Вырабатываемые ею ключевые гормоны — тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3) — выполняют функцию своеобразных дирижёров, координирующих множество процессов в организме. Они определяют интенсивность метаболизма (включая сжигание калорий), отвечают за терморегуляцию, влияют на когнитивные функции и двигательную активность, регулируют сердечную деятельность, а также воздействуют на скорость роста волос и ногтей.
Гипотиреоз — это состояние, когда эта замечательная фабрика замедляет свою работу. Она производит слишком мало гормонов Т4 и Т3. Все процессы в организме постепенно, почти незаметно на первых порах, переходят на «энергосберегающий режим». Это одно из самых распространенных эндокринных заболеваний, встречающееся и у взрослых, и у детей, требующее внимания и правильного подхода к лечению.
Причины гипотиреоза
1. Аутоиммунный тиреоидит (АИТ, тиреоидит Хашимото)
Это самая частая причина гипотиреоза у взрослых в регионах с достаточным потреблением йода. Иммунная система, призванная защищать организм, по ошибке начинает атаковать клетки собственной щитовидной железы, воспринимая их как чужеродные. Этот хронический воспалительный процесс постепенно разрушает ткань железы, снижая ее способность производить гормоны. Развивается медленно, часто годами, и может долго протекать бессимптомно.
2. Ятрогенный гипотиреоз (связанный с медицинским вмешательством)
При хирургическом удалении щитовидной железы (тиреоидэктомия), которое выполняется при раке, крупных узлах или диффузном токсическом зобе, неизбежно развивается гипотиреоз, требующий пожизненной заместительной терапии.
Другой причиной может стать лечение радиоактивным йодом (I-131), применяемое при токсическом зобе и некоторых формах рака щитовидной железы. Йод избирательно накапливается в ткани железы, разрушая её клетки. При токсическом зобе такой метод целенаправленно приводит к гипотиреозу — это состояние считается более контролируемым, чем исходная гиперактивность органа.
Кроме того, лучевая терапия на область шеи (например, при лимфоме Ходжкина или раке гортани) также способна повреждать щитовидную железу, нарушая её функцию.
3. Тяжелый дефицит йода
Йод — это незаменимый «строительный блок» для гормонов Т3 и Т4. При его выраженном недостатке в пище и воде щитовидная железа не может синтезировать гормоны в достаточном количестве. Хотя в развитых странах с йодированной солью это стало редкостью, в некоторых регионах мира остается актуальной проблемой.
4. Врожденный гипотиреоз
Это редкое заболевание, характеризующееся недостаточным развитием (гипоплазией) или полным отсутствием (аплазией) щитовидной железы у новорожденного. В некоторых случаях железа присутствует, но нарушена выработка тиреоидных гормонов.
Своевременная диагностика (благодаря обязательному скринингу всех новорожденных) и незамедлительная терапия критически важны. Без лечения это состояние приводит к тяжелым последствиям — задержке роста и необратимым нарушениям интеллектуального развития (кретинизму).
5. Лекарственные препараты
Некоторые лекарства могут временно или постоянно нарушать функцию щитовидной железы или влиять на усвоение гормонов. К ним относятся литий (применяется в психиатрии), амиодарон (антиаритмический препарат, богатый йодом), некоторые виды иммунотерапии, избыток йодистых препаратов или контрастных веществ.
Клиника и симптомы
Гипотиреоз развивается постепенно, и его симптомы часто принимают за усталость или возрастные изменения.
Недостаток тиреоидных гормонов замедляет обмен веществ, влияя на все органы и системы:
- Энергия и обмен веществ.
- Кожа, волосы, ногти.
- Нервная система и психика.
- Сердечно-сосудистая система.
- Мышечно-скелетная система.
- Пищеварительная система.
- Репродуктивная система.
- Другие симптомы.
Важно помнить, что выраженность симптомов может варьироваться от едва заметных до тяжелых. При очень длительном и тяжелом нелеченном гипотиреозе может развиться угрожающее жизни состояние — гипотиреоидная (микседематозная) кома, требующая экстренной госпитализации.
Диагностика
Поскольку симптомы гипотиреоза неспецифичны и могут маскироваться под другие состояния, решающую роль в диагностике играют лабораторные исследования крови.
Первичный гипотиреоз
Основным диагностическим показателем служит уровень ТТГ (тиреотропного гормона) — наиболее чувствительного маркера для оценки работы щитовидной железы. Этот гормон синтезируется в гипофизе и выполняет важную регуляторную функцию — стимулирует выработку тиреоидных гормонов (Т4 и Т3).
При развитии первичного гипотиреоза возникает характерная лабораторная картина: снижение уровня тиреоидных гормонов вызывает компенсаторное повышение ТТГ — таким образом гипофиз пытается активировать работу повреждённого органа.
Подтверждающий тест — Свободный Т4 (свТ4). Этот тест измеряет количество биологически активного тироксина, не связанного с белками крови. При гипотиреозе уровень свТ4 снижен.
Т3 (общий или свободный). Обычно не является первичным диагностическим тестом при подозрении на гипотиреоз. Его уровень часто остается в норме на ранних стадиях заболевания или снижается позже, чем Т4.
Антитела к тиреопероксидазе (АТ-ТПО). Повышены у большинства пациентов с АИТ. Их наличие подтверждает аутоиммунную природу гипотиреоза, но сам по себе высокий уровень антител без повышения ТТГ не является показанием к лечению.
Антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ). Могут повышаться при АИТ, но имеют меньшую диагностическую ценность, чем АТ-ТПО.
УЗИ щитовидной железы. Исследование позволяет оценить структуру органа: определить размеры, выявить узловые образования и признаки воспалительных процессов (при тиреоидите). Эти данные помогают в диагностике причин патологии.
Общий и биохимический анализ крови. Могут выявить анемию, повышение общего холестерина и ЛПНП.
Диагноз «первичный гипотиреоз» устанавливает врач (эндокринолог) на основании лабораторных данных, прежде всего — стойкого повышения уровня ТТГ.
Вторичный гипотиреоз
Развивается при нарушениях работы гипоталамо-гипофизарной системы, когда снижается выработка ТТГ.
Диагноз подтверждается при обнаружении низкого уровня свободного тироксина (свТ4) в сочетании с неадекватно низким или нормальным показателем ТТГ — это обязательно проверяется двукратно для точности.
Особое внимание требуется пациентам с заболеваниями гипофиза или перенесшим лучевую терапию головного мозга — им рекомендовано ежегодное исследование уровней ТТГ и свТ4 для своевременного выявления нарушений.
Заместительная терапия
Необратимое поражение щитовидной железы (вследствие аутоиммунных процессов, хирургического удаления или лечения радиоактивным йодом) приводит к развитию первичного гипотиреоза.
Аналогичного подхода к лечению требует и более редкая форма — вторичный гипотиреоз, обусловленный нарушением работы гипофиза. В обоих случаях пациентам показана пожизненная заместительная гормональная терапия.
Основная цель лечения заключается в компенсации гормонального дефицита, нормализации уровня ТТГ, устранении клинических симптомов и восстановлении нормального качества жизни пациента.
Препарат выбора — левотироксин натрия. Это синтетический аналог естественного гормона человека тироксина (Т4). Почему именно Т4? Потому что в организме он частично превращается в активный гормон Т3. Прием именно Т4 позволяет организму самому регулировать это превращение в нужных тканях и в нужное время.
Левотироксин — это не «стимулятор» щитовидной железы, а ее полноценная замена.
Принцип дозирования — доза подбирается индивидуально. Стартовая доза у молодых пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний обычно рассчитывается исходя из 1.6 мкг левотироксина на 1 кг массы тела в сутки. Однако пожилым пациентам или людям с ишемической болезнью сердца часто начинают с меньших доз (12.5-25 мкг/сут) и увеличивают их очень медленно под контролем врача, чтобы избежать нагрузки на сердце.
Дисклеймер:
Представленная информация предназначена только для образовательных целей и не является медицинской консультацией. Лечение гипотиреоза требует индивидуального подхода под наблюдением врача-эндокринолога.
Правила приема
- Время. Утром, строго натощак, за 30-60 минут до завтрака. Гормон должен всосаться в пустом желудке.
- Запивать только водой (не соком, чаем, кофе, молоком!).
- Интервалы. Между приемом левотироксина и другими препаратами/добавками должно пройти не менее 4 часов. Особенно это касается препаратов железа, кальция, магния, антацидов (средств от изжоги), холестирамина, соевых продуктов в большом количестве – они значительно ухудшают всасывание гормона.
- Регулярность. Принимать препарат нужно каждый день без пропусков. Стабильный уровень гормонов в крови достигается только при регулярном приеме.
- Комбинированные препараты (Т4+Т3). В стандартных клинических рекомендациях для взрослых не являются препаратами первой линии. Большинству пациентов достаточно монотерапии левотироксином. Комбинированные препараты могут рассматриваться в исключительных случаях при сохранении симптомов гипотиреоза на фоне нормальных показателей ТТГ и свТ4 после тщательного исключения других причин плохого самочувствия, и решение об их назначении принимает только эндокринолог.
Мониторинг лечения
Назначение левотироксина — это не разовое действие, а начало пути к балансу. Чтобы терапия была эффективной и безопасной, необходим регулярный контроль.
Основной показатель контроля при первичном гипотиреозе — ТТГ. Это самый надежный индикатор адекватности дозы левотироксина. Целью лечения является поддержание уровня ТТГ в пределах референсного интервала лаборатории. Обычно это 0.4-4.0 мкМЕ/мл.
Однако для некоторых групп есть уточнения. Для пациентов старше 50 лет и пациентов с ИБС целевой ТТГ — верхняя треть референсного интервала (например, 3.0-4.0 мкМЕ/мл). Беременным требуется более строгий контроль с особыми целевыми значениями (см. раздел «Специальные группы»).
Когда сдавать анализы?
После начала терапии первичного гипотиреоза или корректировки дозировки препарата первый контроль уровня ТТГ и свободного Т4 рекомендуется проводить через 6-8 недель. Этот промежуток необходим для стабилизации гормонального фона.
На подобранной стабильной дозе проводить контроль ТТГ 1 раз в 6-12 месяцев.
При контроле лечения первичного гипотиреоза кровь на ТТГ и свободный Т4 желательно сдавать до утреннего приема левотироксина, натощак. Это особенно важно при оценке свободного Т4, так как препарат может временно повышать его уровень. Если оценивается только ТТГ, время сдачи крови менее критично, но для точности и сравнимости результатов желательно придерживаться одного и того же времени забора крови.
Корректировка дозы
Дозу левотироксина корректирует только врач на основании уровня ТТГ, самочувствия пациента и других факторов. Самостоятельно менять дозу нельзя! Даже небольшое изменение (например, с 75 мкг на 100 мкг) может существенно повлиять на ТТГ.
Нормализация уровня ТТГ –— главный критерий, но важно и то, как вы себя чувствуете. Симптомы гипотиреоза должны постепенно исчезать.
Вторичный гипотиреоз развивается в условиях недостаточности гипофиза или гипоталамуса, когда снижена выработка ТТГ. В этом случае ТТГ не является маркером адекватности лечения, и контроль ведется только по уровню свободного Т4 (свТ4). Анализ крови берется до приема утренней дозы или не ранее чем через 4 часа после приема препарата.
Специальные группы
Некоторые ситуации требуют особого подхода к диагностике и лечению гипотиреоза.
Беременность
Беременность — период, когда щитовидная железа работает с повышенной нагрузкой. Гормоны матери (Т4 и Т3) важны для развития мозга и нервной системы плода, особенно в первом триместре, когда собственная щитовидная железа ребенка еще не функционирует.
Референсные значения ТТГ у беременных на терапии отличаются от стандартных:
- I триместр. Верхняя граница нормы — 2,5 мЕд/л,
- II и III триместр. Верхняя граница — 3,0 мЕд/л.
Манифестный гипотиреоз (явный) диагностируется при ТТГ > 10 мЕд/л независимо от уровня Т4 или при ТТГ выше референса + сниженный свТ4.
Коррекция дозы левотироксина при беременности
У женщин, уже получающих левотироксин, при подтверждении беременности дозу сразу увеличивают на 20–30%. Большее увеличение требуется после тиреоидэктомии или терапии радиойодом, меньшее — при аутоиммунном тиреоидите.
После родов дозу снижают до исходной (до беременности) и проверяют ТТГ через 6 недель.
Важные нюансы:
- препараты железа и кальция принимают не ранее чем через 4 часа после левотироксина (нарушают всасывание),
- при гипотиреозе, впервые выявленном во время беременности, ТТГ может снижаться постепенно, поэтому ориентируются также на уровень свТ4 (цель — верхняя граница нормы).
Риски нелеченного гипотиреоза при беременности:
- повышенный риск преждевременных родов, преэклампсии, анемии,
- влияние на нейрокогнитивное развитие ребенка (риск снижения IQ, нарушения речи и моторики).
Врожденный гипотиреоз (у детей)
Важно знать, что раннее начало лечения (в первые 2 недели жизни) предотвращает необратимую умственную отсталость и нарушения физического развития.
Скрининг проводится массово всем новорожденным на 4-5 день жизни (из пятки крови). При положительном скрининге проводится срочное исследование ТТГ и свТ4 в венозной крови.
Лечение
Начинается немедленно после подтверждения диагноза. Используется левотироксин в высокой стартовой дозе — 10-15 мкг/кг/сут (значительно выше, чем у взрослых!) для быстрого достижения нормального гормонального уровня. Таблетку растирают и дают утром перед кормлением.
Доза тщательно и часто корректируется по ТТГ, свТ4, свТ3 и клиническим данным (рост, развитие, состояние родничков). Лечение пожизненное при стойком гипотиреозе.
Пожилые пациенты
Симптомы гипотиреоза могут быть менее выраженными или маскироваться под возрастные изменения.
Лечение
Начинают с малых доз (12.5-25 мкг/сут). Увеличение дозы проводят очень медленно (на 12.5-25 мкг каждые 6-8 недель) под тщательным контролем ТТГ и врача. Целевой уровень ТТГ — верхняя треть нормы (3.0-4.0 мкМЕ/мл) или даже немного выше при тяжелой сердечной патологии. Важен контроль липидного профиля.
Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ИБС, аритмии)
Принципы старта терапии и подбора дозы аналогичны таковым у пожилых — начинать с очень малых доз, повышать медленно. Целевой ТТГ — ближе к верхней границе нормы. Необходим контроль ЭКГ.
Заключение
Гипотиреоз — одно из самых часто встречающихся эндокринных заболеваний, которое при правильном подходе полностью контролируется и никак не влияет на обычную жизнь.
Современная заместительная терапия левотироксином — это надежный, безопасный и физиологичный способ вернуть организму утраченную гармонию, устранить все неприятные симптомы и вести полноценную, активную жизнь.