← НА ГЛАВНУЮ
служба заботы
Обратиться к врачу онлайн вы можете на сайте www.docma.ru
Перейти

Мифы о гемостазе

Содержание
1. Введение
2. Стадии гемостаза
3. Каскадно-матричная (клеточная) теория гемостаза
4. Нарушения системы гемостаза
5. Диагностика нарушений системы гемостаза
6. Лабораторные исследования гемостаза при повышенной кровоточивости
7. Скрининг на нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза
8. Скрининг на нарушения коагуляционного гемостаза
9. Нарушения фибринолиза и тромбофилии
10. Наследственные тромбофилии высокого риска развития тромбозов
11. Приобретенные тромбофилии
12. Гемостаз и беременность
13. Риск венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО)
14. Оценка индивидуального риска кровотечения
15. Риски акушерской кровопотери
Гемоста́з (от др.-греч. αἷμα, αἷματος — кровь и греч στάσις — «стоящий неподвижно») — это свойство крови останавливать кровотечения при повреждении сосудистой стенки (коагуляция) и растворять тромбы, уже выполнившие свою функцию (антикоагуляция, фибринолиз).
Так, система гемостаза, находясь в постоянном динамическом равновесии, сохраняет баланс между свертывающей и противосвертывающей активностью и поддерживает себя в жидком состоянии. Возникновение дисбаланса в одном направлении может привести к кровотечениям, а в другом - к образованию тромба.

Стадии гемостаза

Обеспечение остановки кровотечения и нормализации кровоснабжения тканей реализуется в три этапа:

  1. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз – образование первичного сгустка из тромбоцитов.
  2. Коагуляционный гемостаз – формирование фибринового тромба - прочного и состоятельного, состоящего из тромбоцитов, “склеенных” нитями фибрина.
  3. Фибринолиз – растворение фибринового сгустка и восстановление кровотока.
схема стадий гемостаза
Как для свертывания, так и для поддержания жидкого состояния крови требуются специальные белки - факторы коагуляции и фибринолиза. Их синтез осуществляется в тромбоцитах, клетках эндотелия, выстилающих сосуды изнутри, фибробластах (клетках соединительной ткани) и некоторых видах белых кровяных клеток (моноцитах). Часть факторов свертывания также синтезируются в печени [1, 2, 5].

Пути образования фибринового сгустка, опосредованного тромбином (II фактор), и разрушения (лизиса) сгустка, опосредованного плазмином (белок фибринолиза), взаимосвязаны и тщательно регулируются. Когда они работают согласованно, сначала образуется тромб, останавливающий кровотечение, а затем происходит его лизис и восстановление (ремоделирование) тканей.
В 2001 году М. Хоффман и Д. Монро сформулировали каскадно-матричную (клеточную) теорию гемостаза, которая на современном этапе наиболее точно представляет процесс свертывания крови, как взаимодействие различных элементов единой динамической системы. Согласно ей, выделяют 3 стадии коагуляции:

  1. Инициация: образование первых порций тромбина, необходимого для активации других компонентов системы гемостаза.
  2. Амплификация (лат. amplificatio - расширение, усиление): образование активных кофакторов и переход процесса активации свертывания крови от субэндотелия на активированные тромбоциты.
  3. Пропагация (лат. propagatio - разведение, распространение): образование тромбина, уже достаточного для образования фибрина и формирования гемостатического тромба [2, 3].

Каскадно-матричная (клеточная) теория гемостаза

схема составляющих реакций свертываемости крови
Составляющие реакций свертывания крови [7]

Нарушения системы гемостаза

В регуляции фазы прекращения свертывания крови участвует целая система плазменных белков (плазмин, урокиназа, антитромбин, протеин С и протеин S), а также эндотелиальных и мембранных факторов - простациклин, тромбоксан и оксид азота (NO), которые регулируют тонус сосудистой стенки и функцию тромбоцитов.

Наличие наследственных дефектов в генах гемостаза, кодирующих образование данных факторов, в конечном итоге приводят к избыточной выработке тромбина (II фактор) предрасполагает к более высокому риску развития тромбоэмболических осложнений - чаще при наличии определенных условий и влиянии дополнительных факторов риска (операция, травма, острая инфекция, онкологическое заболевание, беременность и роды, длительный авиаперелет и т.д.) [1, 5, 6, 7].

Аномальное кровотечение может быть следствием недостаточной выработки тромбина (например, из-за дефицита фактора VIII) или усиленного лизиса сгустка (например, из-за дефицита альфа-2-антиплазмина) [1, 5, 6, 7].
Приобретенные нарушения системы гемостаза развиваются по схожим механизмам, но причиной могут являться общие заболевания - чаще печени и почек, передозировка кроверазжижающих препаратов (антиагреганты, антикоагулянты) или назначение их не по показаниям. Также в организме могут вырабатываться особые ингибиторы к факторам свертывания - в результате системного аутоиммунного или онкологического заболевания [1, 5, 6, 7].

Диагностика нарушений системы гемостаза

Какие вопросы важно себе задать при подозрении на повышенную кровоточивость?

  1. Какой самый большой синяк у Вас когда-либо был? Как он появился? Он был более рублевой монеты без очевидной причины или повреждения? Если да, то какой величины был этот синяк?
  2. Были ли у Вас когда-нибудь носовые кровотечения? Как часто они случаются? Приходилось ли Вам обращаться в больницу?
  3. Кровоточат ли Ваши десны, когда Вы чистите зубы щеткой или зубной нитью?
  4. Было ли у Вас когда-нибудь кровотечение при проведении стоматологического лечения? Приходилось ли накладывать швы или выполнять тампонаду из-за кровотечения? Кровоточило ли на следующий день?
  5. Какие операции Вы перенесли? Требовалось ли при какой-либо из них переливание крови? Делал ли Ваш хирург замечания по поводу чрезмерного кровотечения? Кровоточила ли рана на следующий день?
  6. Какова продолжительность Ваших менструаций? Была ли у Вас когда-нибудь анемия, при которой требовалась заместительная терапия препаратами железа? Было ли у Вас обильное кровотечение после родов или требовалось ли тогда переливание крови?
  7. Бывали ли у Вас кровотечения при мочеиспускании, рвота кровью или когда-нибудь замечали кровь из кишечника в туалете?
  8. Какие лекарства, включая аспирин, таблетки от головной боли, простуды, менструальных спазмов и прочих болей Вы принимали в течение последних 7- 9 дней?
  9. Страдает ли кто-нибудь из Ваших кровных родственников от необычных кожных кровоизлияний или кровотечений после хирургических вмешательств? Возникала ли необходимость переливания крови для восполнения кровопотери?
  10. Были ли у Вас заболевания в течение последних 5 лет, требовавшие врачебной помощи? Если да, то какие?

*Для каждого вопроса важно знать, как долго есть эти проявления - с рождения и детства или они начались недавно!

Лабораторные исследования гемостаза при повышенной кровоточивости

Скрининг на нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза

  • Уровень тромбоцитов (ручной подсчет по Фонио - в идеале кровь сдавать в пробирку с цитратом натрия): норма 150-450 тысяч\мкл
*Искать заболевание имеет смысл при уровне тромбоцитов менее 100 тысяч\мкл и наличии симптомов повышенной кровоточивости.

Скрининг на нарушения коагуляционного гемостаза

  • Активированное частичное тромбопластиновое время (повышается при наследственных нарушениях функции факторов XII, XI, VIII или образовании ингибитора к этим факторам)
  • Протромбин по Квику (снижение не имеет диагностической значимости, а повышается при снижении образования витамин К-зависимые факторы: II, VII, IX, X в печени)
  • Тромбиновое время (витамин К-зависимые факторы: II, VII, IX, X, дисфибриногенемии)
  • Общий фибриноген (снижение при наследственных и приобретенных а-, гипо- и дисфибриногенемий; в норме повышается во время беременности, а также при воспалении - поэтому сдается на фоне полного здоровья или через 14 дней после выздоровления)
*Оцениваются по нормам конкретной лаборатории, где они были сданы, и используются только для диагностики повышенной кровоточивости!
**Во время беременности эти тесты НЕ СДАЮТСЯ!!!!
*** Любое бессимптомное отклонение в анализе требует его пересмотра в другой надежной референсной лаборатории!
**** Все показатели гемостаза реагируют на применение гепарина и его производных - НМГ, фондапаринукс (анализ на их фоне может быть некорректен)

Нарушения фибринолиза и тромбофилии

Прежде всего это анализ истории пациента и оценка риска тромбоза по специальным шкалам, а НЕ назначение каких-либо лабораторных тестов на гемостаз. Понятия “густая кровь” в медицине не существует, а ситуации, когда кровь плохо набирается в пробирку для анализа связана с неправильной техникой взятия крови из вены (спавшаяся плохо наполненная кровью вена из-за того, что пациент плохо “поработал кулачком” или находится в состоянии обезвоживания ИЛИ произошло засасывание венозной стенки в отверстие иглы из-за несоблюдения медсестрой угла наклона и т.д.) [7].

Обследование на наследственные и приобретенные тромбофилии не проводится рутинно при планировании беременности или какого-либо оперативного вмешательства - только в случае истории неспровоциронного тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии легочной артерии (т.е. вне воздействия очевидных факторов риска) и имеющего умеренный риск рецидива - около 8% в год [8].

Тромбоз может быть и спровоцированный - т.е. возникающим при воздействии различных предрасполагающих факторов:
а) Большие транзиторные факторы - ассоциируются с более, чем 10-кратным увеличением риска первичного тромбоза наряду с минимальной угрозой его рецидива (<3% в год) после завершения терапии антикоагулянтами:
  • операция под общей анестезией длительностью > 30 минут
  • постельный режим в условиях стационара на протяжении ≥ 3 дней вследствие острого или обострения хронического заболевания
  • травма с переломами
  • кесарево сечение.

б) Малые транзиторные факторы риска увеличивают вероятность первичного тромбоза менее, чем в 10 раз, и ассоциируется с умеренной частотой рецидива после завершения антикоагулянтной терапии на уровне 3-8% в год:
  • операция под общей анестезией <30 минут
  • госпитализация в стационар <3 дней вследствие острого заболевания
  • терапия эстрогенами/контрацепция
  • беременность и послеродовый период
  • постельный режим в амбулаторных условиях ≥ 3 дней при остром заболевании
  • повреждение нижней конечности (без перелома) с ограничением активности на ≥ 3 дня
  • длительный авиаперелет.

в) Малые персистирующие факторы - хронические заболевания и состояния, повышающие вероятность развития первичного тромбоза менее, чем в 10 раз, и ассоциирующиеся с умеренной опасностью его повторного возникновения (3% в год) после завершения терапии антикоагулянтами.
  • воспалительное заболевание толстой кишки;
  • аутоиммунное заболевание;
  • парезы и параличи нижних конечностей;
  • застойная сердечная недостаточность;
  • ожирение;
  • нарушенная функция почек;
  • семейная история ВТЭО;
  • верифицированная наследственная тромбофилия.

д) Большие персистирующие факторы с риском рецидива ВТЭО > 8% в год:
  • антифосфолипидный синдром;
  • онкологические заболевания при отсутствии проведенного потенциально радикального лечения, при наличии признаков рецидива или прогрессирования заболевания, в условиях продолжающегося лечения [8].

Какие вопросы важно задать при подозрении на тромбофилию:
  1. Наблюдались ли у Вас или ваших кровных родственников тромбозы глубоких вен или тромбоэмболия легочной артерии?
  2. Были ли у Вас или ваших кровных родственников инфаркт миокарда, ишемический инсульт?
  3. Принимали ли Вы контрацептивы или препараты, содержащие эстрогены или прогестерон?
  4. Не было ли у Вас невынашивания беременности или неудачных попыток ЭКО?
  5. Были ли у Вас заболевания в течение последних 5 лет, требовавшие врачебной помощи? Если да, то какие?
  6. Есть ли у Вас варикозно расширенные вены?
  7. Какие лекарства, включая аспирин, таблетки от головной боли, простуды, менструальных спазмов и прочих болей Вы принимали в течение последних 7- 9 дней?

Наследственные тромбофилии высокого риска развития тромбозов:

  • гомозиготная (А/А) Лейденовская мутация V фактора (G1691А)
  • гомозиготная (А/А) мутация протромбина - II фактора (G20210A)
  • дефицит антитромбина
  • дефицит протеина C
  • дефицит протеина S
  • сочетание 2 гетерозиготных мутаций (А/G) Лейден (G1691А) и протромбина (G20210A) [8].

Приобретенные тромбофилии:

  • Антифосфолипидный синдром (АФС)
* жесткие критерии для принятии решения о тестировании на АФС, согласно клиническим критериям ACR/EULAR 2023 г.
* критериальное определение уровня волчаночного антикоагулянта, ВА (скрининг – исследование смешивания – подтверждение с использованием 2 скрининговых тест систем: время разбавленного яда гадюки Рассела и чувствительное активированное частичное тромбопластиновое время).
* критериальное определение уровня антифосфолипидных антител, АФА к кардиолипину и β2- гликопротеину-I должно быть методом твердофазного иммуноферментного анализа в раздельных титрах ( IgM и IgG - НЕ суммарные антитела)
* при однократной позитивности - обязательно повторное определение с интервалом не менее 12 недель.
* тестирование ВА и АФА должно быть проведено ВНЕ острого заболевания, тромбоза, беременности и применения антикоагулянтов (антагонисты витамина К, гепарин, прямые пероральные антикоагулянты, не прямой ингибитор фактора Ха)
* При отрицательном результате в повторения анализа крови на гемостаз не требуется (только если он сдан критериально) [9, 10].

  • пароксизмальная ночная гемоглобинурия;
  • гемолитические состояния (серповидноклеточная анемия и др.);
  • хронические миелопролиферативные заболевания с мутацией JAK2V617F;
  • нефротический синдром;
  • любые воспалительные, системные заболевания и состояния, ассоциированные с гиперкоагуляцией [9].

Гемостаз и беременность

На этапе планирования беременности и в скрининге на 1 триместре беременности врач акушер-гинеколог, терапевт-гемостазиолог и\или гематолог должен оценить индивидуальный риск преэклампсии (ПЭ) и индивидуальный риск венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО).

Преэклампсия - это жизнеугрожающее состояние, возникающее во второй половине беременности (после 20-й недели), характеризующееся крайне высоким повышением артериального давления в сочетании с судорогами, потерей белка через почки (≥0,3 г/л в суточной моче) и отеками, приводящее к недостаточности жизненно важных органов и высоким риском смертельного исхода. Единственным способом излечения является родоразрешение.

К группе высокого риска ПЭ относятся пациентки с указанием на раннюю и/или тяжелую ПЭ в анамнезе, многоплодная беременность, хроническая гипертония, сахарный диабет 1 или 2 типа, хроническое заболевание почек, аутоиммунные заболевания с потенциальными сосудистыми осложнениями (антифосфолипидный синдром, системная красная волчанка).

Другими факторами риска развития ПЭ являются: ожирение, беременность после вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО), возраст > 35 лет, семейный анамнез ПЭ - у мамы, бабушки, родной сестры, продолжительность половой жизни до беременности менее 6 месяцев, первая беременность, заболевания соединительной ткани, мутация фактора Лейдена.

Беременной пациентке группы высокого риска ПЭ (хотя бы 1 фактор высокого риска или 2 фактора умеренного риска) рекомендовано назначить пероральный прием ацетилсалициловой кислоты с 12 недель беременности до 36 недель беременности по 150 мг/день (успеть отменить за 2 недели до предполагаемой даты родов) [11].

Риск венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО)

Оценка индивидуального риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) по шкале RCOAG 2015 необходима на этапе планирования беременности, при первом посещении врача, при возникновении проблем и изменении акушерской тактики, перед родоразрешением и после родов.
Важно помнить, что ни один анализ на гемостаз не покажет истинного риска тромбозов. А мониторинг показателей Д-димера и тромбодинамики НЕцелесообразен, так как они не отражают истинную картину, происходящую In vivo (в крови человека) и не стандартизованы для беременных.

Предрасполагающими факторами к ВТЭО во время беременности являются:
  • повышение активности факторов свертывания крови (VII, VIII, IX, I, XII),
  • снижение уровня естественных антикоагулянтов,
  • нарушение венозного оттока из вен нижних конечностей и таза из-за сдавления вен беременной маткой,
  • снижение тонуса венозной стенки и вазодилатация,
  • врожденные или приобретенные тромбофилии,
  • обезвоживание.

Оценка индивидуального риска кровотечения

О Беременность является скорей тромбофилическим состоянием из-за изменения активности прокоагулянных факторов и естественных антикоагулянтов. Однако, как ни парадоксально, акушерские кровотечения встречаются чаще тромбозов. Основная опасность:

1. Кровотечения во время беременности и в родах
  • Предлежание плаценты
  • Преждевременная отслойка плаценты.
2. Кровотечения в послеродовом периоде
  • Гипо-, атония матки
  • Задержка в полости матки части последа
  • Разрывы мягких тканей родовых путей
  • Врожденные и приобретенные нарушения гемостаза

Риски акушерской кровопотери

Крайне важен подробный опрос пациентки для выявления факторов риска акушерской кровопотери:
  • Наличие хронического заболевания с геморрагическим синдромом (гемофилия, болезнь Виллебранда, приобретенная коагулопатия и т.п.);
  • Активное кровотечение;
  • Повышенный риск большого/выраженного кровотечения (например, предлежание плаценты);
  • Тромбоцитопения (количество тромбоцитов <75*109/л);
  • Острый инсульт в течение предшествующих 4 недель (геморрагический или ишемический);
  • Тяжелая болезнь почек (скорость клубочковой фильтрации [СКФ] <30 мл/мин/1,73 м2);
  • Тяжелая болезнь печени (протромбиновое время выше верхней границы диапазона референсных значений или известное наличие варикозного расширения коллатеральных вен);
  • Неконтролируемая артериальная гипертензия (артериальное давление >200 мм рт. ст. систолическое или >120 мм рт. ст. диастолическое) [12]

Мониторинга требуют те же показатели коагуляционного и сосудистого гемостаза, что и у небеременных пациентов:
*У беременных возможна гестационная тромбоцитопения - уровень тромбоцитов более 100 тысяч\мкл, чаще на поздних сроках беременности и во время родов, не связано с риском развития кровотечений [14, 15].




Автор: Ковширина Анна Евгеньевна, терапевт-гематолог


Список литературы


  1. Патофизиология крови. Шиффман Ф.Дж. Изд. "БИНОМ". 2021 448 c. ISBN 978-5-9518-0193-7
  2. https://my.clevelandclinic.org/health/symptoms/21999-hemostasis
  3. Hoffman M, Monroe DM. A cell-based model of hemostasis. Thromb Haemost 2001;85(6):958– 65 doi: 10.1055/s-0037-1615947
  4. Счастливцев И.В., Лобастов К.В., Цаплин С.Н., Мкртычев Д.С. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА СИСТЕМУ ГЕМОСТАЗА: КЛЕТОЧНАЯ ТЕОРИЯ // МС. 2019. №16.
  5. Lawrence LK Leung. Overview of hemostasis. UpToDate. Jan 2024.
  6. Лекции по общей биохимии: гемостаз, 2020 год.
  7. Составляющие реакций свертывания крови. MSD manuals
  8. https://phlebotomyu.com/phlebotomy-finding-difficult-veins/
  9. Проект клинических рекомендации по тромбозу глубоких вен 2022 г.
  10. Barbhaiya M, Zuily S, Naden R, et al. The 2023 ACR/EULAR Antiphospholipid Syndrome Classification Criteria. Arthritis Rheumatol. 2023;75(10):1687-1702. doi:10.1002/art.42624
  11. Клинические рекомендации «Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде», МЗ РФ 2021 год
  12. Bonnar J. Massive obstetric hemorrhage. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2000; 14:1
  13. Клинические рекомендации МЗ РФ Послеродовое кровотечение», 2021
  14. Reference intervals in pregnancy. UpToDate. 2023
  15. James N George, Jennifer J McIntosh, Juliana Perez Botero. Thrombocytopenia in pregnancy. UpToDate. 2024
Советуем прочитать:
    Остались вопросы? Обратитесь в
    дистанционную приемную
    Перейти
    Подписывайтесь на наши социальные сети: