Длительный субфебрилитет

Для начала надо определиться с диапазонами, в которых может находиться температура тела ребенка в норме. Если кратко, нормальная температура тела может достигать 37,9С в зависимости от возраста, точки измерения и чем вы измеряете температуру.

Как и чем правильно измерить температуру – можно посмотреть например на сайте Американской Академии Педиатрии (тут).

Самые точные доступные способы – измерение ректальной температуры, измерение температуры барабанной перепонки, однако это не всегда удобно, поэтому для скрининга можно использовать другие точки измерения (на лбу над височной артерией, во рту, подмышкой), но все они менее точные и имеют свои ограничения. В течение дня температура колеблется – минимальная 6-8 утра и максимальная в 7-9 часов вечера (поэтому некоторые родители могут сообщать о длительном субфебрилитете у ребенка к вечеру). Большинством педиатрических ассоциаций в мире принято, что лихорадка (высокая температура) — это повышение температуры тела выше 38,3С.

Далеко не все врачебные сообщества имеют консенсус что такое субфебрилитет, условно можно сказать, что это состояние повышения температуры тела в диапазоне 37,5С - 38,2С. Иногда врачи говорят о так называемом «длительном субфебрилитете» (код по МКБ-10: R50) - когда такое пограничное повышение температуры наблюдается непрерывно более 3 недель.

Справедливости ради, нужно отметить, что за рубежом длительный субфебрилитет не вызывает такого интереса, как в России и опубликованные работы зарубежных исследователей, в основном, касаются субфебрилитета неясного генеза (Fever of Unknown Origin - температура >38,3C более 3-х недель), или длительных, периодических и рецидивирующих лихорадок, что выглядит вполне логично с учетом современных знаний об индивидуальной вариабельности температуры тела человека.

Температура тела может повышаться в ответ на инфекцию, в ответ на воспаление, вследствие повышенной продукции тепла внутри тела (мышцами во время высоких нагрузок) или снижении теплоотдачи (снижения потоотделения и спазма сосудов кожи), или, как следствие перегрева из внешней среды (тепловой удар). Вообще, повышение температуры тела — это достаточно специфическая реакция организма и оценивать ее имеет смысл только вместе с другими симптомами, и в контексте ситуации и самочувствия.

С одной стороны, исследования в России показывают, что у 70-80% пациентов с «длительным субфебрилитетом» не наблюдается каких-либо значимых отклонений в здоровье. Однако, также важно, чтобы родители ребенка установили надежную связь со своим врачом для внимательного динамического наблюдения за состоянием без излишней «диагностической нагрузки» на ребенка. Чаще всего «длительный субфебрилитет» у ребенка связан с перенесенной или повторной вирусной инфекцией (51-86% по разным данным).

Существенная доля случаев длительного повышения температуры у детей так и остается нераскрытой (23%) и проходит сама собой. Если же мы посмотрим на причины лихорадки неясного генеза – по данным мировой литературы, то можно выделить основные группы причин: инфекции (37-41%), ревматологические заболевания (14-27%), новообразования (6-17%), разные редкие заболевания (8-10%), и 15-25% случаев, которые разрешаются без установленного диагноза.

Для того чтобы правильно оценить значимость и вероятную причину длительного субфебрилитета полезно выделить критерии низкого риска и наоборот – «красные флаги»

Критерии низкого риска:

• Ребенок кажется в целом здоровым и ведет себя нормально, не показывая признаков беспокойства или значительного дискомфорта.
• Частота сердцебиения, частота дыхания и артериальное давление находятся в нормальных пределах для возраста.
• У ребенка адекватный аппетит и нормальное потребление жидкости.
• Ребенок бодр, адекватно взаимодействует с окружающим миром для своего возраста и имеет нормальные уровни активности.
• Кроме повышенной температуры, осмотр не выявляет никаких аномальных находок, таких как сыпь, припухлость суставов, лимфаденопатия (увеличенные лимфатические узлы), гепатоспленомегалия (увеличенная печень и селезенка) или неврологических нарушений.
• Нет локализованных симптомов, указывающих на конкретную инфекцию или состояние, таких как боль в ухе, боль в горле, кашель, нарушения дыхания, болезненное мочеиспускание, боли в животе или диареи.
• У ребенка нет истории рецидивирующих инфекций, хронических заболеваний, иммунодефицита или предыдущих госпитализаций по поводу серьезных заболеваний.
• Температура реагирует на антипиретические препараты, такие как ибупрофен, и состояние ребенка улучшается при снижении температуры.
• Несмотря на сохранение температуры нет значительных изменений в общем состоянии или внешности ребенка со временем.

Перейдем к «красным флагам» - то есть признакам, которые должны отсутствовать. Они говорят нам о немедленной необходимости поиска причины субфебрилитета:

• Повышение температуры выше 39,0С на фоне субфебрилитета.
• Внутридневные колебания температуры более 1,0С.
• Необъяснимая потеря веса или заметное отставание в темпах роста.
• Необъяснимые ночные поты.
• Локализованные признаки инфекции/воспаления: постоянная боль, отек или покраснение в определенной области.
• Выраженная вялость, раздражительность или значительное снижение уровня активности.
• Возникновение новых судорожных припадков, изменения в сознании или поведении, постоянные или усиливающиеся головные боли или другие неврологические признаки.
• Необъяснимые сыпи или отек в области суставов.

Если всё или почти всё из списка критериев низкого риска верно для вашего ребенка, отсутствуют «красные флаги» и у вас есть надежный контакт с педиатром, который может оценивать состояние ребенка в динамике – скажем, раз в 2-4 недели или когда потребуется – разумно не углубляться в дополнительные лабораторные или инструментальные обследования или консультации.

Если решение об обследовании для поиска причин субфебрилитета принято – целесообразно придерживаться ступенчатого подхода, принятого при лихорадке неясного генеза. Отправной точкой будет сбор анамнеза (подробное изложение истории заболевания) и осмотр ребенка, описание момента возникновения субфебрилитета, ведение дневника температуры за несколько дней, чтобы определить характер и закономерности ее изменения в течение дня, клинический анализ крови и базовые воспалительные маркеры (C-реактивный белок и СОЭ), а также общий анализ мочи.

Дополнительные лабораторные исследования, такие как антитела и ПЦР к различным вирусам, бактериям и паразитам, исследования уровней гормонов, маркеры аутоиммунных и аутовоспалительных заболеваний, иммунологических исследований, рентгенографии, УЗИ, ЭхоКГ, КТ, МРТ и пр. должны назначаться лишь исходя из найденных на осмотре или при сборе истории болезни симптомов.

Низкая «целенаправленность» назначения дополнительных исследований «чтобы исключить болезнь Х» почти всегда сочетается с их малопродуктивностью. Некоторые исследования, например ХМС по Осипову, биорезонанс, гемосканирование, “парацетамоловый тест” при субфебрилитете – не имеют отношения к целенаправленной стадийной диагностике лихорадки неясного генеза. Следует избегать эмпирического лечения антибиотиками без подозрения на серьезную бактериальную инфекцию.

Как уже говорилось выше, до 86% случаев «длительного субфебрилитета» у детей связано с перенесенными или повторными вирусными инфекциями. Это могут быть обычные вирусы вызывающие ОРЗ, вирусы из группы герпеса (простой герпес, вирус Эпштейн-Барр, герпес 6-го типа). Для изначально здоровых детей они не представляют серьезной опасности и не требуют специфического лечения. Но это состояние может все-таки немного ухудшать жизнь ребенка, вызывать то, что называют «астенизацией», «синдромом хронической усталости». Поэтому всегда полезно взглянуть на то, в какой обстановке живет ребенок – оценить, является ли его образ жизни и образ жизни родителей (которые, конечно, влияют на своего ребенка) «здоровым», ведь именно это будет являться «профилактикой» состояний длительного субфебрилитета.

Что можно сделать:

• Снизить стресс и физические перегрузки в жизни ребенка;
• Наладить адекватный и достаточный сон;
• Придерживаться разнообразной, здоровой и безопасной диеты;
• Выполнять профилактические рекомендации педиатра: придерживаться графика вакцинации, проходить необходимые периодические осмотры и обследования (в том числе Манту/Диаскин-тест, посещение стоматолога);
• Следить за социализацией (проводить время в теплой и дружеской атмосфере);
• Проводить время на открытом воздухе и заниматься спортом.

Автор: Корженкова Юлия Ивановна - врач-педиатр