Обратиться к врачу онлайн вы можете на сайте www.docma.ru

ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

СОДЕРЖАНИЕ
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) – это патологическое состояние, в результате которого образуются кровяные сгустки в венозной системе ног.

Причины

Более ста лет назад ученый Роберт Вирхов открыл, что для развития тромбоза необходимы 3 условия:
  • Повреждение стенки сосуда (травмы, операции, установка катетеров)
  • Замедление тока крови (длительный постельный режим, варикозное расширении вен, фибрилляция предсердий, хроническая сердечная недостаточность)
  • Активация свёртывающей системы крови (злокачественные новообразования, прием кок, беременность, тромбофилии)

Факторы риска

Базовый риск тромбозов у каждого человека очень низкий, не выше 0,01% человек в год, но при наличии других дополнительных приобретенных факторов риска вероятность может значительно повышаться, например, риск тромбозов у женщин при приеме КОК возрастает в 3-4 раза, а наличие наследственной тромбофилии повышает риски в 7 раз

Факторы риска тромбоза делят на 2 типа:

Временные

Большие (вероятность развития > 10 раз):
  • Обширные хирургические операции > 30 минут (включая эндопротезирование коленного или тазобедренного сустава) повышают риски тромбозов в 24 раза
  • Госпитализация в связи с хронической сердечной недостаточностью/фибрилляция предсердий < 3 мес. назад
  • Инфаркт миокарда < 3 мес. назад
  • Серьезные травмы
  • Операция с наркозом
  • Постельный режим > 3 дней
  • Кесарево сечение
Малые факторы риска (вероятность развития до 2-9 раз)
  • Операция с наркозом < 30 минут
  • Постельный режим < 3 дней
  • Повреждение нижней конечности (без перелома) с ограничением активности на ≥ 3 дня
  • Терапия эстрогенами/КОК
  • COVID-19
  • Беременность и послеродовой период
  • Длительный авиаперелет

Постоянные

Большие:
  • Активное течение онкологических и онкогематологических (гепарин-индуцированная тромбоцитопения, миелопролиферативные новообразования, ПНГ),
  • Приобретенная тромбофилия (антифосфолипидный синдром)
Малые:
  • Системные заболевания соединительной ткани
  • Заболевания почек, сердечно-сосудистые заболевания
  • Воспалительные заболевания кишечника
  • Парезы и параличи
  • Ожирение
  • Семейная история тромбоза, наследственная тромбофилия
Среди наследственных факторов – это мутации Leiden и протромбина, дефицит антитромбина III (повышает риск тромбозов), дефицит протеинов С, S), а также редкие причины – структурные нарушения фибриногена. В первую очередь речь идет о венозной тромбоэмболии.

Симптомы

Клинические проявления тромбоза зависят от локализации и степени окклюзии сосуда.

Классические симптомы при остром тромбозе глубоких вен верхних и нижних конечностей:
  • Выраженный отек ноги
  • Боль распирающего характера, тяжесть, ограничение движений, напряжение в мышцах
  • Покраснение или синюшность кожи

Грозное осложнение ТГВ - это тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).
Тромб в ноге может фрагментироваться и его частички вверх по кровотоку достигают легочную артерию, главную систему газообмена. И в зависимости от уровня закупорки проявляется симптоматика. От бессимптомного варианта, когда поражаются маленькие веточки, до летального исхода при окклюзии главного ствола.

При поражении средних ветвей из газообмена выключается часть легкого, что проявляется одышкой, болью в груди, кашлем с кровянистой мокротой, а также выраженной слабостью, учащением сердцебиения и снижением артериального давления.

Диагностика

Все пациенты с установленной венозной тромбоэмболией должны пройти полное обследование для поиска причин тромбоэмболии. Это необходимо для принятия решения о тактике антикоагулянтной терапии.

Клиническая оценка

  • Оценка общих факторов риска (операции, травмы, госпитализация в течение последних 3 месяцев, перенесенные тяжелые инфекции)
  • Анамнез приема лекарственных препаратов
  • У женщин – подробный акушерский анамнез на предмет рецидивирующих потерь беременности
  • Семейный анамнез (о наличии наследственной тромбофилии в первую очередь говорит наличие её эпизодов у родственников первой линии в возрасте младше 45 лет)

Дополнительно следует провести физикальное обследование на предмет признаков злокачественного новообразования или системного заболевания.

Лабораторные и инструментальные обследования

  • Анализ крови с микроскопией мазка, оценка качественного и количественного состава клеток крови
  • Коагулограмма (в первую очередь оценка уровня АЧТВ и МНО, Д-димера - при подозрении на острый период)
  • Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей
  • При тромбозах множественных венозных участков или редких локализаций тромбозов: тестирование на мутацию Jak2V617F и ПНГ клон
  • При артериальных тромбозах: оценка на наличие антифосфолипидного синдрома
Диагностика тромбоэмболии легочной артерии:
  1. КТ-ангиопульмонография – является золотым методом диагностики ТЭЛА
  2. ЭХО-КС при отсутствии в клинике КТ-АГП. ТЭЛА можно заподозрить косвенно в виде повышения давления в легочной артерии, увеличение правых отделов сердца

Лечение

Для лечения применяют антикоагулянты (препараты “разжижающие кровь”)
Вариант антикоагулянтной терапии рассматривается в зависимости от сопутствующих заболеваний, риска повторного рецидива. Лечение пациентов с тромбозом глубоких вен может быть инициировано в первые 24 часа после установленного диагноза - это внутривенное введение гепарина до достижения адекватного антикоагулянтного эффекта, что снижает вероятность рецидива с 25% до 5% в первые 3 месяца.

При невысоком риске повторного тромбоза можно рассмотреть использование длительной терапии пероральными антикоагулянтами прямого действия: ксарелто, прадакса, эликвис.

Для беременных, пациентов со злокачественными новообразованиями и нарушением функции почек необходимо применение антикоагулянтов непрямого действия (Варфарин) или низкомолекулярные гепарины при сопоставлении прочих факторов.

Сроки лечения зависят от факторов риска и вероятности рецидива. Минимально – 3 месяца и максимально – неопределенно долго.

Тромбоз глубоких вен и беременность

Беременность сама по себе уже служит дополнительным очень значимым фактором риска появления тромбов в венозных сосудах – опасного состояния для женщины и развивающегося ребенка.

При беременности у здоровой женщины в 3 раза выше риски развития тромбозов и тромбоэмболии (и увеличиваются в течение беременности) по сравнению со здоровыми небеременными и более, чем в 6 раз – 6 недель после родов.
Тромбозы возникают, по данным статистики, у 1-2 женщин на 1000 новорожденных
Такие риски связаны с физиологическими и анатомическими изменениями в организме при беременности и после родов: выработкой высоких концентраций половых гормонов и увеличением концентрации факторов свертывания, снижением скорости кровотока по сосудам, сдавлением главных венозных сосудов увеличивающейся в размерах маткой, снижением физической активности.

Помимо самой беременности, существуют и другие факторы риска, которые оценивает врач при каждом изменении диагноза во время беременности и после родов.

Хорошая новость в том, что есть вполне понятные, простые и доступные способы как оценки дополнительных рисков, так и профилактики развития венозных тромбозов и тромбоэмболий.

Факторы риска у беременных

Наиболее эффективным способом оценки рисков венозных тромбоэмболических осложнений признан сбор подробного личного и семейного анамнеза. В большинстве случаев этого будет достаточно для того, чтобы определить относится ли женщина к группе высокого риска.

В ряде ситуаций, по показаниям, врачом может быть назначено дополнительное обследование на выявление предрасположенности к повышенному образованию тромбов – например, наследственной тромбофилии или антифосфолипидного синдрома. Чаще всего, это не требуется.

Наиболее значимым фактором риска считается уже перенесенный ранее тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия легочной артерии.

К другим значимым состояниям, связанным с повышенным тромбообразованием у беременных, относят:
  • Хирургическое вмешательство при беременности или в послеродовом периоде - инфекционные осложнения
  • Ожирение
  • Гипертензию и преэклампсию,
  • Сахарный диабет
  • Возраст старше 35 лет
  • ВРТ для наступления данной беременности и другие

Что женщина может сделать самостоятельно для снижения риска?

Оставаться активной. Когда женщина двигается, это увеличивает кровоток и помогает предотвратить образование тромбов. Прогулки и легкие физические нагрузки очень полезны, если нет противопоказаний. Если есть необходимость долго сидеть или лежать – можно шевелить ногами так, чтобы работали икроножные мышцы, поворачиваться в кровати.

Пить достаточно воды, особенно во время простуды и при повышении температуры тела – вода помогает предотвратить обезвоживание и образование тромбов.

Что предложит врач, если выявит повышенный риск?

Врач может назначить ношение компрессионного трикотажа – специального белья для снижения рисков глубоких тромбозов и тромбоэмболий.

Врач может порекомендовать антикоагулянт, который снижает вероятность возникновения венозных тромбоэмболических осложнений. Это может быть во время беременности или после родов. Наиболее подходящим средством, в большинстве случаев, являются низкомолекулярные гепарины; при ряде заболеваний могут быть назначены и другие лекарства.

Гепарины женщины применяют в виде подкожных простых инъекций. При необходимости применения гепарина лечащий врач объяснит, как пользоваться препаратом. Низкомолекулярные гепарины безопасны для женщины и для плода, а также во время грудного вскармливания.

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей – серьезное заболевание с жизнеугрожающим осложнением. Если вы находитесь в группе риска, обязательно следите за симптомами и при их возникновении сразу обращайтесь к врачу.

Авторы статьи:
Екатерина Александровна Паукова – терапевт
Карина Юрьевна Белик – гематолог
Офелия Андреевна Беттихер – акушер-гинеколог
Советуем прочитать:
    Остались вопросы? Обратитесь в
    дистанционную приемную
    Подписывайтесь на наши социальные сети: