ГРИПП. СИМПТОМЫ ГРИППА, ЛЕЧЕНИЕ И ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ ГРИППА 2023 - 2024

Грипп – острое респираторное вирусное заболевание, характеризующееся лихорадкой и симптомами общей интоксикации. Грипп вызывается РНК-содержащими вирусами, относящимися к семейству Orthomyxoviridae, род Inèuenzavirus. Семейство вируса гриппа включает в себя несколько типов. Для людей имеют значение вирусы: типа А («свиной грипп» H1N1, «гонконгский грипп» H3N2) и типа В (линия Ямагата и линия Виктория). Грипп типа А, подобно вирусу SARS-CoV-2, способен вызывать пандемии и обладает более тяжелым течением, чем вирус типа В.

Также, как и другие ОРВИ, воздушно-капельным путем или контактно-бытовым:

• При близком контакте (около 2 метров)
• При чихании и кашле
• Во время разговора
• При загрязнении рук и дальнейшем прикосновении к лицу

Вирусом можно заболеть в «сезон гриппа» - с ноября по март, иногда даже с октября. Больной человек становится заразен за 24 часа до появления симптомов. После появления симптомов заразность достигает пика через 24-48 часов, после чего падает до исчезновения к 5-7 дню.

Грипп может проявлять себя как обычная простуда или вызывать серьезные осложнения. Заболевание может возникнуть в течение 4 дней после контакта с больным. Симптомы неосложнённого гриппа сохраняются в течение 7-10 дней с максимальной выраженностью на 2-3 день. У взрослых и детей они почти одинаковы.

• Повышение температуры выше 38,0
• Озноб (мышечная дрожь)
• Головная боль
• Головокружение
• Недомогание
• Боли в мышцах, животе, суставах, глазных яблоках
• Тошнота, рвота
• Нарушение сна
• Насморк
• Боль в горле
• Кашель без мокроты (сухой) со 2-3 дня заболевания. Может быть болезненный, грубый «Лающий».

При неосложненном течении гриппа острые проявления у детей достигают пика на 1-2 день и исчезают через 3-5 дней. Большинство больных выздоравливают в течение 1 недели.

Типичные формы гриппа по степени тяжести разделяют на:

• легкую
• среднетяжелую
• тяжелую
• гипертоксическую (молниеносную) формы

Основными критериями тяжести являются выраженность интоксикации и лихорадки.

• При легкой степени – t до 38,5°C,
• При среднетяжелой – t - 38,5–39,5°C,
• При тяжелой – достигает 40–40,5°C.
• Гипертоксическая форма - отличается молниеносным течением, при котором на фоне гипертермии (выше 40°С) развиваются инфекционно-токсический шок, кровоизлияния в жизненно важные органы, отек легких, мозга, анурия, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (II–III стадия), респираторный дистресс-синдром по взрослому типу (у детей).

Осложненный грипп может протекать дольше и сопровождаться характерными для осложнений симптомами.

Наиболее частые осложнения: присоединение бактериальной инфекции и развитие пневмонии. Пневмония связана с 25% всех случаев смерти от гриппа.
Возможные осложнения: отит, синусит, бронхит, острый респираторный дистрес с-синдром, миокардит, энцефалит, обострение хронических заболеваний, сепсис.
При беременности возможны: преждевременные роды или потеря ребенка.

Грипп и у детей и у взрослых - это всегда про внезапное и быстрое начало заболевания с выраженного (обычно, родители ребенка могут назвать время возникновения) синдрома интоксикации: резкий подъем t тела, выраженная слабость, общее недомогание, мышечная боль (часто, дети раннего возраста перестают вставать на ноги и ходить), светобоязнь и др. А клиника же ОРВИ разворачивается постепенно (чаще начинается с выделений и заложенности из носа, подкашливания, боли в горле, субфебрильной температуры тела)

Летальность зависит от штамма, вызвавшего подъем заболеваемости. Большинство смертей связаны с осложнениями, такими как пневмония и сепсис. По Американским данным за последние 10 лет средняя летальность составила:

• 0,1 % от всех случаев
• 0,5 % среди детей
• 7 % среди госпитализированных пациентов
• 1,6 % среди не вакцинированных пожилых людей

Выделение цельных вирионов или его компонентов в первые 3 дня и не позднее 5 дня болезни при:
- наличии клинических проявлений гриппа,
- в эпидемический сезон подъема заболеваемости острыми респираторными инфекциями,
- при тяжелом течении респираторных заболеваний.

Кроме того, используют такие экспресс методы, как: метод флюоресцирующих антител (МФА/РИФ) и иммунохроматографический анализ (ИХА). В основе методов лежит принцип выявления вирусных антигенов в исследуемом материале. Исследуемый материал: мазки из носа, конъюнктивы, взятые в первые 3 дня и не позднее 5 дня болезни.

А также проводятся: исследование крови на антитела, выращивание вируса на культуре клеток.

Как и чем лечить грипп правильно?

Большинство людей выздоравливают самостоятельно и нуждаются только в симптоматическом лечении.

Симптоматическое лечение включает в себя:

• Промывание носа большими объемами водно-солевых растворов,
• Противовоспалительные средства (Парацетамол/ибупрофен),
• Сосудосуживающие препараты при выраженном насморке (не более 5 дней).

Также используются противовирусные препараты - Осельтамивир и Занамивир. В случае заражения они наиболее эффективны в первые 36–48 с появления симптомов.
Препараты используются в группах риска и при тяжелом течении заболевания.

Всем детям независимо от степени тяжести болезни назначается:

• Диета молочно-растительная
• Частое дробное питье. Суточный объем жидкости для детей раннего возраста должен составлять на период лихорадки 150 мл/кг, после снижения температуры – 100 мл/кг. Если ребенок отказывается пить - поите по жажде.
• При повышении температуры тела выше 38,5°С назначаются жаропонижающие препараты (Парацетамол, Ибупрофен)
• Увлажнение воздуха, соблюдение микроклимата в помещении
• Промывание носа морской водой или 0,9% NaCl

Доказано эффективными при гриппе, включая штаммы пандемического гриппа А(H1N1) pdm09, признаны ингибиторы нейраминидазы – Осельтамивир (для детей старше 1 года) и Занамивир (для детей старше 5). Препараты рекомендуют назначать не позднее 2 сут от момента развития симптомов заболевания. Наиболее целесообразно назначать ингибиторы нейраминидазы больным с тяжелыми и среднетяжелыми формами заболевания. Детям в возрасте до 1 года допустимо назначение осельтамивира в дозе 3 мг/кг 2 раза в день в течение 5 дней при угрозе жизни.

И взрослым и детям следует воздержаться от лечения:

• Народными методами. Например, не стоит дышать над картошкой - это неэффективно и может вызвать ожог дыхательных путей;
• Антибактериальными препаратами - если нет данных о присоединении бактериальной инфекции;
• Иммуномодуляторами – нет данных о их эффективности и безопасности;
• Гомеопатическими препаратами – эффективность не доказана;
• Фитопрепаратами – эффективность не доказана;
• Противокашлевыми препаратами – низкая эффективность, сомнительные научные данные;
• Муколитиками – низкая эффективность, сомнительные научные данные;
• Антигистаминными препаратами– низкая эффективность, выраженные побочные проявления;
• Витаминотерапией – данных за эффективность в острый период нет.

Профилактика гриппа может быть неспецифическая и специфическая.

Прививку против гриппа делают ежегодно, начиная с 6 месяцев жизни. CDC рекомендуют двукратную вакцинацию с интервалом 4 недели детям в возрасте до 3 лет, которые вакцинируются впервые или в общей сложности получили менее 2 вакцин против гриппа. Всем остальным достаточно одной прививки ежегодно.

Практически в каждой стране есть собственные живые и неживые вакцины от гриппа, которые соответствуют международным стандартам и требованиям ВОЗ.

Примеры вакцин:

Influvac (ABBOTT BIOLOGICALS) - трехвалентная, инактивированная, субъединичная. Доступна в Европе, Канаде, Австралии.
Vaxigrip Tetra (Sanofi Pasteur) - четырёхвалентная, инактивированная, на основе яиц. Доступна в Европе, Австралии.
Fluarix Quadrivalent (GlaxoSmithKline) - Четырёхвалентная, инактивированная, с 6 месяцев, на основе яиц. Доступна в США.
Flucelvax Quadrivalent (Seqirus) - четырёхвалентная, инактивированная, с 6 месяцев, на основе клеточных культур. Доступна в США, Канаде.

В СНГ могут встречаться как российские, так и европейские вакцины.

В целом, все вакцины защищают от гриппа. Главные отличия вакцин заключаются в активности (живая/неживая) и их валентности.

• Снижает заболеваемость в 2-4 раза
• Снижает риск госпитализации на 31%, и на 26% риск попасть в отделение реанимации.
• Снижает на 31-34% риск осложнений у пациентов с заболеваниями сердца и лёгких
• Снижает на 40 % риск госпитализации беременных.
• Снижает смертность пожилых пациентов с 1,6% до 1,0 %
• Снижает риск госпитализации младенцев на 72% за счет материнских антител

Химиопрофилактика показана группам высокого риска, которые не могут вакцинироваться. Препараты для профилактики: Осельтамивир и Занамивир. Их использование возможно до или сразу после контакта с больным человеком.

Со временем количество имеющихся антител снижается. Также происходят мутации вируса, снижающие эффективность имеющихся антител. Именно поэтому перенесенный грипп и ежегодная вакцинация не дают стойкого иммунитета. В связи с этим каждый год эксперты ВОЗ обновляют состав вакцин против гриппа, тогда иммунизация будет эффективной.

Риски заболеть ниже всего при вакцинации в сентябре – середине октября. Если вакцина не будет сделана в эти сроки, то можно будет вакцинироваться в течение всего сезона гриппа (октябрь - март). Однако, в таком случае, риски заболеть будут выше.

• Покраснение, отечность и болезненность в месте инъекции
• Повышение температуры
• Головная или мышечная боль
• Утомляемость
• Головокружение

Другие нежелательные реакции, в том числе и аллергические, встречаются крайне редко.

Местные реакции: гиперемия, уплотнение, отек и болезненность в месте введения, синяки.
Общие реакции: головная боль, повышение температуры, недомогание, утомляемость, дрожь, потливость, болезненность в мышцах и суставах,(транзиторно, исчезают через 1-2 дня).

Беременные женщины могут вакцинироваться любой лицензированной, не содержащей консерванта инактивированной вакциной начиная со второго триместра беременности. Противопоказаний к вакцинации кормящих женщин нет.

Ограничение вакцинации беременных в первый триместр обусловлено отсутствием исследований отечественных вакцин в этой группе.

Также, раннее международному сообществу не хватало данных о безопасности вакцинации и был риск неправильной интерпретации частых самопроизвольных прерываний беременности.

На сегодняшний день, исследования показывают, что вакцинация в 1-ом триместре беременности безопасна. Она не оказывает негативного влияния на ребенка и снижает риск неблагоприятных последствий из-за гриппа.

В некоторых странах, вакцинация разрешена в любом триместре беременности. Однако, в России до сих пор сохраняются юридические ограничения.

Вакцина без консерванта противопоказана:

• Людям, с аллергией на компоненты вакцины (чувствительность, в т.ч. к куриному белку и аминогликозидам) или аллергической реакцией на вакцину в прошлом.

Одним из противопоказаний к вакцинации является аллергия к белку куриного яйца. Это связано с тем, что вакцины от гриппа делаются с использованием куриных эмбрионов.

Однако, иностранные исследования показывают, что содержание куриного белка в вакцинах незначительно и не является опасным для людей с аллергией при концентрации белка до 0,7 мкг на дозу 0,5 мл.

Крупные американские сообщества аллергологов AAAAI и ACAAI и Европейское сообщество EAACI относят вакцину от гриппа к безопасным препаратам для людей с аллергией на белок куриного яйца.

К сожалению, данных по количеству белка в наших вакцинах нет и федеральный стандарт допускает наличие до 1 мкг белка на одну дозу препарата. Поэтому в нашей стране нельзя сделать однозначных выводов о безопасности вакцин.

• Людям, с поствакцинальными осложнениями или сильной реакцией на введение вакцины. К сильным реакциям относят: t > 40 C, отёк и гиперемия в месте введения свыше 8 см в диаметре.
• При острых заболеваниях и обострениях хронических заболеваний.
• Детям до 6 месяцев.

Вакцина с консервантом противопоказана тем же группам, что и без консерванта, а также детям до 18 лет и беременным женщинам.

По результатам исследований консерванты в вакцинах не связаны с дополнительными рисками нежелательных явлений и не влияют на беременных женщин и их детей. Противопоказания к применению таких вакцин связаны с отсутствием у производителей клинических исследований использования этих вакцин среди детей и беременных женщин.

Есть несколько вариантов действий. Первый вариант – обратиться в другую клинику. Второй вариант – ссылаться на официальную инструкцию к препарату, национальный календарь прививок и Постановление Главного государственного санитарного врача (Приказ МЗ РФ от 06.12.2021 № 1122н; Постановление от 21.06.2023 № 9 ).

Более подробный план действий хорошо расписан экспертом Антониной Обласовой и его можно посмотреть на сайте АНО “Коллективный иммунитет.”

Подводя итоги: клинически грипп трудно отличить от других ОРВИ. Однако, мы имеем эффективные методы диагностики, лечения и профилактики этого заболевания.

А вакцинация против гриппа у детей является доказательным способом значительного сокращения заболеваемости и уменьшения госпитализаций, связанных с этой инфекцией.

Имеющиеся данные по переносимости современных вакцин против гриппа, применяемых в Европейских странах и России, показывают низкий процент нежелательных реакций, высокий профиль безопасности и иммунологической эффективности, в том числе у детей раннего возраста.

Авторы статьи:
Данила Пименов - врач-инфекционист
Анжелика Кашина - врач-педиатр

Источники:

• Medscape “Influenza”, Hien H Nguyen, 2023
• Medscape “Pediatric Influenza Clinical Presentation” - Itzhak Brook, MD, MSc; Chief Editor: Russell W Steele, 2023
• Medscape “Annual Flu Vaccine in Children Builds Strong Immune Response”- Kate Johnson, 2022
• Medscape “Pediatric Influenza” - Itzhak Brook, MD, MSc; Chief Editor: Russell W Steele, 2022
• PubMed “The impact of influenza in children” - Flor M Munoz, 2022
• UpToDate, Influenza: Epidemiology and pathogenesis, Raphael Dolin, 2023.
• Обласова А. Вакцинация против гриппа в сезоне 2021-2022. Часто задаваемые вопросы, АНО “Коллективный иммунитет”, 2022

и многие другие.