализация. Лечение строят с учетом возраста, коморбидностей, сопутствующих лекарств, ожидаемой продолжительности жизни и приоритетов пациента. У пациентов с установленной клинической атеросклеротической болезнью сосудов приоритет — максимально безопасное и эффективное снижение остаточного риска.

Медикаментозная терапия

Основные препараты для лечения атеросклероза направлены на два ключевых вектора: снижение уровня «плохого» холестерина (ЛПНП) для замедления роста бляшек и уменьшение риска тромбоза, а также контроль артериального давления и сахара крови. Выбор конкретных лекарств и их комбинации всегда индивидуален и зависит от риска пациента.

• Статины. При атеросклерозе являются основой медикаментозной терапии. Эти препараты эффективно снижают уровень ЛПНП, что напрямую уменьшает риск инфаркта и инсульта. Несмотря на возможные побочные эффекты (например, боль в мышцах), польза от их приема у пациентов с атеросклерозом значительно превышает потенциальные риски.
• Эзетимиб. Блокирует всасывание холестерина в кишечнике и часто используется в сочетании со статином у пациентов, которые не достигли целевых уровней ЛПНП на статине в максимально переносимой дозе. Рандомизированные исследования указывают на добавочный эффект по снижению риска сердечно-сосудистых событий в комбинации со статином.
• Ингибиторы PCSK9. Ингибиторы PCSK9 (эволокумаб, алирокумаб, инклисиран) снижают уровень ЛПНП, блокируя белок PCSK9. Крупные исследования показали, что эволокумаб и алирокумаб, добавленные к интенсивной терапии статинами, снижают ЛПНП на 50–60% и риск инфаркта, инсульта и сердечно-сосудистой смерти на 15–20% у пациентов с высоким риском. Инклисиран (siRNA, вводится 1–2 раза в год) эффективно снижает ЛПНП, но его влияние на клинические исходы еще изучается. Препараты применяются при семейной гиперхолестеринемии или высоком ЛПНП, не контролируемом статинами и эзетимибом.
• Антитромботическая терапия. При атеросклеротической болезни сосудов у пациентов с клиническими проявлениями обычно назначают антитромботические препараты. Для большинства пациентов с ишемической болезнью сердца и после коронарной реваскуляризации применяют ацетилсалициловую кислоту (АСК). У определенных групп (например, после острых коронарных событий, при стентировании) показана двойная антитромботическая терапия (АСК + ингибитор P2Y12) в строго оговоренные сроки. В долгосрочной перспективе у некоторых пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском и низкимриском кровотечений рассматривают продленную дополнительную антитромботическую терапию под тщательным наблюдением.
• Контроль артериального давления и сахароснижающая терапия. Цельная стратегия управления артериальной гипертензией и сахарным диабетом снижает риск прогрессирования атеросклероза и осложнений. Современные гипотензивные схемы включают ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы, блокаторы кальциевых каналов и диуретики; выбор индивидуален. Для пациентов с диабетом классы GLP-1 агонистов и ингибиторы SGLT2 демонстрируют пользу по снижению сосудистых исходов и обсуждаются при соответствующих показаниях. Этот блок терапии работает как опора: если она надежна, другие меры дают более выраженный эффект.

Немедикаментозное лечение атеросклероза

Немедикаментозная терапия — фундамент, на котором держится весь последующий план действий. Изменения в образе жизни могут уменьшать сосудистую нагрузку, замедлять прогрессирование атеросклеротического процесса и улучшать ответ на лекарственную терапию. Главные направления — диета, физическая активность, отказ от курения, контроль массы тела и управление стрессом.

Питание

Правильная диета при атеросклерозе сосудов — фундамент успешного лечения. Наиболее эффективной считается средиземноморская диета, богатая овощами, рыбой, оливковым маслом и цельными злаками. Ее цель — снизить потребление насыщенных жиров и «плохого» холестерина, заменив их полезными растительными жирами и клетчаткой.

Физическая активность

Регулярная аэробная физическая активность оказывает положительное влияние на липидный профиль, снижает артериальное давление и повышает чувствительность к инсулину. Пациентам с заболеваниями коронарных артерий рекомендуется участие в программах кардиореабилитации.
У больных с хронической ишемией нижних конечностей и перемежающейся хромотой первой линией лечения является дозированная ходьба под контролем врача. Рекомендуется проводить занятия не реже 3 раз в неделю по 30–60 минут. Доказано, что такая программа способствует увеличению максимальной дистанции ходьбы и улучшению качества жизни пациентов.

Отказ от табака

Курение резко усиливает прогрессирование атеросклероза и повышает риск осложнений. Полная отмена табака уменьшает риск сердечно-сосудистой смертности. Для пациентов доступны поведенческие программы, никотинзаместительная терапия и фармакологические средства (бупропион, варениклин) — выбор определяют совместно с лечащим врачом.

Контроль веса и улучшение метаболического профиля

Уменьшение массы тела у людей с ожирением приводит к улучшению артериального давления, липидного профиля и воспалительных маркеров. Даже умеренная потеря веса (5–10%) имеет клиническую значимость. При наличии метаболического синдрома важно целенаправленно работать с эндокринологом или специалистом по питанию.

Немедикаментозные меры требуют системности и сопровождения: рекомендации, изложенные однократно, редко сохраняются в долгосрочной перспективе без поддержки, мотивации и планирования. Поддержка со стороны специалистов и семьи часто становится тем самым дополнительным ресурсом, который помогает сохранить изменения.

Хирургические методы

Операции на коронарных артериях (артериях сердца)

Аортокоронарное шунтирование (АКШ)

АКШ — это хирургическая операция, при которой создаются обходные пути (шунты) для кровотока вокруг суженных или закупоренных участков коронарных артерий. Для этого используются сосудистые трансплантаты, такие как собственные вены пациента (чаще всего большая подкожная вена ноги) или артерии (например, внутренняя грудная артерия). АКШ показано при множественных или тяжелых поражениях коронарных артерий, когда другие методы лечения неэффективны.

Коронарная ангиопластика и стентирование

Коронарная ангиопластика — это процедура, при которой суженные участки коронарных артерий расширяются с помощью баллона, вводимого через катетер. После расширения в артерию устанавливается стент — металлическая сетка, которая помогает поддерживать сосуд в открытом состоянии. Эти процедуры являются минимально инвазивными и часто выполняются при менее выраженных поражениях коронарных артерий.

Операции на сонных артериях

Каротидная эндартерэктомия

Это хирургическая операция, направленная на удаление атеросклеротических бляшек из внутренней сонной артерии. Она показана при значительном стенозе (сужении) сонной артерии, особенно если имеются симптомы, такие как транзиторные ишемические атаки или инсульт. Операция помогает снизить риск повторных инсультов.

Стентирование сонной артерии

Стентирование сонной артерии — это менее инвазивная альтернатива, при которой в суженный участок артерии вводится и устанавливается стент, поддерживающий сосуд в раскрытом состоянии. Этот метод может быть предпочтительным у пациентов с высоким хирургическим риском.

Операции на артериях нижних конечностей

При заболеваниях периферических артерий, таких как хроническая ишемия нижних конечностей, могут быть применены следующие методы:

Эндоваскулярные процедуры: ангиопластика, стентирование, реканализация — используются для восстановления проходимости артерий без необходимости проведения открытой операции.

Открытые хирургические вмешательства: шунтирование — создание обходного пути для кровотока вокруг пораженного участка артерии.

Риски и послеоперационная терапия

Любое сосудистое вмешательство сопряжено с риском осложнений, таких как кровотечение, тромбоз, инфекция или неудачная реваскуляризация. После установки стента пациентам необходима антитромботическая терапия — сроки и комбинации препаратов определяются типом стента и клинической ситуацией. Долгосрочное применение липидснижающих средств и контроль факторов риска остаются обязательными независимо от проведенного вмешательства.

Важность контроля сопутствующих заболеваний

Атеросклероз редко развивается изолированно — чаще он формируется на фоне хронических заболеваний и нарушений обмена веществ. Эффективная терапия сопутствующих состояний существенно снижает общий сосудистый риск и замедляет прогрессирование болезни.

Контроль артериального давления является ключевым элементом профилактики осложнений. Поддержание давления в целевых диапазонах уменьшает механическую нагрузку на сосудистую стенку, снижает риск разрыва атеросклеротических бляшек и развития осложнений со стороны сердца и мозга. Современные рекомендации предусматривают индивидуальный подбор целевых значений артериального давления с учетом возраста, сопутствующих заболеваний и переносимости терапии.

Сахарный диабет значительно повышает риск макро- и микрососудистых осложнений. Контроль гликемии — обязательная часть комплексной терапии. Ингибиторы SGLT2 и агонисты рецепторов GLP-1, помимо снижения уровня глюкозы, доказано уменьшают риск сердечно-сосудистых событий и прогрессирования сердечной недостаточности, что делает их важным компонентом терапии при соответствующих показаниях.

Коррекция других факторов риска также имеет важное значение. Это включает:

• нормализацию липидного профиля (снижение уровня ЛПНП‑холестерина, оптимизацию соотношения липидов),
• контроль массы тела и лечение ожирения,
• коррекцию хронической болезни почек (в том числе снижение протеинурии),
• оптимизацию образа жизни.

Комплексная коррекция этих состояний снижает прогрессирование атеросклероза и значительно уменьшает риск развития тяжелых сосудистых осложнений. Системный подход, направленный на достижение стабильных результатов по всем направлениям, обеспечивает максимальную эффективность профилактики и лечения.

Длительность лечения и цели терапии

Атеросклероз — хроническое заболевание, которое требует длительного, часто пожизненного контроля и терапии. Продолжительность отдельных вмешательств определяется индивидуальными клиническими особенностями, тяжестью болезни и наличием сопутствующих факторов риска.

Гиполипидемическая терапия (статины, при необходимости другие препараты) применяется для снижения ЛПНП-холестерина длительно, часто пожизненно.

Антитромботическая терапия (аспирин или другие антиагреганты) назначается после стентирования и острых сердечно-сосудистых событий обычно на ограниченный срок, затем — индивидуально.

Контроль давления, сахара и массы тела — обязательная и постоянная часть снижения сосудистого риска.

Целевые показатели терапии

• ЛПНП-холестерин:
  < 1,4 ммоль/л — при очень высоком риске (инфаркт, инсульт, стентирование).
  < 1,8 ммоль/л — при высоком риске.
• Артериальное давление:
  < 140/90 мм рт. ст. — для большинства пациентов.
  < 130/80 мм рт. ст. — при хорошем самочувствии и переносимости.
• Гликированный гемоглобин (HbA1c):
  < 7% — для большинства пациентов с диабетом.
  < 6,5% — при молодом возрасте и низком риске гипогликемий.
• Масса тела:
  – индекс массы тела (ИМТ) < 25 кг/м²,
  – снижение веса на 5–10% от исходного уже значительно уменьшает риски.

Главные цели лечения:

• достижение целевых лабораторных показателей,
• уменьшение симптомов (одышка, боли, хромота),
• профилактика инфаркта, инсульта и других осложнений,
• улучшение качества и продолжительности жизни.

Практические рекомендации для пациентов

Поговорите со своим врачом о степени риска. Узнайте, относитесь ли вы к категории очень высокого риска, и какие целевые уровни ЛПНП для вас актуальны. Решения о добавлении препаратов (эзетимиб, ингибиторы PCSK9) принимаются, если стандартная терапия не дает результата или при наличии наследственной гиперхолестеринемии.

Начните с изменений в образе жизни и придерживайтесь их. Это реальные, измеримые шаги: перейти на рацион, опирающийся на средиземноморскую модель, увеличить ежедневную активность, бросить курить и нормализовать вес. Даже умеренные, но систематические изменения снижают риск осложнений.

Если вам назначили статины — не прекращайте без обсуждения побочных эффектов с врачом. У многих пациентов статины хорошо переносятся; при возникновении побочных эффектов врач подберет альтернативы, замену или дополнительную тактику. Эффект статинов на снижение риска подтвержден крупными исследованиями.

При заболеваниях артерий ног, сопровождающихся болями и ограничением ходьбы, рекомендуется участие в контролируемых программах физических тренировок (под наблюдением врача или инструктора ЛФК). Такие программы доказано увеличивают дистанцию ходьбы и улучшают качество жизни, и их эффективность выше, чем у самостоятельных занятий без контроля специалистов.
Если на фоне регулярных тренировок симптомы не уменьшаются, следует обсудить с сосудистым хирургом возможность проведения реваскуляризации.

Регулярно контролируйте сопутствующие заболевания. Поддерживайте в целевых пределах артериальное давление, гликемию и массу тела. Новые классы лекарств для диабета могут дополнительно снижать сосудистый риск и обсуждаются индивидуально.

Заключение

Атеросклероз — хроническое заболевание, требующее пожизненного контроля. Основные цели лечения — снижение ЛПНП-холестерина, контроль давления и сахара, отказ от курения и поддержка здорового образа жизни. При необходимости применяют сосудистые вмешательства, но фундамент терапии — статины и коррекция факторов риска. Такой подход позволяет замедлить болезнь, снизить риск инфаркта и инсульта и сохранить качество жизни. Главное — начинать лечение как можно раньше и последовательно его продолжать: именно это обеспечивает долгосрочную защиту сосудов и сердца.