Эндометриоз: симптомы и лечение

Около 10 % женщин репродуктивного возраста во всем мире страдают эндометриозом (согласно данным ВОЗ). Эндометриоз может поражать любой орган и ткань в организме: яичники, брюшину, миометрий, шейку матки, стенки влагалища, крестцово-маточные связки, стенки мочевого пузыря, кишечника, диафрагму и др.

Эндометриоз - это хроническое, прогрессирующее, многофакторное заболевание при котором, ткань, схожая с эндометрием, выявляется за пределами полости матки, преимущественно на тканях и органах малого таза.

К сожалению, до сих пор точных причин развития эндометриоза не выявлено, но есть различные гипотезы и факторы, способствующие развитию патологических очагов: ретроградная менструация, эндокринные и метаболические нарушения, нарушение иммунитета, воспалительные реакции, метаплазия перитонеальных клеток, генетическая предрасположенность.
Среди факторов риска отмечают:

• Длительные менструации (более 7 дней);
• Раннее менархе;
• Короткий менструальный цикл (менее 28 дней);
• Низкая масса тела;
• Вредные привычки (курение, алкоголь);
• Аномалии строения матки, которые затрудняют отток менструации.

К основным симптомам эндометриоза относятся: дисменорея (болезненные месячные), хроническая тазовая боль, различного характера и степени тяжести (что самое важное, не всегда соответствует со стадией заболевания), обильные менструации, длительные кровомазания перед или после месячных (более 2 дней), дизурия (болезненные мочеиспускания), гематурия (наличие крови в моче), диспареуния (болезненные половые акты), дисхезия (болезненность и затруднение дефекации), ректальные кровотечения, при поражении легких – кровохарканье и боль в грудной клетке и др. симптомы, в зависимости от пораженных органов. Также эндометриоз может протекать и бессимптомно.

По Федеральным клиническим рекомендациям эндометриоз разделяют на генитальный и экстрагенитальный.

Генитальный в свою очередь разделяют на внутренний или как еще его называют аденомиоз или эндометриоз матки (в тоже время его разделяют на диффузный, очаговый или кистозный), и наружный, т.е эндометриоз промежности, влагалища, ретроцервикальный, шейки матки, эндометриоз яичников, маточных труб, брюшины и др. локализаций.

По степени распространения, внутренний эндометриоз разделяют на 4 стадии:

• 1 ст. патологический процесс ограничен подслизистым слоем тела матки;
• 2 ст. эндометриоз поражает мышечный слой матки;
• 3 ст. патологический процесс распространяется по всей толще мышечного слоя матки до серозной оболочки;
• 4 ст. помимо матки, патологический процесс переходит на брюшину и соседние органы.

Эндометриоидные кисты яичников классифицируют следующим образом:

• 1 ст. наличие мелких точечных эндометриоидных включений на поверхности яичников и брюшине прямокишечно-маточного пространства, без образований кистозных полостей;
• 2 ст. эндометриоидная киста в одном из яичников не более 50-60 мм, плюс могут определяться точечные включения на брюшине малого таза, спаечный процесс;
• 3 ст. эндометриоидные кисты в обоих яичниках, при этом киста одного яичника более 50-60 мм, а в другом яичнике менее 50-60 мм., наличие гетеротопий на брюшине и выраженный спаечный процесс;
• 4 ст. эндометриомы в обоих яичников, размерами более 60 мм с переходом патологического процесса на брюшину прямокишечно-маточного пространства, с выраженным спаечным процессом, и с поражением отделов мочевыделительной системы.

Эндометриоз ретроцервикальной области:

• 1 ст. эндометриоидные очаги в пределах ректовагинальной клетчатки;
• 2 ст. наличие очагов эндометриоза в шейке матки и стенках влагалища, с образованием мелких кист, а также серозном слое ректосигмоидного отдела и прямой кишке;
• 3 ст. поражение крестцово-маточных связок, серозного и мышечного слоя прямой кишки;
• 4 ст. патологический процесс в слизистом слое прямой кишки с переходом на брюшину прямокишечно-маточного пространства с развитием спаечного процесса в области придатков матки, с распространением в сторону параметрия и поражением верхних отделов мочевыделительной системы.

Бесплодие одно из частых осложнений эндометриоза. Около 20-50 % женщин страдают бесплодием на фоне эндометриоза. Бесплодие у женщин с эндометриозом, в основном связано с хроническими воспалительными процессами, а также с изменением иммуногистохимических процессов, что способствует формированию эндометриоидных инфильтратов, которые в свою очередь вырабатывают локально эстрогены, происходит аномальная экспрессия рецепторов эстрогенов, повышается продукция циклооксигеназы-2 и простагландинов.

В эндометриоидных кистах содержится большое количество провоспалительных цитокинов, железа, факторов роста, активных форм кислорода, что в свою очередь негативно влияет на фолликулогенез. В результате исследований было выявлено, что фолликулярная жидкость при эндометриоз-ассоциированном бесплодии содержит цитокины, которые продуцируются гранулезной и местными иммунными клетками, которые создают определенные условия и негативно влияют на фолликулярный аппарат.

При выборе тактики ведения женщин с эндометриоз-ассоциированым бесплодием необходимо учитывать возраст женщины, продолжительность бесплодия, состояние овариального резерва, наличие тазовой боли и стадию заболевания.

Эндометриоз брюшной стенки, рубца, пупочный, промежности (в частности после эпизиотомии), паховый. Данный вид эндометриоза связан чаще всего с гинекологическими оперативными вмешательствами, такие как кесарево сечение, лапароскопия или абдоминальная гистерэктомия. Эндометриоз рубца, после кесарева сечения является самой частной патологией (до 1,5 % женщин после кесарева сечения).

Симптомы эндометриоза такого типа имеют циклический (менструальный) характер и может проявляться за 24 часа до начала менструации и продолжаться еще до 72 часов. Выделяют две формы грудного эндометриоза – плевральная с менструальным пневмотораксом и не менструальным пневмотораксом, менструальный гематоракс и легочную форму с менструальным кровохарканьем и узелками в легких. Симптомы, которые может испытывать женщина при данном виде эндометриоза это циклическая боль в плече, циклически спонтанный пневмоторакс, циклический кашель и узлы, которые увеличиваются во время менструации.

Эндометриоз не является злокачественным заболеванием и наличие эндометриоза не повышает риски развития онкологических заболеваний в целом, но повышает риски развития рака яичников, молочных желез и щитовидной железы, в отличие от женщин без эндометриоза (по данным ESHRE 2022).

Для снижения рисков развития раковых заболеваний, рекомендуется проводить общие меры профилактики рака – поддержание веса, сбалансированное питание, отказ от курения, алкоголя и регулярные физические нагрузки. Не рекомендуется рутинный скрининг на раковые заболевания у женщин с эндометриозом при отсутствии дополнительных факторов риска, в случае отягощенного семейного анамнезе может быть рассмотрена возможность проведения скрининга на онкозаболевания.

Диагноз «Эндометриоз» должен основываться на тщательном опросе пациенток, обследовании и визуальной диагностике. В диагностике эндометриоза большую роль играет тщательно собранный анамнез, выявление факторов риска развития эндометриоза, таких как семейный анамнез, раннее наступление менархе, короткий менструальный цикл, жалобы на хроническую тазовую боль, болезненные, длительные и обильные менструации, длительные кровомазания перед началом или после менструаций, глубокую боль при половых контактах, болезненные мочеиспускания или дефекации, бесплодие.

Так как эндометриоз в большинстве случаев поражает органы малого таза, не маловажным в диагностике является физикальное обследование малого таза, осмотр и пальпация живота, вагинальный осмотр с помощью зеркал, а также бимануальная и/или ректовагинальная пальпация. Бимануальное исследование дает нам картину о положении и подвижности матки (при эндометриозе она часто фиксирована или смещена латерально), о латеральном смещении шейки матки, образованиях и болезненности придатков, напряжении сводов влагалища, наличии узлов в маточно-крестцовой области, наличие мелкопористого образования в ректовагинальной области.

Точность постановки диагноза увеличивается при бимануальном/регтовагинальном исследовании в сочетании с трансвагинальным УЗИ. При глубоком эндометриозе вагинальное исследование значительно облегчает обнаружение инфильтратов или узелков во влагалище, крестцово-маточных связках. Ректовагинальное пальцевое исследование позволяет обнаружить инфильтраты или образование в ректосигмоидной кишке и в области придатков матки.

В целом, физикальное обследование может быть полезным для диагностики эндометриоза и принятия решения для назначения дальнейшего обследования. В том случае, когда вагинальное исследование невозможно выполнить, например, у подростков или у женщин, которые испытывают резкую боль или страх при вагинальном осмотре.
При подозрении на эндометриоз, даже если при вагинальном исследовании результаты отрицательные, необходимо направить пациентку на УЗИ диагностику.

При подозрении на эндометриоз первично необходимо направить женщину на УЗИ малого таза. Данный метод позволяет выявить изменения структуры слизистого и мышечного слоя матки, наличие гетеротопий, кист, инфильтратов за пределами матки. Чувствительность трансвагинального УЗИ достигает 90% , при глубоких инфильтративных поражениях до 70-79%.

МРТ малого таза стоит рассматривать при глубоком инфильтративном эндометриозе с вовлечением кишечника, мочевого пузыря или мочеточника, для определения степени заболевания и определения тактики лечения.

Согласно Клиническим рекомендациям 2020 г., лапароскопия необходима для расширения диагностического поиска, при выраженных симптомах и отсутствии признаков по данным УЗИ и МРТ.

Согласно рекомендациям ESHRE 2022 г. – лапароскопия не является золотым стандартом в диагностике эндометриоза и рекомендуется только у пациенток вызывающие затруднения при визуальной диагностике и неэффективности медикаментозной терапии.

Гистероскопия рекомендована для исключения внутриматочной патологии при аномальных маточных кровотечениях, бесплодии на фоне эндометриоза при отсутствии эффекта от проводимого лечения.

Последние исследования показали, что специфических и надежных биомаркеров для диагностики эндометриоза не существует. Не рекомендуется исследование уровня Ca125 в крови для диагностики эндометриоза.
Для характеристики выраженности болевого синдрома используют визуальную аналоговую шкалу боли.

При выборе лечения необходимо учитывать клинические проявления (тяжесть болевого синдрома, бесплодие), локализация и степень распространения эндометриоза, возраст пациентки, репродуктивные планы, побочные явления препаратов, стоимость и доступность лечения, риски от хирургического лечения.

Среди вариантов лечения различают медикаментозное, хирургическое лечение. Согласно современным подходам, терапия эндометриоза не должна начинаться с хирургического лечения. Медикаментозное лечение является первой линией терапии эндометриоза. В качестве медикаментозной терапии может быть использована негормональная и гормональная терапия.

При не выраженном эндометриозе и планировании беременности, или при противопоказаниях к гормональной терапии, используются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), например ибупрофен, напроксен, диклофенак и другие препараты.

В качестве гормональной терапии используют гестагены (диеногест, ЛНГ-ВМС, Импланон) или комбинированные оральные контрацептивы (таблетированные формы, вагинальное кольцо Нова-ринг, пластырь Евра), но важно помнить, что КОК мало эффективны при выраженной хронической тазовой боли.
Если у пациентки эндометриоз и она не планирует беременность в ближайшее время, но есть синдром хронической тазовой боли, в качестве первой линии необходимо рассматривать медикаментозное лечение (диеногест, КОК в составе с диеногестом), также важно перед началом медикаментозной терапии обсудить с пациенткой сохранение фертильности (банкинг ооцитов).

Женщинам с эндометриоз-ассоциированным бесплодием нет необходимости назначать гормональную терапию для сохранения фертильности.
Нужно ли лечение при бессимптомном эндометриозе? Согласно последним рекомендациям, женщинам со случайно выявленным эндометриозом без симптомов не рекомендуется проводить лечение, но необходимо информировать пациентку о возможных проявлениях заболевания. В данном случае рекомендован рутинный УЗИ-скрининг малого таза. Второй линией медикаментозной терапии являются антагонисты ГнРГ.

Хирургическое лечение необходимо рассматривать только тогда, когда эндометриоидные кисты после визуализации методом УЗИ, вызывают сомнения, т.е. подозрение на пограничный или злокачественный процесс, а также при выраженном синдроме хронической тазовой боли, глубоком инфильтративном эндометриозе кишечника с окклюзией, и с поражением мочеточника с уретерогидронефрозом. Хирургическое лечение отрицательно влияет на овариальный резерв, поэтому важно оценить все риски данного метода терапии, учитывая дальнейшие репродуктивные планы. Женщинам, планирующим беременность, не нужно назначать гормональную терапию после хирургического лечения эндометриоза. Тем, кто не планирует беременность после хирургического лечения, гормональная терапия должна быть назначена в обязательном порядке.

Важно помнить, что эндометриоз - это хроническое заболевание, и медикаментозная терапия не приводит к полному излечению, назначается на длительный период и не увеличивает шансы наступления беременности. Подход к выбору лечения должен быть индивидуальный и зависит от многих факторов.

Эндометриоз негативно влияет на качество жизни многих женщин. У 40-50% женщин репродуктивного возраста диагностируется бесплодие, в 60-67% женщины испытывают болезненные месячные, болезненные половые контакты, хроническую тазовую боль.

К сожалению специфических мер профилактики эндометриоза не существует. Женщинам необходимо регулярно посещать гинеколога, не реже 1 раза в год, что существенно повышает риски обнаружения патологических процессов на ранних стадиях заболевания; придерживаться полноценного питания, так как сбалансированное питание в целом оказывает благоприятное воздействие на организм, способствуя насыщению организма необходимыми питательными веществами; умеренная физическая нагрузка.

Необходимо включать в свою повседневную жизнь различные виды мягкого фитнеса (наиболее подходящие это пилатес, стретчинг, йога), женщинам с высоким фактором риска развития эндометриоза необходимо исключить тяжелый фитнес из-за высокого риска вероятности ретроградного заброса крови. Немаловажным является поддержание оптимального веса.

Поддержание здорового образа жизни - отличный вариант улучшения общего состояния здоровья, не только для профилактики эндометриоза.

Автор: Филиппова Яна Николаевна - врач-гинеколог