Но что происходит, когда уровень этого гормона в крови стойко повышается без очевидных физиологических причин, таких как беременность или кормление грудью? Это состояние носит название гиперпролактинемии и ставит перед пациентом и врачом важный вопрос: всегда ли оно требует вмешательства? Ответ неоднозначен и зависит от множества факторов: причины повышения, выраженности симптомов, общего состояния здоровья и пр.
Эта статья поможет разобраться в сути гиперпролактинемии, ее проявлениях, современных подходах к диагностике и, главное, понять, когда можно обойтись наблюдением, а когда следует незамедлительно прибегнуть к терапии.
Что такое гиперпролактинемия
Гиперпролактинемия – это повышение уровня пролактина в крови. Для женщин значения более 20–25 нг/мл (или > 400–500 мЕд/л), а для мужчин – более 15–20 нг/мл (или > 300–400 мЕд/л)
Важно помнить, что референсные значения могут незначительно отличаться в разных лабораториях в зависимости от используемых методов и реактивов.
Что же это за гормон?
Пролактин вырабатывается в небольшой железе размером с горошину (гипофиз), расположенной в основании головного мозга. Его основная биологическая роль – подготовка молочных желез к лактации и поддержание выработки молока после родов.
Повышенный уровень пролактина подавляет секрецию гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ), что приводит к нарушению менструального цикла, подавлению овуляции и снижению выработки половых гормонов (эстрогенов, тестостерона). Пролактин также обладает иммуномодулирующими свойствами и может оказывать слабое влияние на водно-солевой обмен
Важно понимать: не всякое повышение пролактина – это болезнь. Это может быть естественным в III триместре у беременных, где уровень может закономерно достигать 10 000–20 000 мЕд/л и в период кормления грудью, при стрессе, интенсивной физической нагрузке, стимуляции сосков, травмах или операциях на грудной клетке, во время сна и даже после приема белковой пищи.
Однако в большинстве этих случаев уровень пролактина, хотя и повышается, обычно не превышает 2000 мЕд/л (100 нг/мл) и является кратковременным. Проблема возникает тогда, когда уровень гормона стойко остается высоким в отсутствие этих естественных причин и превышает диагностические пороги (особенно >2000 мЕд/л у небеременных/некормящих).
Причины повышения пролактина
Поиск причины гиперпролактинемии – ключевой этап на пути к решению вопроса о лечении. Источники избытка пролактина можно разделить на 9 групп:
1. Аденомы гипофиза (пролактиномы)
60% всех подобных случаев приходится именно на эту группу. Пролактиномы – доброкачественные опухоли гипофиза, которые самостоятельно и бесконтрольно вырабатывают пролактин.
Пролактиномы классифицируются по размеру: микропролактиномы (менее 10мм) и макропролактиномы (более 10мм). Первые обычно не сдавливают окружающие ткани мозга. Уровень пролактина при микропролактиномах часто превышает 2000 мЕд/л (около 100 нг/мл). А вот макропролактиномы могут вызывать не только гормональные нарушения, но и симптомы сдавления (головные боли, нарушения зрения). Уровень пролактина при макропролактиномах обычно превышает 5000 мЕд/л (около 250 нг/мл), а нередко достигает десятков и даже сотен тысяч мЕд/л.
2. Лекарственные препараты
Множество препаратов могут блокировать действие дофамина – главного естественного «тормоза» для выработки пролактина. К ним относятся психотропные средства, некоторые средства для снижения давления, опиаты и эстрогены.
3. Другие заболевания гипофиза и гипоталамуса
Опухоли (не пролактиномы), кисты, воспалительные процессы, инфильтративные заболевания (саркоидоз, гистиоцитоз), травмы или облучение области гипоталамуса/гипофиза могут нарушать выработку или транспорт дофамина, что ведет к повышению пролактина.
4. Первичный гипотиреоз
Первичный гипотиреоз вызывает повышение уровня пролактина из-за компенсаторного увеличения секреции гипоталамического гормона ТРГ (тиреолиберина) в ответ на дефицит тиреоидных гормонов (Т4/Т3). ТРГ напрямую стимулирует гипофиз, усиливая выработку не только ТТГ, но и пролактина. Это умеренное повышение пролактина полностью нормализуется при лечении гипотиреоза препаратами тиреоидных гормонов.
5. Хроническая почечная недостаточность
Почки участвуют в выведении пролактина. При их тяжелой недостаточности гормон накапливается в крови.
6. Цирроз печени и тяжелые заболевания печени
Печень также играет роль в метаболизме гормонов.
7. Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)
У некоторых женщин с СПКЯ может наблюдаться умеренное повышение пролактина, хотя это не основной признак синдрома.
8. Травмы, операции на грудной клетке
Механическая стимуляция нервных окончаний в области грудной клетки (особенно сосков и ареолы) рефлекторно активирует гипоталамо-гипофизарную ось и приводит к выбросу пролактина. Это повышение обычно умеренное и кратковременное (часы, дни, редко недели после травмы/операции). Оно не требует специфического лечения гиперпролактинемии как таковой.
9. Идиопатическая гиперпролактинемия
Диагноз, который ставится, когда все возможные причины исключены, но уровень пролактина повышен. Иногда это может быть связано с очень маленькими, не видимыми на МРТ микроаденомами или функциональными нарушениями регуляции.
Симптомы у мужчин и женщин
Проявления гиперпролактинемии существенно различаются в зависимости от пола и возраста, а также от причины и длительности состояния.
У женщин при гиперпролактинемии наиболее часто отмечаются нарушения менструального цикла: олигоменорея или аменорея.
В ряде случаев наблюдается галакторея – самопроизвольное или при надавливании выделение молока или молозива из молочных желёз. Помимо этого, у пациенток может снижаться либидо, отмечаться сухость влагалища и дискомфорт при половом акте.
У части женщин появляется гирсутизм – избыточный рост жёстких волос по мужскому типу на лице, груди или животе; это проявление также встречается не у всех больных.
При длительной гиперпролактинемии и сопутствующем дефиците эстрогенов возрастает риск снижения плотности костей и развития остеопороза. Кроме того, пациентки могут набирать массу тела и жаловаться на неспецифические симптомы – усталость, депрессию и снижение энергии.
При макропролактиномах к вышеперечисленным признакам добавляются неврологические симптомы: головные боли, нарушения зрения (сужение полей зрения, особенно по бокам – битемпоральная гемианопсия, реже – диплопия).
У мужчин при гиперпролактинемии чаще всего встречается снижение либидо и эректильная дисфункция. Со временем развивается бесплодие, обусловленное уменьшением выработки тестостерона и ухудшением качества спермы – отмечаются олигоспермия (снижение количества сперматозоидов) и снижение их подвижности.
Из‑за гормонального дисбаланса может возникать гинекомастия – увеличение молочных желёз, иногда с болезненностью, а также наблюдается уменьшение роста волос на лице и теле.
Помимо этого, пациенты часто жалуются на снижение мышечной массы и силы, а также на снижение минеральной плотности костной ткани, что повышает риск остеопении и остеопороза.
Неспецифические симптомы включают постоянную усталость, депрессивные настроения и общую потерю энергии. При наличии макропролактиномы к этим проявлениям добавляются неврологические симптомы сдавления – головные боли и нарушения зрения.
Диагностика
Обнаружение повышенного уровня пролактина – важный сигнал, но это лишь начало диагностического пути.
Ключ к успеху – комплексная интерпретация уровня гормона в контексте:
- клинических симптомов (есть ли жалобы? какие именно?);
- физиологических факторов (стресс, сон, еда, нагрузка, половой акт);
- сопутствующих заболеваний (щитовидной железы, почек, СПКЯ);
- приема лекарств (многие препараты влияют на пролактин).
Что может «намекнуть» уровень пролактина? Хотя цифра не дает точного диагноза, она помогает предположить наиболее вероятную причину и определить тактику:
1. Пролактин < 2000 мЕд/л (менее ~100 нг/мл): Чаще связан с неопухолевыми причинами:
- Прием лекарств (нейролептики, антидепрессанты, прокинетики, эстрогены).
- Первичный гипотиреоз (низкая функция щитовидной железы).
- Синдром поликистозных яичников (СПКЯ).
- Хроническая почечная недостаточность (ХПН).
- Выраженный стресс, хроническое недосыпание.
- Физиологические факторы (если условия сдачи не соблюдены).
2. Пролактин > 2000 мЕд/л (более ~100 нг/мл): типично для микропролактином (<10 мм). Эти доброкачественные опухоли гипофиза особенно часто встречаются у женщин детородного возраста и могут вызывать яркие симптомы (нарушения цикла, бесплодие, галакторея).
3. Пролактин > 5000 мЕд/л (более ~250 нг/мл): нередко указывает на макропролактиному (≥10 мм). Уровень гормона часто коррелирует с размером опухоли (чем больше опухоль, тем выше пролактин).
4. Пролактин в «серой зоне» (например, 1200–1800 мЕд/л или 60-90 нг/мл): наиболее сложный для интерпретации. У женщины с нерегулярными месячными, но без галактореи, это может быть следствием СПКЯ или стресса, но также может быть и микропролактиномой. Требует особенно тщательного подхода.
Уровень пролактина – мощный ориентир для дальнейших шагов. Чем выше уровень (особенно >2000 мЕд/л), тем выше вероятность опухоли гипофиза, но окончательный вывод делается только в сочетании с клинической картиной и данными визуализации (МРТ).
Лечение
Подход к лечению гиперпролактинемии строго индивидуален и определяется не просто цифрой пролактина, а причиной, выраженностью симптомов и репродуктивными планами пациента. Главные цели: устранить причину (если возможно), нормализовать уровень гормона, восстановить нарушенные функции (менструальный цикл, фертильность, половую функцию) и предотвратить осложнения (остеопороз, рост опухоли, потерю зрения).
Ключевой принцип: лечить нужно пациента с его симптомами и рисками, а не просто снижать цифру пролактина в анализе.
1. Лечение пролактином (опухолевая гиперпролактинемия)
Чаще всего назначают агонисты дофаминовых рецепторов – каберголин и бромокриптин. Каберголин, как препарат первой линии, нормализует уровень пролактина у 80–90 % пациентов и приводит к уменьшению размера опухоли в 70 % случаев, кроме того, он отличается лучшей переносимостью и удобством приема всего 1–2 раза в неделю. Бромокриптин также эффективен, однако чаще вызывает побочные эффекты (тошнота, головокружение, гипотензия) и требует ежедневного приема, при этом терапию начинают с низких доз.
Хинаголид – это альтернативный агонист дофаминовых рецепторов (D2), который может применяться при непереносимости каберголина или бромокриптина; он снижает пролактин и уменьшает размер опухоли, обычно лучше переносится, чем бромокриптин, но требует ежедневного приема и может уступать каберголину по эффективности.
Контроль эффективности терапии включает сдачу крови на пролактин через месяц после начала лечения, что позволяет оценить ответ и при необходимости скорректировать дозу. Повторную МРТ гипофиза выполняют через шесть месяцев, а при макроаденомах или при исходных нарушениях зрения этот контроль может быть проведён и раньше.
Длительность терапии обычно составляет не менее 1–2 лет. Контроль гормона проводят через три месяца после отмены препарата.
При макропролактиномах необходима более продолжительная терапия для стабильного контроля как уровня пролактина, так и размеров аденомы; рассматривать отмену медикамента можно только в случае стойкой ремиссии и исключительно под строгим динамическим наблюдением.
2. Нейрохирургическое лечение (транссфеноидальная аденомэктомия) – требуется редко.
Показания к хирургическому или лучевому лечению при гиперпролактинемии весьма ограничены. Во‑первых, это непереносимость или неэффективность адекватных доз агонистов дофамина. Во‑вторых, если макроаденома быстро прогрессирует и сдавливает зрительные пути с угрозой необратимой потери зрения, а медикаментозная терапия не обеспечивает быстрого эффекта. Кроме того, экстренным показанием считается апоплексия гипофиза с кровоизлиянием в ткань опухоли, сопровождающаяся острым неврологическим дефицитом или ухудшением зрения. Наконец, оперативное вмешательство или облучение рассматриваются при выраженном росте аденомы, несмотря на адекватное медикаментозное лечение.
3. Лучевая терапия
Радиационная терапия при гиперпролактинемии применяется исключительно в качестве метода последней линии – в тех редких случаях, когда опухоль проявляет агрессивный, неконтролируемый рост, терапия дофаминергическими агонистами оказывается неэффективной или непереносимой, и хирургическое вмешательство по каким‑то причинам невозможно. Главными недостатками этого подхода являются медленное наступление терапевтического эффекта и высокий риск развития гипопитуитаризма, то есть недостаточности выработки других гормонов гипофиза.
4. Лечение вторичной (неопухолевой) гиперпролактинемии
При лекарственно‑индуцированном повышении пролактина, если это возможно с клинической точки зрения, рекомендуют отменить или заменить провоцирующий препарат. Если же отмена жизненно необходимого лекарства (например, нейролептика) невозможна, то лечат не саму гиперпролактинемию, а её последствия – симптомы гипогонадизма, назначая заместительную гормональную терапию (ЗГТ).
При первичном гипотиреозе проводят заместительную терапию L‑тироксином, что обычно приводит к самопроизвольной нормализации уровня пролактина.Гиперпролактинемия при поражениях гипоталамо-гипофизарной области (непролактиномы), почечной недостаточности, тяжелых поражениях печени, СПКЯ требует лечения основного заболевания; агонисты дофамина могут быть назначены для симптоматического снижения пролактина при необходимости.
5. Тактика наблюдения (лечение не требуется):
В ряде случаев выявляется небольшое физиологическое повышение уровня пролактина до 1 000–2 000 мЕд/л или бессимптомная идиопатическая гиперпролактинемия при значениях ниже 2 000 мЕд/л, а также подтверждённая макропролактинемия при доле макропролактина (который биологически не активен) более 60 %. У женщин в постменопаузе нередко обнаруживают стабильные микропролактиномы без клинических проявлений. В подобных ситуациях показано динамическое наблюдение: контроль уровня пролактина проводят 1 раз в 6–12 месяцев, а МРТ гипофиза 1 раз в 1–2 года для исключения роста микроаденомы.
Когда лечение действительно необходимо
Лечение гиперпролактинемии абсолютно показано в следующих ситуациях:
1. Наличие клинически значимых симптомов независимо от уровня пролактина:
- Олигоменорея, аменорея у женщин.
- Бесплодие (женское – ановуляторное, мужское – олигоспермия).
- Галакторея, вызывающая дискомфорт.
- Симптомы гипогонадизма (приливы, сухость влагалища, остеопороз, снижение мышечной массы).
- Головные боли, явно связанные с опухолью.
2. Наличие пролактиномы:
- Макропролактинома (любого размера): лечение обязательно для уменьшения опухоли, предотвращения роста и сдавления структур, нормализации гормонального фона.
- Микропролактинома: лечение показано при наличии симптомов (п.1). Бессимптомные микропролактиномы могут наблюдаться.
3. Планирование беременности: лечение необходимо для восстановления овуляции и фертильности.
4. Угроза зрению: любое сдавление зрительных путей аденомой – показание к срочному лечению.
5. Быстрый рост опухоли (по данным МРТ в динамике).
Лечение гиперпролактинемии – яркий пример персонализированной медицины. Агонисты дофамина (особенно каберголин) – высокоэффективное и безопасное лечение первой линии для большинства пациентов с пролактиномами. Хирургия и лучевая терапия – методы резерва. При вторичных формах лечат основное заболевание. Ключевой фактор решения «лечить или не лечить» – не сам факт повышения пролактина, а его влияние на здоровье, качество жизни и репродуктивные планы пациента. Наблюдение – разумная тактика при бессимптомном течении и подтвержденной макропролактинемии.