Невралгия тройничного нерва

Наверное, почти каждый слышал о данном заболевании. И действительно, сами пациенты при возникновении боли в лице, в первую очередь думают о невралгии тройничного нерва.

Что же это такое, с какими понятиями не нужно путать это заболевание, когда необходимо дообследование и как быть если диагноз подтверждён, обо всем об этом будет рассказано ниже.

Тройничный нерв относится к черепно-мозговым нервам, и на лице образует три основные ветви: зрительную, верхнечелюстную и нижнечелюстную. Его функция – чувствительная иннервация кожи лица, десен, языка.

Невралгия тройничного нерва или тригеминальная невралгия - это заболевание, характеризующееся односторонними короткими простреливающими болями, внезапно начинающимися и так же внезапно прекращающимися, которые ограничиваются зоной иннервации одной или более ветвей тройничного нерва.

К признакам невралгии тройничного нерва относятся односторонние кратковременные болевые приступы, локализующиеся в одной или нескольких ветвях тройничного нерва. Боль описывается как острая, по типу удара электрического тока, внезапная и поверхностная, очень выраженная по интенсивности, нестерпимая.

Приступы боли могут происходить спонтанно или возникать под воздействием обычных раздражителей. Таких как разговор, приём пищи, мытье лица, расчесывание волос, чистка зубов, бритье, легкое прикосновение или даже поток воздуха, ветра.

Зачастую приступы боли могут сопровождаться тико-подобными спазмами (непроизвольным сокращением) лицевых мышц. Приступы боли могут происходить несколько раз в день, и их частота, продолжительность и тяжесть могут ухудшаться с течением времени. Снять боль при невралгии тройничного нерва можно обезболивающими.

По данным некоторых клинических исследований, большинство пациентов с данным заболеванием испытывают до 10-50 болевых приступов в день. Продолжительность каждого болевого приступа колеблется от доли секунды до двух минут, и большинство пациентов не отмечают никаких симптомов между пароксизмами. Но у части пациентов за болевыми приступами может следовать стойкий фон, ноющая боль от умеренной до тяжелой интенсивности. Чаще всего поражаются вторая (верхнечелюстная ) и третья (нижнечелюстная) ветви тройничного нерва.

К факторам, наиболее часто провоцирующим развитие невралгии тройничного нерва выделяют:

• Непосредственное повреждение тройничного нерва (травмы височно-нижнечелюстного области, опухоли головного мозга и лицевой области, нейро-сосудистый конфликт и т.д.);
• воспалительные заболевания лицевой области; в результате лечения и удалении зубов или иных хирургических вмешательствах в области лица и ротовой полости.
• Некоторые эндокринные заболевания, которые могут приводить к явлениям полинейропатии.

Отдельно стоит сказать про поражение тройничного нерва вирусом герпеса.

Инфекция Herpes zoster поражает тройничные ганглии в 10-15% случаев, при этом поражение офтальмической ветви может быть у 80% пациентов. В редких случаях боль может протекать без герпетических высыпаний.

Диагноз в таких случаях подтверждается выделением ДНК вируса Varicella zoster при помощи полимеразной цепной реакции в цереброспинальной жидкости. Боль при герпетическом поражении обычно жгучая, простреливающая, покалывающая, а также сопровождается нарушением чувствительности кожи. Герпес в офтальмической области может быть связан с параличом с поражением и других черепно-мозговых нервов. Herpes zoster распространен у иммунокомпрометированных пациентов и наблюдается приблизительно у 10% больных лимфомой и 25% пациентов с болезнью Ходжкина. [5]

Выделяют три вида тригеминальной невралгии:

1. Классическая. Когда имеется факт сдавления тройничного нерва веной или артерией. Чаще всего наблюдается сдавление корешка тройничного нерва передней мозжечковой артерией. Происходит , так называемый, нейроваскулярный конфликт. Необходимо отметить , что очень часто этот конфликт обнаруживается по МРТ случайно у людей, не имеющих жалоб на боли в лице.эти данные применимы в тактике лечения, о которой будет рассказано чуть позже. За счёт физиологического возрастного птоза, ригидности стенок артерии этот тип невралгии чаще встречается у пожилых людей.
2. Вторичная. Обусловлена наличием в области выхода корешка тройничного нерва патологического процесса- очагов демиелинизации, объёмного образования мосто-моздечеового угла, очагов рассеянного склероза.
3. Идиопатическая. При которой выявить причину заболевания затруднительно.

Также выделяют разделение невралгии тройничного нерва по ветвям - офтальмической (I), верхнечелюстной (II) или нижнечелюстной (III), или их сочетанным поражением.

Диагностика позволяет установить симптомы и схему лечение невралгии тройничного нерва. Диагностика основана, прежде всего, на интервью пациента и данных неврологического осмотра. Очень важно определить характер боли, продолжительность приступа, выявить провоцирующие факторы.

Неврологическое обследование, как правило, без отклонений, но у около 30% пациентов может быть выявлено снижение болевой чувствительности в области поражения.

Согласно международной классификации орофациальной боли выделены диагностические критерии:
A. Рецидивирующие пароксизмы односторонней лицевой боли в области иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва без иррадиации за ее пределы и отвечающие критериям В и С.
B. Боль имеет все нижеследующие характеристики:
1) длительность приступа боли от нескольких секунд до 2 минут;
2) высокая интенсивность;
3) подобная «удару током», простреливающая, колющая или острая.
C. Провоцируется воздействием на триггерные точки [5]

Всем пациентам с тригеминальной невралгией показано проведение МРТ головного мозга. Но не с целью подтверждения диагноза, а с целью исключения вторичного генеза и нейроваскулярного конфликта. В таком случае обычно доктор направляет на МРТ высокого разрешения в режиме 3D T2 (Fiesta), либо в 3D T1-взвешенных изображений с гадолинием. Это исследование поможет выявить причину невралгии.

Если при тригеминальной невралгии лекарственная терапия недостаточно эффективна, это исследование покажет, есть ли возможность сделать операцию, которая многим пациентам обеспечивает отсутствие боли на много лет.

Диапазон возможных лекарственных препаратов не велик и остается таковым уже на протяжении многих лет. При невралгии тройничного нерва используется карбамазепин и окскарбазепин. Относятся они к группе противосудорожных лекарственных препаратов, но в монотерапии обладают противоболевой активностью. И тригеминальная невралгия -это как раз та узкая ниша, когда применение этих лекарств целесообразно и оправдано.

Препаратами для лечения невралгии тройничного нерва второй и третьей линии могут выступать габапентин, прегабалин, ламотриджин, а также ботулинический нейропротеин типа А.

Недавние рандомизированные контролируемые исследования предоставили доказательства его эффективности в лечении невралгии тройничного нерва. Ботулинический токсин типа А вводился подкожно и иногда поверх слизистой десны. Эффективность данного метода лечения около 80% по сравнению с 30% плацебо. Побочные эффекты были умеренными и включали преходящую слабость лица и переходный отек лица. В целом, эти исследования указывают на явную эффективность ботулинического токсина типа А. [6]

В случае герпетического поражения нерва применяется противовирусная терапия к Herpes zoster. Отдельно стоит рассмотреть возможности нейрохирургического лечения.

Существует три типа хирургического вмешательства:
(1) инвазивное (микрососудистая декомпрессия). Показание к ней - истинный нейроваскулярный конфликт.
(2) инвазивное аблятивное - контролируемое поражение тригеминального ганглия механическим (сжатие баллона), тепловым (радиочастотная термокоагуляция) или химическим методом.
(З) неинвазивное аблятивное. Как правило, это стереотаксическая радиохирургия, при которой происходит локальное воздействие излучения в определенной зоне тригеминального ганглия.

Микроваскулярная декомпрессия - это операция, которую выбирают при классической тригеминальной невралгии. Целью ее является установка "прокладки" между сосудом и нервом, предотвращающей дальнейшее его сдавление.

Данные по более чем 5000 пациентов показали эффективность оперативного лечения до 89% после 3-10 лет наблюдения. Годовой риск рецидива составляет менее 2% . [ 7]

В ряде случаев у пациента может развиться фармакорезистентность, то есть не быть должного ответа на лекарственную терапию. В таком случае прибегают к помощи неврологов, специализирующихся на терапии болевых синдромов, возможно с привлечением в команду психиатра, психотерапевта. Доктор может предложить вести пациенту дневник боли, где будет отмечаться частота приступов тригеминальной невралгии и оцениваться терапия.

Из-за редкости заболевания, пациенты чувствуют себя изолированными , возникает необходимость общения таких пациентов друг с другом. Так в Великобритании существует Trigeminal Neuralgia Association TNA UK,где пациент может получить информацию о своем заболевании, основанную на доказательной медицине, получить дополнительную поддержку.

Тригеминальная невралгия характеризуется периодами рецидива и ремиссии. Многие пациенты имеют периоды ремиссии без боли в течение месяцев или лет. Но все же чаще с течением времени невралгия становится более тяжелой и менее реагирует на лечение. По некоторым данным, около 50% пациентов в конечном итоге приходят к необходимости хирургического лечения.

Если вдруг вы отметили боли в области лица – это не обязательно невралгия тройничного нерва. Необходимо обратиться к специалисту , который проведёт дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, такими как тригеминальные цефалгии (SUNCT и SUNA), миофасциальный болевой синдром.

Точный диагноз имеет решающее значение, потому что лечение отличается среди различных форм лицевой боли.

Карбамазепин и окскарбазепин остаются лекарствами выбора; ламотриджин, габапентин, прегабалин, ботулинический токсин типа А выступают как препараты второй линии, в комбинированной или монотерапии.

Случаи фармакоустойчивости, а также случаи, когда диагноз неясен, должны решаться многопрофильной бригадой, во главе с неврологами, специализирующимися на головной и лицевой боли. Такой подход поможет уточнить диагноз и предложить передовые методы лечения.


Автор: Матвеева Анастасия Викторовна, врач-невролог

1.Pract Neurol. 2021 Oct; 21(5): 392–402. Published online 2021 Jun 9. doi: 10.1136/practneurol-2020-002782
PMCID: PMC8461413PMID: 34108244
Trigeminal neuralgia: a practical guide
Giorgio Lambru, Joanna Zakrzewska,and Manjit Matharucorresponding .

2. Toledo I.P., Conti Réus J., Fernandes M., Porporatti A.L., Peres M.A., Takaschima A., Linhares M.N., Guerra E., De Luca Canto G. Prevalence of trigeminal neuralgia. J. Am. Dent. Assoc. 2016;147(7):570–576.e2. doi: 10.1016/j.adaj.2016.02.014. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

3.Curr Neuropharmacol. 2020 Feb; 18(2): 109–119. Published online 2020 Feb. doi: 10.2174/1570159X17666191010094350
PMCID: PMC7324879PMID: 31608834
Trigeminal Neuralgia: Basic and Clinical Aspects
Erika Ivanna Araya,Rafaela Franco Claudino, Elcio Juliato Piovesan,2 and Juliana Geremias Chichorro,
Aut]

4. Mueller D., Obermann M., Yoon M-S., Poitz F., Hansen N., Slomke M-A., Dommes P., Gizewski E., Diener H-C., Katsarava Z. Prevalence of trigeminal neuralgia and persistent idiopathic facial pain: A population-based study. Cephalalgia. 2011;31(15):1542–1548. doi: 10.1177/0333102411424619. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar

5. Международная классификация орофациальной боли, 1-е издание (ICOP). Адаптированная русскоязычная версия. Альманах клинической медицины. 2022;

6.Bendtsen L, Zakrzewska JM, Abbott J, et al.. European Academy of Neurology guideline on trigeminal neuralgia. Eur J Neurol 2019;26:831–49. 10.1111/ene.13950 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar

7.Bendtsen L, Zakrzewska JM, Abbott J, et al.. European Academy of Neurology guideline on trigeminal neuralgia. Eur J Neurol 2019;26:831–49. 10.1111/ene.13950 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]