Рак шейки матки

Рак шейки матки (РШМ) — одно из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований у женщин в мире.

Прежде чем, перейти к обсуждению такой патологии как РШМ, считаю важным остановиться на строении самой шейки матки.

Шейка матки - является частью матки, в шейке матки выделяют влагалищную часть шейки матки (доступную осмотру в зеркалах при гинекологическом осмотре) и надвлагалищную часть.

Шейка матки покрыта двумя видами эпителия:
- плоский эпителий, покрывает влагалищную часть шейки матки
- цилиндрический эпителий, выстилает цервикальный канал*
( *цервикальный канал - это «ход» соединяющий влагалище и полость матки, через него менструальная кровь из полости матки попадает во влагалище, также через цервикальный канал сперматозоиды попадают в полость матки, а в родах, при достаточном раскрытии этого самого канала, происходит рождение ребенка)

Стоит отметить, что в ряде заключении врачей – цитологов описывается наличие метаплазированного эпителия, иными словами «переходного эпителия». Метаплазированный эпителий шейки матки представляет собой нормальные клетки, которые находятся в области трансформации (перехода цилиндрического эпителия в многослойный плоский). При отсутствии отклонений и патологических процессов в метаплазированном эпителии во время диагностики обнаруживаются клетки разной степени зрелости.

Морфологи (врачи, которые оценивают под микроскопом ткани человека, полученные в ходе различных биопсии и операции) отмечают островки цилиндрического эпителия, который имеет открытые и закрытые типы желез, а также нормальный сосудистый рисунок.

Причиной большинства случаев развития РШМ является персистенция ВПЧ онкогенных подтипов. Онкогенные подтипы ВПЧ 16 и 18 обнаруживаются у 71 % больных РШМ, в то время как 31, 33, 45, 52 и 58 подтипы ВПЧ выявляются у 19 % пациенток.

Исследования, в ходе которых было обнаружено влияние ВПЧ на развитие РШМ, велись длительно, эпидемиологические исследования выявили взаимосвязь изменений, происходящих в эпителии шейки матки, с половой жизнью, впервые на это обратили внимание более 150 лет назад. В 1842 г исследователь Rigoni-Stern впервые в мире выдвинул гипотезу «об инфекционном генезе» рака шейки матки, основанной на результатах изучения регистра смертей за 70 лет в городе Вероне.

Спустя время и совокупность значимых научных работ, в 1984 году впервые Harald zur Hausen и его научная группа клонировала ДНК 16 и 18 генотипов ВПЧ и впоследствии доказала, что большинство случаев рака шейки матки (99,8%) вызваны вирусом папилломы человека, при этом в 95% случаев связаны с одним из двух генотипов ВПЧ – 16 и 18. Исследование длилось более 34 лет, за свои научные заслуги Harald zur Hausen стал лауреатом Нобелевской премии 2008 года в области медицины и физиологии.

В настоящий момент существует гипотеза о том, что вирус простого герпеса 2 типа в некоторой степени может быть ко - фактором вирусного канцерогенеза.
Под воздействием вируса папилломы человека (ВПЧ) происходит изменение структуры клеток эпителия шейки матки. Первоначально в здоровом эпителии начинает формироваться слабая или умеренная дисплазия (LSIL - CIN1/CIN2), с течением времени процесс может трансформироваться в тяжелую дисплазию (HSIL CIN3/c-tr in situ). Среднее время трансформации нормального эпителия в рак in situ (после инфицирования ВПЧ) составляет 4,51 года.

Однако, очень важно отметить, что далеко не всегда инфицирование ВПЧ ведет к развитию дисплазии и онкологического процесса. Большинство женщин и мужчин являются здоровыми носителями ВПЧ, способными к самоэлиминации ВПЧ.

По данным ВОЗ (2012), самоэлиминация ВПЧ у женщин моложе 30 лет наступает в течение 12 месяцев после инфицирования. Элиминация происходит без лечения и без клинических симптомов, и только в 10% случаев развиваются заболевания шейки матки, ассоциированные с ВПЧ, вплоть до рака шейки матки. Соответственно, не в каждой ситуации выявления ВПЧ есть необходимость в решительных мерах.

Учитывая преимущественно вирусный генез заболевания, факторами риска развития данного заболевания являются: начало половой жизни в раннем возрасте, смена большого числа половых партнеров. Действительно, РШМ – редкое заболевание среди женщин, давших обет безбрачия, например монахинь. Немаловажную роль в вероятности инфицирования ВПЧ имеет и стиль сексуального поведения полового партнера женщины, история половой жизни партнера женщины может оказаться такой же важной в возникновении CIN, а затем и РШМ, как и ее собственная.

Курение также является фактором развития рака шейки матки, наиболее негативно влияет курение сигарет без фильтра.

Дисплазия шейки матки и начальные стадии рака шейки матки протекают в большинстве своем бессимптомно. Наиболее распространенным ранним симптомом рака шейки матки являются контактные кровянистые выделения после полового акта, физической нагрузки. В более серьезных ситуациях возможны спонтанные кровотечения из половых путей, болевой синдром внизу живота, поясничной области, наличие постоянных выделений с неприятным запахом. При 4 стадии признаком рака шейки матки может быть подтекание мочи, кала из влагалища, что является следствием формирования мочепузырно – влагалищного или влагалищно – прямокишечного свища.

Свищ – это патологический канал, который соединяет между собой полые органы, естественные или патологические полости тела между собой (внутренний свищ) либо с окружающей средой (наружный свищ).

Женщинам обязательно следует обратиться к врачу, если они замечают ранние признаки рака шейки матки:

• необычные кровотечения между менструациями, после полового акта или в менопаузе;
• обильные или неприятно пахнущие влагалищные выделения;
• упорная боль в спине, ногах или в области таза;
• потерю веса, усталость и потерю аппетита;
• неприятные ощущения во влагалище;
• отеки ног.

Основную роль в диагностике раннего рака шейки матки играет цитологический скрининг, т.е. обследование женщин, не имеющих жалоб. Под скринингом подразумевается забор цитологических мазков с поверхности шейки матки, осуществляется при помощи цитощетки.

Обязательный скрининг проводится всем женщинам в возрасте от 21 до 65 лет с интервалом в 3 года с целью выявления CIN. Возможно проведение цитологического исследования при обращении пациентки менее 21 года при половой жизни более 3 лет. Цитологическое исследование мазков с экзо- и эндоцервикса с использованием различных методов окраски исторически является первым и основным инструментом скрининга. Цитологическое исследование (традиционная и жидкостная цитология) относится к основным методам диагностики состояния шейки матки.

Жидкостная цитология является более эффективной для выявления CIN, прежде, всего ввиду многократного уменьшения числа неадекватных мазков.

Рекомендуется выполнить молекулярно-биологическое исследование отделяемого и цервикального канала на вирус папилломы человека (Papilloma virus) пациенткам с цитологическим заключением ASCUS, ASC-H, LSIL, HSIL вне зависимости от возраста.

Аномальные результаты цитологии – ASCUS на фоне ВПЧ, ASC-H, LSIL, HSIL являются показанием для проведения кольпоскопии, по результатам которой определяется необходимость биопсии шейки матки. Кольпоскопия также показана всем инфицированным ВПЧ 16 и\или 18 типов, независимо от результатов цитологии. Диагноз и степень тяжести CIN, РШМ устанавливаются только на основании биопсии шейки матки и соскоба цервикального канала.

В настоящее время доказано, что ВПЧ 18 чаще всего связан с аденокарциномой, ВПЧ 16 с плоскоклеточным раком шейки матки.

В зависимости от того, из какого вида клеток сформировалась злокачественная опухоль она будет иметь разную гистологическую структуру, а это будет влиять на тактику лечения, чаще всего встречается плоскоклеточный рак (из многослойного плоского эпителия), реже аденокарцинома (ассоциированная и не ассоциированная с ВПЧ), эндометриоидная аденокарцинома неспецифического типа, железисто – плоскоклеточная карцинома. Герминогенные и нейроэндокринные опухоли шейки матки крайне редко встречаются в клинической практике.

Помимо гистологической формы рака на тактику лечения и прогноз будет влиять стадия заболевания.

Конечно, для постановки полноценного диагноза недостаточно данных цитологии, ВПЧ – тестирования, кольпоскопии и биопсии. В том случае, если по результатам биопсии шейки матки выявлен инвазивный рак шейки матки пациентке назначается комплексное обследование, включающее в себя такие исследования как:

• КТ органов грудной клетки
• МРТ таза с в/в контрастированием (УЗИ малого таза возможно только при отсутствии
• МРТ)
• КТ/МРТ брюшной полости с в/в контрастированием/УЗИ брюшной полости

По показаниям:

• цистоскопия – инструментальное исследование мочевого пузыря, в ходе которого мочевой пузырь пациентки осматривается изнутри с целью исключения роста опухоли шейки матки в стенку мочевого пузыря;
• ректороманоскопия/ фиброколоноскопия ( ФКС) – инструментальное исследование толстой кишки с целью исключения роста опухоли шейки матки в кишку;
• экскреторная урография, ренография;
• УЗИ паховых лимфоузлов;
• УЗИ шейно-надключичных лимфоузлов (при наличии метастазов в забрюшинных лимфоузлах);
• определение уровня SCC (онкомаркер плоскоклеточных раков) в сыворотке крови (при плоскоклеточном раке);
• ПЭТ-КТ (наиболее информативна для выявления поражения лимфатических узлов и отдаленных метастазов);
• рентгенография или сцинтиграфия костей скелета (при подозрении на метастатическое поражение костей).

Когда необходимое обследование проведено, врач онколог выставляет окончательный диагноз по номенклатуре TNM (8‑е издание, обновление 2021 г.) и классификации FIGO (2018 г.).

При работе с номенклатурой TNM, учитываются такие параметры как (T) первичная опухоль, (N) состояние лимфатических узлов и (М) наличие отдаленных метастазов.

Объем лечения может существенно различаться в зависимости от стадии заболевания, возраста пациентки и наличия/отсутствия репродуктивных планов (желание иметь детей).

Адекватным объемом операции при раке шейки матки IA1, IA2 стадии в отсутствие опухолевых частиц в лимфатических сосудах является конизация шейки матки с выскабливанием оставшейся части цервикального канала. При проведении конизации влагалищная часть шейки матки иссекается в форме конуса посредством электроинструмента.

При наличии опухолевых клеток в лимфатических узлах и отсутствии необходимости сохранения детородной функции показана экстирпация матки и тазовая лимфодиссекция (удаление тела матки с шейкой и тазовых лимфоузлов).

У молодых пациенток (до 45 лет) при удалении матки возможно сохранить функцию яичников, выполнив их транспозицию (т.е. – перемещение яичников на уровень 12 ребра).

При стадиях IB (IB1–IB2) РШМ при наличии метастазов в тазовых лимфатических узлах рекомендовано выполнение экстирпации матки, тазовой, парааортальной лимфодиссекции.

При необходимости сохранить детородную функцию у больных РШМ IB1 стадии возможно выполнить расширенную трахелэктомию. В случае трахелэктомии проводится удаление шейки матки и тазовых лимфоузлов, но тело матки не удаляется, что позволяет в будущем после лечения рака шейки матки выносить беременность.

Стандартом лечения больных IB3 и IIА2 стадий РШМ является химиолучевая терапии по радикальной программе (облучение малого таза в сочетании с еженедельным введением химиопрепарат цисплатина в дозе 40 мг/м2).
В ряде случаев возможна комбинация хирургического удаления опухоли и проведение химиолучевой терапии.

Лучевая терапия рака шейки матки проводится в случаях первичного местно распространенного опухолевого процесса по радикальной программе. Прерывание курса ЛТ не допускается.

При проведении дистанционной ЛТ предпочтительным является использование 3D-конформного облучения или ЛТ с модуляцией интенсивности дозы, позволяющей минимизировать воздействие на окружающие нормальные органы. Дистанционная ЛТ малого таза проводится до СОД 45–50 Гр (разовая доза в России составляет 2 Гр за фракцию, в мировой практике — 1,8 Гр за фракцию 5 раз в неделю) одновременно с еженедельным введением цисплатина в дозе 40 мг/м2. Возможна самостоятельная дистанционная лучевая терапия при противопоказаниях к химиотерапии.

Внутриполостная лучевая терапия (брахитерапия) является определяющим и обязательным этапом лечения, при котором непосредственно к опухоли подводят максимальную дозу воздействия.

Для стадий IIВ–IVA стадии рекомендованным стандартом является проведение химиолучевой терапии по радикальной программе.
У части больных IVA стадии без перехода опухоли на стенку таза альтернативой ХЛТ может служить экзентерация малого таза (особенно при наличии свищей). Во время экзентерации малого таза проводится удаление не только тела матки с шейкой, лимфоузлов, но и мочевого пузыря и прямой кишки.

Прогноз при лечения РШМ в первую очередь определяется тем, на какой стадии выявлено заболевание. В случае, если удалось выявить рак шейки матки in situ,IA1, IA2 ст, то такая малоинвазивная методика как конизация может полностью излечить пациентку, и кроме того - сохранить ее репродуктивную функцию.

При стадии IBI прогноз на выздоровление и сохранение репродукции так же остаётся благоприятный.

При стадиях IB2 и выше - тактика лечения становится более агрессивной (что оправдано ввиду высокого риска прогрессирования заболевания) и о сохранении репродуктивной функции речь уже не ведется. Для пациенток с II и III ей стадией прогноз средней пятилетней выживаемости составляет 70 % и 43% соответственно.

К сожалению, при лечении IV стадии не всегда удается полностью излечить пациентку и средняя пятилетняя выживаемость составляет только 7 %.

Стратегия снижения смертности от РШМ включает вторичную профилактику (цитологическое исследование мазков по Папаниколау и / или тестирование ДНК ВПЧ) и первичную профилактику (вакцинация от ВПЧ).

К сожалению, прививка от рака шейки матки в настоящий момент не входит в календарь прививок Российской Федерации, поэтому сделать ее по ОМС нельзя. Однако существуют региональные программы, где вакцинация от ВПЧ включена в календарь прививок.

Чтобы узнать, можно ли в вашем субъекте РФ сделать прививку от ВПЧ, начните с поиска регионального календаря. Если в вашем регионе такого нет или в нем не предусмотрена вакцинация против ВПЧ, то найдите территориальную программу, а в ней ключевые слова — ВПЧ / вирус папилломы человека / папилломавирусная инфекция. Если в этом документе указано, что вакцинация против ВПЧ проводится за счет средств регионального бюджета, то можно спросить о ней в поликлинике или школе.

На территории РФ в настоящий момент зарегистрированы две вакцины (Церварикс и Гардасил). Одна из них защищает от ВПЧ 16 и 18 типов, другая от ВПЧ 6, 11, 16 и 18 типов. Обе вакцины характеризуются высокой безопасностью.

Вакцинировать можно девочек с 9 лет. Для максимальной эффективности целесообразно сделать прививку еще до начала половой жизни, оптимально до 15 лет.

Если у женщины несколько половых партнеров и она ведет активную сексуальную жизнь, то имеет смысл рассмотреть вакцинацию в более старшем возрасте. Сейчас возможно применение вакцины до 45 лет.

Вакцинировать мальчиков также крайне важно, поскольку это препятствует распространению опасных типов ВПЧ. Кроме того, в 35% случаев ВПЧ высокого онкогенного риска являются причиной развития рака полового члена. ВПЧ также считается наиболее вероятной причиной рака анального канала. Мальчикам проводят вакцинацию до начала половой жизни, в возрасте 9–14 лет, поскольку именно в этот период она наиболее эффективна.

Прививку нельзя делать на фоне острых инфекций или обострения хронических заболеваний, а также во время беременности.
Вакцинация является прекрасным методом первичной профилактики, однако даже своевременно выполненная вакцинация от ВПЧ не отменяет необходимости проведения цитологического скрининга!

Таким образом своевременное посещение гинеколога и вовремя сданная онкоцитология помогут убедиться в здоровье шейки матки или выявить патологию на том этапе, когда лечение будет малоинвазивным и эффективным!


Автор: Ронская Елизавета Сергеевна - онколог-гинеколог