Крапивница: симптомы и лечение

Крапивница представляет собой в зуд кожи, волдыри и/или отеки и может проявляться как однократным эпизодом, так и длительно повторяющимися постоянными высыпаниями. В зависимости от продолжительности крапивницу подразделяют на острую и хроническую.

Крапивница не является контагиозным, то есть заразным заболеванием, потому что в ее развитии участвуют иммунные механизмы. Таким образом, пациент с крапивницей никакой опасности для окружающих, даже при близком контакте, не представляет.

Причины острой крапивницы (когда симптомы возникают однократно или продолжаются несколько дней/недель) и хронической (в том случае, когда высыпания появляются в течение 6 и более недель) различны. Хроническую крапивницу в свою очередь подразделяют на спонтанную (или идиопатическую, когда выявить причину возникновения зачастую не удается, и высыпания возникают «когда угодно» или спонтанно) и индуцируемую, при которой присутствует провоцирующий фактор, чаще физической природы.

При острой крапивнице причинами могут выступать:

• инфекции (вирусные и бактериальные)
• пищевые продукты (среди которых могут быть как аллергены, так и псевдоаллергены, например, морепродукты)
• лекарства (например, некоторые антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты, рентгеноконтрастные вещества)
• ужаления или укусы насекомых.

Острая крапивница может быть аллергической, например, в случае употребления орехов при поллинозе, контакте кожи со слюной собаки при аллергии животных или латексом при латексной аллергии.

Если в случае с острой формой, при аллергической крапивнице зачастую можно проследить связь с каким-либо провоцирующим фактором, то при хронической спонтанной причина остается загадкой в 80–90% случаев.
Существуют данные об ассоциации с некоторыми аутоиммунными патологиями (наиболее часто это заболевания щитовидной железы), хроническими инфекциями (в частности, доказана связь крапивницы с Helicobacter pylori — бактерией, обитающей в слизистой оболочке желудка).

Однако терапия этих заболеваний, даже успешная, не всегда приводит к излечению от крапивницы. В то же время четко выявлены моменты, способные провоцировать обострение хронической крапивницы, так называемые триггеры. К ним можно отнести:

• стрессовые ситуации и повышенное эмоциональное напряжение
• прием нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофена, диклофенака, нимесулида, индометацина, аспирина и др)
• фаза менструального цикла (особенно предменструальный период и первые дни цикла)
• повышенное потоотделение (на фоне физической нагрузки или пребывания в жарком помещении), сдавление кожи (например, элементами одежды, лямкой сумки)
• погрешность в диете (употребление гистаминолибераторов, например, морепродуктов, сыровяленого мяса или алкоголя)

Определить провоцирующие триггеры при хронической индуцируемой крапивнице обычно не составляет труда, так как их воздействие необходимо для возникновения симптомов. Выделяют различные формы в зависимости от фактора:

• раздражение, расчесывание или трение кожи — симптоматический дермографизм;
• холодные воздух, предметы или продукты, купание в водоеме или бассейне — холодовая крапивница;
• повышенное потоотделение на фоне физической нагрузки, нахождения в жарком помещении, ванне или сауне — холинергическая;
• пребывание на солнце — солнечная;
• нахождение в тепле или контакт с горячими предметами — тепловая;
• длительное сдавление кожи в одном и том же месте одеждой, ношение тяжестей, статичные тренировки — замедленная от давления;
• контактирование с водой любой температуры — аквагенная;
• воздействие вибрации — вибрационный ангиоотек;
• соприкосновение с некоторыми пищевыми продуктами, растениями, животными — контактная.

Характерные высыпания для крапивницы – волдыри, внешне напоминающие укус комара или реакцию после контакта кожи с крапивой, сопровождаются зудом или жжением. У части пациентов помимо высыпаний могут возникать отеки (устаревший термин — отек Квинке в честь впервые описавшего его немецкого врача, правильный современное название — ангиоотек). Отеки могут появляться в области век, ушей, губ, стоп и кистей вместе с волдырями и даже без них. Возможно возникновение отека языка, ротоглотки или гортани. Эти локализации опасны и требуют введения скоропомощных препаратов.

При некоторых формах индуцируемой крапивницы — при холодовой и холинергической - могут поражаться не только кожа и слизистые оболочки, но другие системы, например, дыхательная, сердечно-сосудистая или желудочно-кишечный тракт. Такое состояние определяет термин «анафилаксия».

Происходит это наиболее часто при выраженном переохлаждении (например, купании в холодной воде) или повышенном потоотделении (интенсивной физической нагрузке), то есть воздействии большого количества причинного триггера.

Анафилаксию можно заподозрить, когда помимо высыпаний и отеков возникают слабость, затруднение дыхания, одышка, боль в животе, тошнота, рвота, сердцебиение, головокружение, обморок. Ситуации, когда происходит значимое снижение артериального давления, относят уже к анафилактическому шоку.

Подходы к диагностике крапивницы зависят от ее вида. Так, острая крапивница не нуждается в обследовании в принципе. При хронических формах, особенно спонтанной, проводят лабораторный скрининг, который включает исследование клинического анализа крови с лейкоцитарной формулой, некоторых биохимических показателей (ферментов печени, фракций билирубина), уровня С-реактивного белка, иммуноглобулина E, антител к тиреопероксидазе, исключение инфекций (в т. ч. Helicobacter pylori), вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекции и гельминтозов. В некоторых случаях может потребоваться дополнительное обследование. В сомнительных ситуациях, когда необходимо исключение другой серьезной патологии, проводят биопсию кожи.

Исследование при спонтанной крапивнице направлено в первую очередь на исключение основного заболевания, при котором высыпания могут выступать симптомом.

В противоположность этому, при индуцируемых формах инструментальное обследование – это необходимый стандарт диагностики. Оно включает провокационные тесты с различными триггерами, в зависимости от конкретного типа крапивницы:

• штриховое раздражение кожи шпателем или специализированным инструментом — прик-тестом для дермографической крапивницы;
• тест с кубиком льда в пластике или полиэтилене для холодовой крапивницы;
• тест с физической нагрузкой (на беговой дорожке или велотренажере) для холинергической крапивницы;
• исследование с имитаторами солнечного излучения (ультрафиолетовые волны А, В, видимый свет) для солнечной крапивницы;
• тестирование с ношением груза определенного веса на плече с последующей оценкой результата в течение нескольких часов для замедленной от давления крапивницы;
• тест с пробиркой, наполненной горячей водой, для тепловой крапивницы;
• прикладывание влажного компресса комнатной температуры на кожу груди для аквагенной крапивницы;
• вихревой вибратор для вибрационного ангиоотека.

Алгоритм обследования при контактной крапивнице зависит от причинного фактора. Если реакция связана с контактом кожи с латексом или пищевыми продуктами, возможно определение специфических антител в крови, проведение скарификационных или прик-тестов. Проведение исследования с химическими соединениями (полиэтиленгликоль, парабены, различные кислоты) предполагает использование патч-тестов, которые на территории РФ не зарегистрированы.

Начинают терапию любого варианта крапивницы с прекращения или ограничения воздействия провоцирующего фактора, в том случае, когда он очевиден. К таким мерам можно отнести, например, прекращение введения лекарственного средства или употребление подозреваемого продукта, удаление жала и наложение жгута на конечность при ужалении насекомым. Эффективность подобные ограничения могут иметь и при индуцируемых формах хронической крапивницы, каждая из которых возникает под действием своего специфического триггера. Таким образом, ограничение контакта с холодом при холодовой крапивнице, расчесывания кожи при симптоматическом дермографизме или пребывания на солнце при солнечной будут основой лечения.

Однако полностью исключить воздействие провоцирующего фактора не всегда представляется возможным, а при спонтанной крапивнице эта задача и вовсе не выполнима. В этой ситуации может быть полезной терапия современными антигистаминными препаратами. Причем при недостаточной эффективности врач может рекомендовать увеличить их дозировку. Такая терапия позволяет достигнуть контроля над симптомами крапивницы у большинства пациентов и подтверждена многочисленными клиническими исследованиями.

Отсутствие положительного ответа на лечение — показание для перехода на следующий этап — генно-инженерную иммунобиологическую терапию, а именно омализумаб. Препарат представляет собой антитела к иммуноглобулину Е. Безусловно такое лечение может быть назначено только врачом-аллергологом после проведения обследования по четким клиническим показаниям.

Важно понимать, что терапия крапивницы у взрослых гормональными препаратами, как в капельницах и уколах, так и в таблетках, может проводиться только короткими курсами для быстрого купирования многочисленных высыпаний, интенсивного зуда и отеков, особенно опасной локализации. Для длительного и, тем более, постоянного приема такое лечение при крапивнице не используют ввиду большого количества побочных эффектов.

При возникновении признаков анафилаксии первоочередным является введение адреналина. Только этот препарат может предотвратить жизнеугрожающие последствия. Все пациенты, перенесшие подобные серьезные реакции, должны быть обучены самостоятельному введению адреналина и другим техникам самопомощи.
Напоследок несколько слов о необходимости соблюдения диеты при крапивнице. Определенно это имеет смысл при непереносимости определенного продукта, когда высыпания возникают всегда при его употреблении, независимо от количества. При хронической крапивнице пищевые ограничения в большинстве случаев не имеют выраженного эффекта.

Однако усиление зуда кожи, а иногда и высыпаний, могут провоцировать некоторые продукты, в частности, сыровяленое мясо, выдержанные сыры, консервированная рыба, морепродукты, алкогольные и сладкие газированные напитки, а также вся пища, содержащая большое количество усилителей вкуса, пищевых красителей, ароматизаторов и консервантов.

В заключение хочется отметить, что крапивница, даже тяжелая, рано или поздно проходит у всех пациентов. Дополнительные знания о ее механизмах, особенностях, природе, а также наблюдение грамотного специалиста позволяют справиться с ней проще и быстрее.

Автор: Мальцева Наталья Петровна, аллерголог-иммунолог