УСИЛЕННАЯ НАРУЖНАЯ КОНТРПУЛЬСАЦИЯ: АКТУАЛЬНЫЙ ВЗГЛЯД НА МЕТОД

Несмотря на безусловные успехи, которые демонстрирует современная кардиология в лечении и профилактике ишемической болезни сердца (ИБС) и хронической сердечной недостаточности (ХСН) за последние десятилетия, в практической работе интерниста с больными, страдающими этими заболеваниями, сохраняются обстоятельства, контроль над которыми, к сожалению, в полной мере невозможен с применением всех существующих современных терапевтических и хирургических средств. Одним из примеров этого может быть ведение постоянно растущей по численности группы пациентов, у которой были использованы все возможности прямой реваскуляризации миокарда, есть ограничения в плане их применения вновь, а максимальных возможностей лекарственной терапии недостаточно для полноценного восстановления привычного качества жизни.

Одним из средств, которое может быть рассмотрено в такой ситуации как средство дополнительного лечения и реабилитации пациентов с коронарной болезнью сердца и коронарогенной хронической сердечной недостаточностью, является метод усиленной наружной контрпульсации (УНКП).

УНКП как терапевтическое средство в современном его воплощении (пневматическая секвенциальная наружная контрпульсация, синхронизированная с ритмом сердца пациента) активно применяется с начала 1990-х годов в США и Китае. В России – с 2003 года, когда первые кардиотерапевтические комплексы УНКП появились в НМИЦ кардиологии Минздрава России, НМИЦ сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева и Томском НИИ кардиологии. В 2008 году кабинет УНКП как самостоятельное подразделение был развернут в Клинике госпитальной терапии им. А.А.Остроумова Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. В 2009 году служба УНКП была создана в Клинике «Медицина», одной из крупнейших негосударственных больниц в нашей стране. В 2012 году на базе ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И.Евдокимова был запущен проект Научно-методического центра по клиническому применению усиленной наружной контрпульсации, призванный обобщить клинический опыт применения УНКП в ведущих клиниках нашей страны и осуществлять профессиональную подготовку врачей в плане применения УНКП в клинической практике. С 2021 года новой клинической и учебной базой проекта Научно-методический центр УНКП является Клиника МИПЗ.

Применение УНКП в качестве дополнительного средства лечения тяжёлых форм коронарной болезни сердца рекомендовано Европейским обществом кардиологов и входит действующие клинические рекомендации ESC по лечению хронической коронарной болезни сердца, принятые в 2019 году.

В Российской Федерации УНКП с 2009 года регулярно входит в различные рекомендации национальных профессиональных обществ, Российского кардиологического общества (РКО), Общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН), Российского национального медицинского общества терапевтов (РНМОТ), в частности, в объединённые рекомендации РКО-ОССН-РНМОТ по диагностике и лечению сердечной недостаточности 2018 года. УНКП включена в Клинические рекомендации Минздрава России "Стабильная ишемическая болезнь сердца" 2020 года.

Давайте подробнее рассмотрим усиленную наружную контрпульсацию в плане её практического медицинского применения с точки зрения имеющихся доказательств её клинической эффективности и безопасности.
В современных кардиотерапевтических комплексах УНКП реализуется принцип «вспомогательного периферического сердца» посредством последовательного секвенциального пневматического воздействия на нижнюю часть тела человека. Воздействие синхронизируется с ЭКГ в режиме реального времени и производится синхронно с работой сердца, в диастолу, с давлением, как минимум вдвое превышающим систолическое давление пациента (рабочий диапазон УНКП составляет от 240 до 300 мм рт. ст.). Таким образом, за счет воздействия на артерии нижних конечностей индуцируется ретроградный ток крови в аорте (собственно контрпульсация).

Усиленная наружная контрпульсация (адаптировано из клинического руководства Vasomedical Inc.): слева на рис. – секвенциальная подача воздуха в манжеты в начале диастолы сердца; справа – одновременный спуск воздуха из манжеты перед очередной систолой сердца. ВУМ – верхний, СУМ- средний, НУМ – нижний уровень манжет.

Необходимо отметить, что УНКП по своему принципу похожа на внутриаортальную баллонную контрпульсацию: в обоих случаях основную цель воздействия составляют диастолическая аугментация и систолическая разгрузка левого желудочка. Но при проведении УНКП, очевидно, имеет место значительно более эффективное воздействие на гемодинамику, сопровождающееся как артериальной контрпульсацией в наиболее значимых бассейнах (коронарные, церебральные, почечные артерии и др.), так и усиленным венозным возвратом через систему нижней полой вены. Это определяет значимость метода в условиях острого нарушения кровообращения (острый инфаркт миокарда, кардиогенный шок). Вместе с тем многочисленные клинические исследования, проведенные ведущими клиническими центрами в России, США, Европе, Китае, Индии и Турции, продемонстрировали клинические эффекты курсовой УНКП-терапии и в лечении больных с различными формами хронической ИБС, ХСН, а также хронической ишемии головного мозга. Установлено, что очевидное «последействие» метода связано с рядом его физиологических, нейрогуморальных и биохимических эффектов.
Доказано позитивное действие УНКП на функцию эндотелия. Благодаря так называемому напряжению сдвига, в крови при УНКП повышаются концентрации оксида азота (NO) и сосудистого эндотелиального фактора роста при одновременном снижении титров ангиотензинпревращающего фермента, ангиотензина II, мозгового натрийуретического пептида (brain natriuretic peptide — BNP) и его предшественника (NT-proBNP). У пациентов, проходящих курс УНКП-терапии, в крови снижаются также концентрации различных неспецифических факторов воспаления, в частности С-реактивного белка. Улучшение перфузии жизненно важных органов, в первую очередь сердца, объясняется развитием коллатерального кровотока на фоне УНКП и эффектом терапевтического ангиогенеза, который наблюдается во время курса УНКП-лечения и в течение некоторого времени после его окончания.