Антибиотики при ОРВИ у детей: когда действительно нужны и какие назначают

Антибиотики — одно из величайших достижений медицины XX века. Они спасли миллионы жизней и до сих пор остаются незаменимыми при лечении бактериальных инфекций. Однако именно из-за своей доступности и эффективности антибиотики часто применяются не по показаниям, особенно при простуде, ОРВИ и гриппе, в том числе у детей.

Доказательная медицина рассматривает антибиотики не как универсальное средство, а как терапию, требующую чётких показаний, правильного выбора препарата, точной дозировки и соблюдения полного курса.

Что такое антибиотики и как они работают?

Антибиотики — это препараты, которые воздействуют исключительно на бактерии: уничтожают их или подавляют рост. На вирусы антибиотики не действуют. 

Вирусы и бактерии кардинально отличаются по структуре, жизненному циклу и уязвимым мишеням для лекарств. Применение антибиотика при вирусной инфекции не уменьшает вирусную нагрузку и не ускоряет выздоровление от вируса, если только не развивается присоединенная бактериальная инфекция с собственными показаниями к антибактериальной терапии. 

Антибиотики при ОРВИ у детей

В большинстве случаев детям с насморком, кашлем, болью в горле и температурой ставят диагноз ОРВИ. Большинство острых респираторных инфекций имеют вирусную природу. Антибиотики при ОРВИ у детей не сокращают длительность болезни, не снижают температуру и не предотвращают осложнения.Вакцинация против гриппа, пневмококковой инфекции и других болезней
снижает число случаев тяжёлых заболеваний, уменьшает риск вторичных бактериальных осложнений и, как следствие, сокращает потребление антибиотиков. 

Когда антибиотики назначают?

Детские антибиотики при ОРВИ и гриппе применяются только при бактериальных инфекциях или при высокой вероятности бактериальных осложнений (отите, пневмонии, стрептококковой ангине, бактериальном синусите, инфекциях мочевых путей). Решение о назначении принимает врач, опираясь на клиническую картину, данные осмотра, анамнез и, при необходимости, результаты лабораторных и инструментальных исследований.

Почему важно различать вирусную и бактериальную инфекцию?

Назначение антибиотиков «на всякий случай»:
– не предотвращает осложнения при вирусных инфекциях;
– не снижает длительность заболевания;
– повышает риск побочных эффектов и антибиотикорезистентности.

• Острый средний отит

Антибиотики показаны детям до 6 месяцев, при выраженном болевом синдроме, высокой температуре, гнойном отделяемом из уха (оторее), двустороннем отите. При лёгком течении возможна выжидательная тактика наблюдения в течение 48-72 часа.

Если врач выбирает наблюдение: через 48-72 часа оценивается динамика, если состояние ухудшается – назначается антибиотик.

Когда назначают антибиотики детям?

• Внебольничная пневмония

Пневмония может быть вызвана как бактериями, так и вирусами. Вирусная пневмония не требует назначения антибиотиков, поскольку они не действуют на вирусы.

Антибиотики применяются при бактериальной пневмонии.

• Бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА) – основной возбудитель стрептококкового тонзиллита (ангины). 

Антибиотики показаны при подтвержденной инфекции (по экспресс-тесту или клиническим критериям).

• Острый бактериальный синусит

Антибиотики назначают при симптомах, сохраняющихся более 10 дней без улучшения, при выраженной интоксикации или ухудшении состояния после временного улучшения.

• Инфекции мочевых путей: цистит, пиелонефрит.

Антибактериальная терапия показана при подтвержденной бактериальной инфекции, особенно при наличии симптомов (боль, дизурия, лихорадка).

При вирусных инфекциях (ОРВИ, грипп, COVID-19 без бактериальных осложнений) антибиотики неэффективны и не показаны.

Почему нельзя принимать антибиотики без показаний?
Самолечение антибиотиками несёт системные и индивидуальные риски.
Необоснованный прием детских антибиотиков при гриппе и ОРВИ приводит к антибиотикорезистентности, побочным эффектам и нарушению микрофлоры кишечника. 

Антибиотикорезистентность – способность бактерий выживать и размножаться в присутствии антибиотиков, которые ранее были эффективны против них.
Она формируется, когда бактерии регулярно сталкиваются с препаратами без необходимости или в неправильных дозах.

Почему это происходит:

– избыточное или неправильное применение антибиотиков;
– используются слишком короткие курсы/низкие неверные дозировки;
– препараты назначаются без показаний или самовольно.

В результате устойчивые бактерии сохраняются и распространяются, а эффективность стандартной терапии при реальных бактериальных инфекциях снижается. Это усложняет лечение и повышает риск тяжёлых осложнений и летальных исходов.

Выбор антибиотика

Препарат подбирается не по принципу «посильнее», а по предполагаемому возбудителю, локализации инфекции, возрасту ребёнка, сопутствующим состояниям, профилю безопасности, а также с учетом региональных данных о резистентности.

Какие антибиотики дают детям?

Чаще всего применяются пенициллины, цефалоспорины, макролиды – строго по показаниям.

1. Пенициллины (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат)

   Часто применяются при:
   – стрептококковой инфекции,
   – инфекциях ЛОР-органов (отит, синусит),
   – внебольничной пневмонии,
   – инфекциях мочевых путей,
   – инфекциях кожи и мягких тканей.

    

2. Цефалоспорины (цефуроксим, цефиксим, цефтриаксон и др.)

   Используются при:
   – пневмонии,
   – осложнённых инфекциях мочевых путей,
   – тяжёлых инфекциях ЛОР-органов,
   – инфекциях кожи и мягких тканей,
   – сепсисе (в зависимости от поколения).

    

   3. Макролиды (азитромицин, кларитромицин)

Назначаются при:
– атипичной пневмонии (Mycoplasma, Chlamydia),
– инфекциях дыхательных путей,
– аллергии на β-лактамные антибиотики,
– некоторых инфекциях ЛОР-органов.

4. Фторхинолоны (левофлоксацин, ципрофлоксацин)*

Применяются при:
– инфекциях мочевыводящих путей,
– пневмонии,
– инфекциях желудочно-кишечного тракта,
– тяжёлых инфекциях кожи и мягких тканей.

5. Тетрациклины (доксициклин)*

Применяются при:
– атипичных инфекциях дыхательных путей,
– инфекциях, передающихся половым путём,
– некоторых зоонозных инфекциях.

6. Антибиотики, применяемые преимущественно в стационаре

Эти антибиотики детям назначаются при тяжёлых, осложнённых или жизнеугрожающих инфекциях, чаще всего внутривенно:
– Цефалоспорины III–IV поколения (цефтриаксон, цефепим);
– Карбапенемы (меропенем, имипенем) – при тяжёлых и резистентных инфекциях;
– Гликопептиды (ванкомицин) – при инфекциях, вызванных устойчивыми грамположительными бактериями;
– Аминогликозиды (гентамицин, амикацин);
– Линезолид – при тяжёлых инфекциях, вызванных резистентной флорой.

Большинство распространённых инфекций лечатся антибиотиками первой линии в амбулаторных условиях. Препараты резерва и антибиотики для внутривенного введения применяются преимущественно в стационаре и только по строгим показаниям.

Противопоказаны:

*Фторхинолоны и тетрациклины противопоказаны детям и не применяются в педиатрической практике, за редкими исключениями по жизненным показаниям.
Фторхинолоны могут негативно влиять на формирование хрящевой ткани и опорно-двигательного аппарата.

Тетрациклины противопоказаны детям до 8 лет. Они  нарушают формирование зубной эмали и костной ткани, могут вызывать стойкое окрашивание зубов (так называемые “тетрациклиновые зубы”). Зубы становятся чёрными, хрупкими, а эмаль может скалываться. Также тетрациклины проникают в грудное молоко и могут вызвать у грудных детей долговременное изменение цвета зубов, гипоплазию эмали и подавление продольного роста костей скелета. Поэтому у детей предпочтение отдаётся антибиотикам с доказанной безопасностью, таким как пенициллины, макролиды и цефалоспорины, в соответствии с клиническими рекомендациями.

Дозировка антибиотиков

Антибиотики у детей назначаются строго по массе тела. Только врач определяет дозировку антибиотика и продолжительность курса, исходя из диагноза, веса ребенка, анамнеза заболевания и жизни. 

Дозу рассчитывает врач, а не фармацевт и не инструкция «по возрасту». Недостаточная доза повышает риск устойчивости бактерий, избыточная — риск побочных эффектов.

Длительность курса

Антибиотик необходимо принимать полным курсом. Самовольное прекращение лечения при улучшении самочувствия может привести к:

– неполному уничтожению бактерий;
– рецидиву инфекции;
– формированию антибиотикорезистентности.

Примеры длительности курса:

стрептококковая инфекция – 10 дней (для пенициллинов);
неосложнённый острый отит – 7-10 дней в зависимости от тяжести течения;
внебольничная пневмония – 7-10 дней в зависимости от тяжести течения;
неосложнённые инфекции мочевых путей – 5–7 дней и 10-14 дней (в зависимости от тяжести инфекции и препарата).

Антибиотико-ассоциированная диарея

Антибиотико-ассоциированная диарея – это диарея, возникающая на фоне или в течение нескольких недель после приёма антибиотиков. Она связана с нарушением состава и функций кишечной микробиоты под воздействием антибактериальных препаратов.
На сегодняшний день об антибиотико-ассоциированная диарее может идти речь, если на фоне или в течение 4 недель после приема антибиотиков имело место более трех эпизодов неоформленного стула более 2 дней подряд.

Большинство случаев антибиотико-ассоциированной диареи имеют лёгкое течение и проходят самостоятельно после отмены антибиотика.

Антибиотики с более высоким риском ААД:
– амоксициллин/клавуланат
– клиндамицин
– цефалоспорины
– фторхинолоны

Антибиотико-ассоциированная диарея может возникать по разным механизмам и не всегда связана с конкретным патогеном.

1. Нарушение баланса кишечной микробиоты (самая частая причина)

В большинстве случаев ААД обусловлена:
– подавлением нормальной кишечной флоры антибиотиками;
– снижением колонизационной резистентности;
– нарушением процессов ферментации и всасывания воды.

2. Избыточный рост условно-патогенных микроорганизмов

На фоне нарушения микробиоты может происходить рост:
-Clostridioides difficile – наиболее клинически значимый возбудитель – является основной причиной тяжёлой и осложнённой ААД;
-Klebsiella spp.;
-Escherichia coli (некоторые штаммы);
-Enterococcus spp.

Инфекция Clostridioides difficile – это особая форма ААД, требующая отдельного подхода:– развивается преимущественно у пожилых и госпитализированных пациентов;
– связана с приёмом антибиотиков широкого спектра;
– сопровождается выраженной диареей, интоксикацией, иногда колитом. 

Псевдомембранозный колит – это вариант ААД, ассоциированный с анаэробной бактерией Clostridium difficile. 

Симптомы: диарея до 20 раз в сутки, иногда с примесью крови, лихорадка до 39 °С, развитие тяжёлой дегидратации.

В этом случае требуется специфическое лечение, а не просто отмена антибиотика.

Пробиотики и антибиотики

Пробиотики не назначаются рутинно. У большинства пациентов микробиота восстанавливается самостоятельно. Назначение может рассматриваться при высоком риске антибиотико-ассоциированной диареи (ААД).

Когда высокий риск антибиотико-ассоциированной диареи?

• Возраст до 5 лет и старше 65 лет
• Тяжелые соматические заболевания в анамнезе
• Хронические заболевания ЖКТ
• Несоблюдение режима приема (слишком короткий или длительный курс, частая смена антибиотиков)
• Высокие дозы антибиотиков
• Длительные курсы антибактериальной терапии;
• Предшествующие эпизоды ААД;
• Снижение иммунитета.

В этих случаях врач может рассмотреть назначение пробиотиков с доказанной эффективностью.
Особое внимание требуется из-за риска инфекции Clostridioides difficile, особенно у госпитализированных и пожилых пациентов.

Пробиотики с наибольшей доказательной базой:

– Saccharomyces boulardii
– Lactobacillus rhamnosus GG

Их эффективность показана в профилактике ААД при приёме антибиотиков, особенно у детей и госпитализированных пациентов.

Важно:
– пробиотики не предотвращают все случаи ААД;
– эффект зависит от штамма, дозы и длительности приёма;
– пробиотики не заменяют лечение при тяжёлой диарее.

Когда восстанавливается микрофлора кишечника после курса антибиотиков?

У большинства здоровых людей функциональное восстановление микробиоты начинается уже через несколько дней после окончания приема антибиотика. 

Частичное восстановление состава происходит в течение 2–4 недель. Полное восстановление может занимать несколько месяцев, особенно после курсов антибиотиков широкого спектра. Как правило, микробиота восстанавливается самостоятельно, без медикаментозного вмешательства.

Немедикаментозное восстановление микрофлоры:

Питание:

– разнообразный рацион;
– достаточное потребление пищевых волокон (овощи, фрукты, цельнозерновые);
– ограничение ультраобработанных продуктов;
– достаточное потребление жидкости.

Образ жизни:

– регулярная физическая активность;
– нормализация сна;
– снижение хронического стресса.

Ферментированные продукты (квашеная капуста, йогурт, кефир и др.) могут способствовать восстановлению микробиоты, но не являются лечением антибиотико-ассоциированной диареи.

1. Можно ли давать антибиотик при высокой температуре?

Нет. Высокая температура сама по себе не является показанием к антибиотикам.

Почему?
Лихорадка – это защитная реакция организма, которая может возникать как при вирусных, так и при бактериальных инфекциях. При вирусных заболеваниях антибиотики не влияют на причину болезни и не снижают температуру.
Назначение антибиотиков оправдано не по уровню температуры, а по признакам бактериальной инфекции.

2. Как рассчитать дозу антибиотика ребёнку? 

Только врач определяет дозировку антибиотика и продолжительность курса исходя из нескольких факторов (диагноз, вес ребенка, предыдущие эпизоды болезней и лечения антибиотиками и т.д.).

3. Чтобы не было осложнений, антибиотики нужно принимать заранее?

Нет. При необоснованном применении антибиотиков при гриппе и ОРВИ выживают самые устойчивые бактерии, которые могут вызвать тяжелое воспаление. Антибиотики не снижают вероятность бактериальных осложнений при вирусных инфекциях. Вакцинация – лучшая профилактика бактериальных осложнений.

4. Можно ли сократить курс, если на 2-3 день стало лучше?

Нет. Курс антибиотиков должен быть завершён полностью.

Почему?
Улучшение самочувствия в первые дни означает снижение активности бактерий, но не их полное уничтожение. Преждевременное прекращение лечения:

– повышает риск возврата инфекции;
– способствует выживанию устойчивых бактерий;
– увеличивает вероятность повторного заболевания, которое будет сложнее лечить.

Важное уточнение:

Правило «курс антибиотика нужно допить до конца» относится только к ситуациям, когда антибиотик назначен обоснованно, то есть при подтверждённой или высоко вероятной бактериальной инфекции.
Если же показаний к антибактериальной терапии изначально не было, завершение курса не снижает риски, а наоборот — увеличивает их.

5. Если в процессе приема антибиотика выяснилось, что показаний к нему нет, надо все равно допить курс до конца?

Если антибиотик был назначен ошибочно при вирусной инфекции и бактериальная инфекция исключена, его можно и нужно отменить, не допивая курс.

Антибиотики действуют только на бактерии и неэффективны при вирусных инфекциях. Если в ходе наблюдения или дообследования становится ясно, что заболевание имеет вирусную природу и признаков бактериального осложнения нет, продолжение приема антибиотика:
– не приносит пользы;
– повышает риск побочных эффектов;
– способствует развитию антибиотикорезистентности;
– нарушает микробиоту кишечника.

В таких случаях отмена антибиотика считается правильной и безопасной тактикой, даже если препарат уже принимался 1–2 дня.

6. Нужно ли обязательно принимать пробиотики?

Нет, рутинно они не требуются.

7. Опасны ли антибиотики для иммунитета?

Антибиотики не снижают иммунитет, но могут вызывать побочные эффекты.

8. Почему врач не назначает антибиотик сразу?

Потому что при вирусных инфекциях это неэффективно и небезопасно.

9. Перед приёмом антибиотиков нужно обязательно сдать анализы?

Не всегда, всё зависит от клинической картины. Например, при отите бывает хороший анализ крови, а диагноз ставится на осмотре. Клинические проявления и то, что видит врач, будут играть ключевую роль при выборе лечения.

Заключение

Антибиотики эффективны только при правильных показаниях, точной дозировке и соблюдении курса. Рациональное использование антибиотиков сегодня — сохранение их эффективности в будущем.