Что такое лактазная недостаточность
Лактазная недостаточность (ЛН) – это состояние, при котором фермента лактазы вырабатывается недостаточно или он не активен. Нерасщепленная лактоза в неизмененном виде попадает в толстый кишечник. А вот здесь живут триллионы наших бактериальных «соседей» – кишечная микробиота. Для них лактоза – настоящий праздник!
Они с удовольствием ее ферментируют (поедают). Побочные продукты этого бактериального пиршества – газы (водород, метан, углекислый газ), короткоцепочечные жирные кислоты и другие вещества. Именно этот процесс ферментации и приводит к появлению всех тех неприятных симптомов, которые мы ассоциируем с непереносимостью лактозы (это клиническое проявление лактазной недостаточности).
Следует понимать: лактазная недостаточность – это физиологическая причина (нехватка фермента лактазы), а непереносимость лактозы – это клиническое следствие (симптомы, возникающие из-за употребления лактозы на фоне недостаточности лактазы). Не у всех людей с ЛН развивается выраженная непереносимость – это зависит от степени недостаточности фермента и количества съеденной лактозы.
Причины ферментной недостаточности
Почему же столь важный фермент вдруг перестает справляться со своей работой?
Причины могут быть разными, и они тесно связаны с видами ЛН:
- Генетически запрограммированное снижение (первичная гиполактазия взрослого типа). Это самая распространенная причина во всем мире. Эволюционно лактаза была жизненно необходима младенцам для переваривания грудного молока. С возрастом, после отлучения от груди, активность гена, отвечающего за выработку лактазы, у большинства млекопитающих (и у значительной части человечества) естественным образом снижается. Это не болезнь, а нормальный генетический вариант!
- Повреждение слизистой тонкой кишки (вторичная лактазная недостаточность). Состояние нередко временное, проходящее после лечения основного заболевания. Причинами данного состояния являются:
- кишечные инфекции (вирусные – особенно ротавирус, бактериальные – сальмонеллез, кампилобактериоз и др.);
- целиакия (непереносимость глютена, вызывающая аутоиммунное повреждение кишечника);
- болезнь Крона и язвенный колит (хронические воспалительные заболевания кишечника);
- пищевые аллергии;
- лучевая терапия на область живота;
- химиотерапия;
- длительный или нерациональный прием антибиотиков;
- паразитарные инвазии (например, лямблиоз);
- операции на желудке или кишечнике;
- синдром избыточного бактериального роста (СИБР).
- Врожденный дефицит лактазы. Это крайне редкое (описаны лишь единичные случаи в мире) аутосомно-рецессивное генетическое заболевание. Младенец рождается с полным отсутствием активности лактазы. Требует пожизненной строгой безлактозной диеты с первых дней жизни.
- Транзиторная (преходящая) лактазная недостаточность, обычно у недоношенных детей. У малышей, родившихся значительно раньше срока (особенно до 34-й недели беременности), ферментативная система кишечника, включая выработку лактазы, может быть незрелой. Это временное состояние, которое по мере созревания кишечника проходит.
Вилы лактазной недостаточности
Исходя из причин, выделяют основные виды:
- Врожденный дефицит лактазы: крайне редкая генетическая поломка (см. выше).
- Первичная гиполактазия взрослого типа: генетически обусловленное, естественное снижение активности лактазы после младенчества. Самая частая форма у взрослых и детей старшего возраста.
- Вторичная ЛН: приобретенная, вследствие повреждения слизистой кишечника другими заболеваниями или факторами. Может возникнуть в любом возрасте.
Симптомы
Симптомы непереносимости лактозы возникают обычно через 30 минут – 2 часа (иногда до 12 часов) после приема содержащих лактозу продуктов.
Их выраженность может различаться, но чаще всего проявляются следующие признаки:
- Диарея. Стул становится водянистым, пенистым. Это происходит из-за осмотического эффекта нерасщепленной лактозы.
- Вздутие живота (метеоризм): образование большого количества газов в толстой кишке – прямой результат ферментации лактозы бактериями.
- Урчание и переливы в животе (борборигмы): связаны с усиленной перистальтикой (движениями) кишечника на фоне скопления газов и жидкости.
- Боли в животе: обычно схваткообразные, локализуются вокруг пупка или внизу живота.
- Иногда может возникать чувство тошноты.
Также у маленьких детей или взрослых при очень большом количестве лактозы может случаться рвота.
Диагностика
Поставить диагноз только на основе симптомов нельзя!
Необходимы объективные методы диагностики, которые помогут отличить ЛН от других состояний (аллергии на белок коровьего молока, целиакии, инфекций, СРК) и определить ее тип:
- Водородный дыхательный тест (ВДТ): «золотой стандарт» для диагностики первичной ЛН у взрослых и детей старше 3-5 лет. Пациент выпивает раствор лактозы, после чего в течение нескольких часов с определенной периодичностью измеряется концентрация водорода в выдыхаемом воздухе. Если лактоза не расщепляется в тонком кишечнике и ферментируется бактериями толстой кишки, они выделяют водород, который всасывается в кровь и выводится легкими.
- Определение общей углеводной нагрузки в кале (у детей раннего возраста): используется преимущественно у младенцев. Анализируется количество нерасщепленных углеводов (в основном лактозы) в кале.
- Тест на толерантность к лактозе (гликемическая кривая): пациент выпивает раствор лактозы, после чего измеряется уровень глюкозы в крови натощак и через определенные промежутки времени. Если лактаза работает, лактоза расщепляется, глюкоза всасывается, и ее уровень в крови повышается. Если повышения глюкозы нет или оно незначительно – это указывает на недостаточность лактазы. Менее точный метод, чем ВДТ, особенно при наличии СИБР или диабета.
- Генетический тест: позволяет выявить генетический вариант, ассоциированный с первичной гиполактазией взрослого типа. Не показывает активность фермента сейчас (то есть не позволяет установить диагноз), он определяет только предрасположенность. Не диагностирует вторичную ЛН. Полиморфизм генов и его связь с персистенцией лактазы:
- С/С-13910- неперсистенция
- С/Т-13910- персистенция
- Т/т-13910-персистенция
- G/G-22018- неперсистенция
- G/A-22018-персистенция
- А/A-22018--персистенция
- Элиминационно-провокационная диета: практический метод. При подозрении на ЛН из рациона полностью исключаются продукты, содержащие лактозу, на 2-4 недели. Если симптомы исчезают, а при последующем осторожном возвращении лактозы – возвращаются, это подтверждает диагноз.
- Биопсия тонкого кишечника: инвазивный метод, позволяющий непосредственно измерить активность лактазы в клетках слизистой. Проводится редко, в основном в научных целях или при подозрении на врожденную ЛН.
Жизнь без лактозы
Диагноз «лактазная недостаточность» – не повод для паники, а сигнал к разумной коррекции питания. Основной метод лечения – диетотерапия, направленная на снижение или полное исключение лактозы из рациона. Цель – не навредить себе, но и не создавать излишних ограничений.
Индивидуальный подход – ключевой принцип. Не всем нужна абсолютно безлактозная диета. Многие люди с первичной ЛН переносят небольшие количества лактозы (до 5-15 г в сутки (и порой даже больше), что эквивалентно примерно 100-250 мл молока, но порционно!) без симптомов.
Безлактозные продукты – настоящее спасение. Современная пищевая промышленность предлагает широкий ассортимент полезной продукции с маркировкой «без лактозы». В них лактоза уже расщеплена промышленным путем, поэтому они безопасны и имеют сладковатый вкус.
Также пациентами принимаются ферментные препараты (таблетки или капсулы), содержащие фермент лактазу. Они помогают расщепить лактозу, снижая риск симптомов. Эффективность варьируется, нужно подобрать дозу опытным путем.
Кроме того, существуют растительные альтернативы: соевое, миндальное, овсяное, кокосовое, рисовое молоко и продукты на их основе (йогурты, десерты). Обогащенные кальцием и витамином D варианты – отличная замена.
Однако, исключая молочные продукты, мы рискуем получить дефицит кальция и витамина D. Необходимо включать в рацион другие источники: листовые зеленые овощи (шпинат, капуста кейл, брокколи), бобовые, орехи (миндаль), семена (кунжут, чиа), консервированные сардины/лосось с костями, обогащенные кальцием растительные напитки и соки. Также важно обсудить с врачом необходимость приема добавок кальция и витамина D, если рацион останется не сбалансированным.
Лактозная непереносимость у детей
ЛН у детей – особая тема, требующая внимания и осторожности.
- Грудное вскармливание: обычно не прекращается даже при подтвержденной ЛН у младенца! Первая линия помощи – назначение препаратов лактазы. Капли с ферментом добавляются непосредственно в сцеженное грудное молоко перед кормлением. В редких тяжелых случаях может потребоваться переход на специализированные безлактозные лечебные смеси. Решение принимает только врач!
- Искусственное вскармливание: при подтвержденной ЛН назначаются безлактозные или низколактозные лечебные смеси. Обычные смеси на основе коровьего молока содержат лактозу. Важно: Не путать ЛН с аллергией на белок коровьего молока (АБКМ). Это разные состояния, требующие разных смесей (при АБКМ нужны гидролизованные или аминокислотные смеси, которые могут содержать лактозу или быть безлактозными). Диагноз должен ставить врач.
- Вторичная ЛН у детей: часто возникает после кишечных инфекций. Требует временного ограничения лактозы на фоне лечения основного заболевания. По мере восстановления слизистой кишечника лактазная активность возвращается.
- Прикорм: вводится по обычным схемам. Безлактозные молочные продукты (творог, йогурт) или растительные альтернативы могут использоваться при необходимости. Следить за переносимостью.
У детей старшего возраста тактика как у взрослых: индивидуальный подбор диеты, использование безлактозных продуктов и/или ферментных препаратов. Особое внимание – обеспечению кальцием и витамином D для роста и развития костей.
Продукты, которых стоит избегать (или осторожничать)
Лактоза содержится не только в очевидных молочных продуктах. В некоторых продуктах она может присутствовать в небольшом количестве — как добавка, загуститель или остаточная часть ингредиентов.
Вот список потенциальных источников:
- Хлеб, выпечка, блины, вафли, печенье.
- Сухие завтраки, мюсли, готовые каши быстрого приготовления.
- Картофельное пюре быстрого приготовления, супы быстрого приготовления.
- Колбасные изделия, сосиски, сардельки, ветчина, паштеты.
- Маргарины, спреды.
- Соусы (майонез, кетчуп, белые соусы, сливочные соусы, заправки для салатов).
- Сухие супы и бульонные кубики.
- Конфеты, шоколад (особенно молочный и белый), карамель, жевательная резинка.
- Некоторые виды картофельных чипсов и снеков.
- Готовые коктейли, напитки для спортсменов.
- Некоторые лекарственные препараты (наполнители) и БАДы.
Однако большинство людей с частичной лактазной недостаточностью могут хорошо переносить небольшие дозы лактозы без выраженных симптомов. Полное исключение всех следов лактозы чаще рекомендуется только при врождённой лактазной недостаточности (редком генетическом заболевании) или в острых фазах заболеваний ЖКТ, когда вторично страдает ферментная активность.
Содержание лактозы в продуктах (приблизительно, г/порция)
Молоко (любой жирности)
1 стакан (240 мл)
9 – 14
Основной источник лактозы
Козье молоко
1 стакан
11 – 12
Содержание близко к коровьему молоку
Сгущённое молоко
1 ст. ложка
24 – 28
Очень высокое содержание
Сгущённое молоко с сахаром
1 ст. ложка
31 – 50
Чрезвычайно высокое содержание
Кефир, нежирный
1 стакан
4 – 17
Может быть легче переносим благодаря бактериям
Йогурт натуральный
1 стакан
3 – 4
Обычно лучше переносится
Творог
½ стакана (120 г)
0.7 – 4
Зависит от влажности и технологии
Сыр Чеддер
30 г
0.4 – 0.6
Длительное созревание снижает уровень лактозы
Сыр Моцарелла (обезжиренная, низкая влажность)
30 г
0.08 – 0.9
Содержание сильно зависит от вида
Сыр Рикотта
½ стакана
0.3 – 6
Высокое содержание, особенно в свежей рикотте
Сливочный сыр
30 г
0.1 – 0.8
Лучше избегать при выраженной непереносимости
Сливочное масло
1 кусочек (10–15 г)
0.04 – 0.5
Очень низкое; обычно переносится хорошо
Сливки
1 ст. ложка (15 мл)
0.4 – 0.6
Умеренное содержание
Мороженое
½ стакана
2 – 6
Часто вызывает симптомы
Шербет
½ стакана
0.6 – 2
Может содержать молочный белок и лактозу
Лактоза и пробиотики
Роль пробиотиков (полезных бактерий) при ЛН активно изучается. Теоретически, некоторые штаммы бактерий (например, определенные виды Lactobacillus и Bifidobacterium) сами могут вырабатывать лактазу или способствовать восстановлению слизистой кишечника при вторичной ЛН.
Однако:
- Доказательства ограничены: на сегодняшний день нет убедительных данных крупных качественных исследований (РКИ, метаанализов), доказывающих, что прием пробиотиков сам по себе может эффективно лечить первичную ЛН или значительно повышать переносимость лактозы у большинства людей в долгосрочной перспективе.
- Не замена диете или ферментам: пробиотики не являются альтернативой безлактозной диете или приему ферментов лактазы для купирования симптомов.
- Возможная польза при вторичной ЛН: при вторичной ЛН, вызванной инфекцией или приемом антибиотиков, определенные пробиотики могут помочь в восстановлении микробного баланса и, как следствие, косвенно способствовать восстановлению функции слизистой, включая выработку лактазы. Но лечить нужно основную причину!
- Индивидуальная реакция: некоторые люди субъективно отмечают улучшение пищеварения при приеме пробиотиков. Это не исключено, но не гарантировано и не доказано как универсальный метод.
Вывод: не возлагайте на пробиотики чрезмерных надежд в лечении ЛН. Основные методы – диета и ферменты. Если хотите попробовать пробиотики, выбирайте проверенные штаммы (например, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium longum), но рассматривайте это как вспомогательную меру, а не панацею. Обсудите с врачом.
Диета и контроль состояния
Управление лактазной недостаточностью – это, в первую очередь, искусство баланса и осознанности в питании.
- Знайте свою норму: экспериментируйте (осторожно) с небольшими порциями молочных продуктов, ведите пищевой дневник (продукт, количество, симптомы, время появления). Это поможет определить ваш индивидуальный порог переносимости лактозы.
- Выбирайте безлактозное. Безлактозные молоко, йогурты, творог, сыры, сливки – ваши лучшие друзья. Они вкусны, питательны и безопасны.
- Ферменты в помощь. Всегда имейте при себе фермент лактазу, если планируете прием пищи с неизвестным составом или хотите позволить себе что-то «запретное».
- Осторожно со «скрытой» лактозой. Станьте детективом этикеток. Ищите слова: молоко, лактоза, молочный сахар, сыворотка, сухое молоко, творог, пахта.
- Акцент на переносимое: твердые сыры обычно содержат следовые количества лактозы. Сливочное масло – тоже. Кисломолочные продукты (натуральный йогурт, кефир, простокваша) обычно переносятся лучше молока. Начинайте с малых порций.
- Ищите альтернативы: растительное молоко, безлактозные или растительные йогурты и десерты, сыры на растительной основе (из кешью, кокоса).
- При вторичной ЛН: лечите основное заболевание! Диета с ограничением лактозы носит временный характер до восстановления кишечника.
- Контроль у врача. Регулярно консультируйтесь с врачом (гастроэнтерологом, диетологом), особенно при изменении симптомов, при планировании беременности или если есть ребенок с ЛН.
Заключение
Лактазная недостаточность – распространенное состояние, но оно не должно отравлять жизнь. Понимая его природу, зная свои индивидуальные особенности и владея современными инструментами, можно прекрасно себя чувствовать и наслаждаться разнообразным и вкусным питанием.
Не стесняйтесь обращаться к специалистам для точной диагностики и составления персонализированного плана питания. Помните, что здоровая и комфортная жизнь без боли и вздутия – абсолютно достижимая цель при лактазной недостаточности. Будьте здоровы!