Аффективно-респираторные приступы (АРП), известные в англоязычной литературе как breath-holding spells, представляют собой пароксизмальные, обычно доброкачественные реакции организма ребёнка на выраженный эмоциональный стимул (гнев, страх, фрустрация). Несмотря на тревожный внешний вид – задержка дыхания, изменение окраски кожи, возможная потеря сознания – у большинства детей не остаётся каких-либо неврологических последствий, и прогноз, как правило, благоприятен.

Несмотря на широкое понимание доброкачественного характера данного состояния, его клинические проявления могут имитировать эпилептические пароксизмы или даже кардиогенную синкопу (потерю сознания из-за проблем с сердцем), что делает своевременную и правильную диагностику приоритетным клиническим навыком для педиатров и детских неврологов.

Цель данной статьи – комплексно рассмотреть современные данные о типах аффективно-респираторных приступов, их клинической картине, патофизиологических механизмах и подходах к диагностике и лечению.

Типы Аффективно-респираторных приступов

Аффективно-респираторные приступы (АРП) делятся на два основных типа – цианотический и бледный. Они отличаются причиной, внешними проявлениями и механизмом развития.

Цианотический тип

Цианотический (синий) тип относится к числу наиболее распространённых. Чаще всего он развивается у эмоциональных, вспыльчивых детей в возрасте от 6 месяцев до 4 лет. Приступ обычно начинается с громкого плача после запрета, конфликта или обиды. Ребёнок делает выдох – и замирает. Воздух больше не поступает, лицо становится багровым, а затем синеет (в первую очередь – губы и область вокруг рта). Через несколько секунд ребёнок может потерять сознание. В редких случаях наблюдаются кратковременные подёргивания тела, напоминающие судороги – это связано не с эпилепсией, а с гипоксией мозга. Дыхание вскоре восстанавливается, и ребёнок приходит в себя. Такой приступ обычно заканчивается за 30-60 секунд без последствий.

Что происходит?

Ребёнок синеет (особенно губы и лицо) из-за задержки дыхания после сильных эмоций.

Как выглядит?

Ребёнок начинает плакать, задерживает вдох, кожа синеет.
Может кратковременно потерять сознание (10-60 секунд).
После приступа – вялость или сонливость.

Почему возникает?

Из-за резкого повышения давления в грудной клетке при плаче сердце временно хуже качает кровь, происходит нехватка кислорода.

Чаще бывает у детей 6 месяцев – 3 лет. Данный тип АРП не вредит мозгу, но пугает родителей.

Бледный тип (рефлекторный обморок)

Бледный, или белый, тип чаще встречается у впечатлительных и чувствительных детей. Он развивается в ответ на внезапную боль (например, после удара или падения) или испуг. В отличие от цианотической формы, здесь нет громкого плача. Ребёнок замирает, становится бледным, его тело может обмякнуть, а сознание – потеряться буквально на несколько секунд. Иногда родителям кажется, что сердце у ребёнка «остановилось» – и действительно, в этой форме может наблюдаться кратковременное замедление сердечного ритма, вызванное резким повышением тонуса блуждающего нерва (вагусная реакция). Через несколько секунд сердцебиение и сознание восстанавливаются.

Что происходит?

Ребёнок резко бледнеет и теряет сознание после внезапной боли или испуга.

Как выглядит?

Ребёнок не плачет, а сразу бледнеет и падает. Могут быть подёргивания (как при судорогах). Быстро приходит в себя.

Почему возникает?

Из-за рефлекторного замедления пульса (вазовагальная реакция) происходит резкое падение давления, в результате мозг не получает кровь.

Может напоминать эпилепсию, но это не она. Чаще встречается у детей 1–5 лет.

Важно знать: между воздействием провоцирующего фактора и началом приступа может пройти небольшой промежуток времени (от 20 до 30 секунд), из-за чего связь между незначительной травмой и обмороком у ребенка часто остается незамеченной.

Смешанные и атипичные формы

Некоторые дети демонстрируют признаки обоих типов приступов: сначала – цианоз и эмоциональная реакция с плачем, затем – побледнение и обморок. Такие эпизоды встречаются реже и требуют особенно внимательного наблюдения и исключения других причин.

Каждый тип АРП имеет свои особенности, но объединяет их одно: они всегда возникают в ответ на внешние раздражители, протекают с определённым повторяющимся сценарием и, как правило, не требуют специфического лечения. Главное для родителей и врачей – понимать суть происходящего, быть готовыми к эпизоду и помнить: в большинстве случаев это доброкачественное состояние, которое ребёнок со временем перерастёт.

Проявления Аффективно-респираторных приступов

Аффективно-респираторные приступы развиваются у ребёнка внезапно – но почти всегда по предсказуемому сценарию. Им предшествует сильное эмоциональное переживание: испуг, боль, обида или гнев. Часто это происходит после запрета, ссоры, падения или неожиданного события.

Вне зависимости от типа, приступ развивается внезапно, коротко, и не оставляет последствий.

1. Поведенческие предвестники

Эмоциональные триггеры:
Гнев, фрустрация (обычно цианотический тип).
Страх, боль (обычно бледный тип).

Поведенческие сигналы:
Вспышки агрессии или чрезмерная капризность.
Часто родители отмечают, что ребёнок «вычисляет» реакцию взрослых и сознательно «использует» плач для манипуляции — фактор, требующий корректной поведенческой интервенции, но не является причиной АРП.

2. Физиологические изменения

Кожные покровы:
Цианоз преимущественно губ и лица, может распространяться на туловище.
При бледном типе – бледно-синюшный оттенок, мраморный рисунок кожи.
Система кровообращения:
При цианотическом типе – тахикардия в фазе плача, затем возможное кратковременное учащение дыхания с апноэ.
При бледном типе – преходящая брадикардия и асистолия, ведущие к коллапсу.
Нервная система:
В большинстве случаев ЭЭГ не выявляет каких-либо эпилептиформных изменений.
Отмечены преходящие признаки церебральной гипоксии, однако неврологические исходы у большинства детей остаются незатронутыми.

3. Продолжительность и частота

Длительность одного эпизода: от 10 с (бледный) до 90 с (реже > 2 мин у атипичных форм).
Частота приступов: варьирует от единичных эпизодов в неделю до нескольких в день; у детей с железодефицитной анемией частота выше.

Клиническая картина и дифференциальный диагноз

Аффективно-респираторные приступы всегда развиваются остро, но при этом подчиняются определённой, узнаваемой последовательности событий. В этом их отличительная черта и одновременно важнейший диагностический ориентир.

Поскольку внешне такие приступы могут напоминать другие состояния, врачу важно провести тщательную дифференциальную диагностику.

В первую очередь – исключить эпилепсию. В отличие от АРП, эпилептические припадки могут происходить без эмоционального триггера, развиваться во сне или в покое, сопровождаться прикусом языка, потерей контроля над мочеиспусканием и продолжаться дольше.

Второе важное направление – исключение сердечно-сосудистой патологии. У детей с бледной формой АРП иногда наблюдаются эпизоды выраженной брадикардии или кратковременной асистолии.

Отдельного внимания требуют случаи, когда потеря сознания происходит без видимой эмоциональной причины, во время физических нагрузок или сопровождается травмами.

Наконец, важно отличать АРП от поведенческих реакций, таких как «лживое» задерживание дыхания. В отличие от произвольного поведения, АРП не контролируются ребёнком, происходят рефлекторно и всегда имеют физиологическую основу.

Ключом к точной диагностике остаются внимательный сбор анамнеза и наблюдение за эпизодами – в идеале, с использованием видеозаписей от родителей. Это помогает выявить типичный триггер, последовательность событий и характер восстановления. При необходимости проводятся дополнительные исследования – анализ крови (в первую очередь – на анемию), ЭКГ, а при нетипичном течении – ЭЭГ или консультация узких специалистов.

Дифференциальный диагноз

При оценке АРП необходимо исключить следующие состояния:

Эпилепсия (тонико-клонические припадки)

Отсутствие эмоционального триггера, наличие постиктального состояния (периода восстановления, когда ребенок испытывает слабость, дезориентацию и другие симптомы)

ЭЭГ, видео-ЭЭГ мониторинг

Кардиогенные синкопальные состояния

Симптомы могут совпадать с бледным типом; возможны серьёзные аритмии (синдром удлинённого QT, брадиаритмии)

ЭКГ, холтеровское мониторирование, ЭХО-КГ

Рефлекторная анаксическая синкопа (внезапная кратковременная потеря сознания у детей из-за рефлекторной остановки сердца на 5–15 секунд).

Бледность и коллапс без предшествующего плача; спонтанное восстановление

Непрерывный мониторинг ритма сердца

Обструкция дыхательных путей

Проявляется в отсутствие эмоционального триггера; дыхательные шумы и признаки аспирации

Фиброоптическая бронхоскопия при необходимости

Психогенные пароксизмы

Структурные и неврологические обследования обычно нормальны; выявляются психические факторы у старших детей

Психологическое тестирование и обследование у психотерапевта

Примечание: при любом первом эпизоде, сопровождающемся брадикардией или подозрением на сердечную патологию, показано кардиологическое обследование.

Как протекают АРП и прогнозы

Аффективно-респираторные приступы обычно начинают проявляться у детей в возрасте от 6 месяцев до 2 лет. Частота приступов варьирует. У одних детей эпизоды редкие – раз в несколько месяцев, у других могут случаться до нескольких раз в неделю. Всё зависит от темперамента ребёнка, триггеров и индивидуальной реактивности вегетативной нервной системы.

Обычно пик частоты приходится на второй или третий год жизни. После этого, по мере взросления, приступы начинают происходить всё реже и к 4-6 годам исчезают полностью.

Прогноз при АРП почти всегда благоприятный. У большинства детей приступы исчезают без какого-либо лечения. Никакой связи между АРП и снижением интеллекта, эмоциональной неустойчивостью во взрослом возрасте или другими хроническими расстройствами не выявлено.

Возраст начала и исчезновения

Дебют в 6–18 мес., пиковая частота эпизодов приходится на 1–2 года жизни.
В большинстве случаев дети «перерастают» приступы к 4–6 году рождения.

Частота и длительность

От одного эпизода в неделю до нескольких в день; при сочетании с железодефицитной анемией – учащённые приступы.
Продолжительность типичных АРП 30-60 с, редко превышает 90 с.

Влияние на развитие ребёнка

Неврологическое развитие: нет доказательств увеличенного риска задержки психомоторного развития или поздних эпилептических припадков.
Когнитивные функции: нормальные показатели IQ и школьной успеваемости при отсутствии тяжёлых сопутствующих заболеваний.

Факторы, улучшающие прогноз

Коррекция анемии: при подтверждённом дефиците железа адекватная терапия приводит к снижению количества и тяжести АРП.
Поведенческая терапия: единообразие родительской реакции, исключение подкрепления «манипулятивного» плача уменьшают частоту приступов.

Итоговый прогноз: при адекватном обследовании и исключении органических патологий дети с АРП демонстрируют полное восстановление дыхательных функций и нормальное неврологическое развитие, в подавляющем большинстве случаев лишаясь приступов к школьному возрасту.

Профилактика и рекомендации для родителей

Когда у ребёнка впервые случается аффективно-респираторный приступ, это пугает – дыхание словно останавливается, лицо меняет цвет, ребёнок теряет сознание. Но главный ориентир для родителей – понимание того, что это доброкачественное состояние, которое не вредит здоровью и почти всегда проходит с возрастом.

Что делать во время приступа

Если приступ всё же произошёл:

Сохраняйте спокойствие. Паника взрослых часто усиливает тревожность ребёнка.
Уложите ребёнка на бок или в горизонтальное положение.
Обеспечьте доступ воздуха: расстегните тугую одежду, откройте окно.
Не тормошите ребёнка, не пытайтесь привести в чувство водой, похлопываниями или криком – дыхание восстановится самостоятельно.
После эпизода дайте ребёнку немного времени на восстановление, он может быть немного сонным или растерянным.

Профилактика приступов в повседневной жизни

Полностью исключить приступы невозможно, но можно значительно снизить их частоту.
В этом помогают:

Стабильный режим дня: регулярный сон, питание, прогулки.
Предсказуемая обстановка: дети меньше тревожатся, если знают, чего ожидать.
Эмоционально безопасная среда: спокойное, уважительное взаимодействие без резких запретов и крика.
Уважение к эмоциям ребёнка: не блокируйте гнев или обиду.
Подготовка к переменам: предупреждайте ребёнка о смене занятий, давайте небольшую свободу выбора.
Поддержка в конфликтных ситуациях: мягко переключайте внимание, озвучивайте чувства, предлагайте альтернативы.

Что делать не стоит

Не пугайтесь избыточно и не передавайте свою тревогу ребёнку.
Не кричите и не трясите малыша во время приступа.
Не ругайте за то, что «снова устроил спектакль» – АРП не является манипуляцией.
Не пытайтесь «воспитывать» в момент приступа.

Когда нужно обратиться к врачу повторно

Обратитесь к специалисту, если:

приступы стали чаще, тяжелее или изменили характер;
появились признаки, не характерные для АРП (прикус языка, судороги, длительное бессознательное состояние);
приступы происходят без эмоционального триггера или во сне;
в семье есть случаи эпилепсии или нарушений сердечного ритма.

В таких случаях педиатр может направить на дополнительное обследование (например, ЭЭГ, ЭКГ, анализ крови на анемию).

Профилактика АРП – это не про таблетки или процедуры, а прежде всего про эмоциональное окружение и повседневное взаимодействие с ребёнком.

Связь с анемией и рекомендации по лечению

Связь между аффективно-респираторными приступами (АРП) и анемией – один из самых хорошо изученных и доказанных аспектов этого состояния. За последние два десятилетия множество исследований подтвердили, что дефицит железа, даже без выраженной клинической анемии, может значительно увеличивать частоту и выраженность АРП у детей. Но важно помнить: не все случаи АРП связаны с дефицитом железа.

Почему дефицит железа влияет на АРП?

Железо играет ключевую роль в работе нервной системы и регуляции дыхательного центра в головном мозге.
При его нехватке:

нарушается доставка кислорода к тканям, включая мозг;
снижается уровень дофамина – нейромедиатора, участвующего в управлении вегетативными реакциями;
усиливается реактивность вегетативной нервной системы, в том числе на стрессовые триггеры.

Это создаёт благоприятные условия для возникновения приступов на фоне эмоций, особенно у чувствительных и активных детей.

Как лечить?

При подтверждённом дефиците железа или снижении ферритина, врач может назначить:

Препараты двухвалентного железа в виде сиропа или капель.
Курс лечения – не менее 2-3 месяцев.
Приём препаратов лучше сочетать с витамином C (улучшает всасывание) и исключать продукты, мешающие абсорбции железа (молоко, чай, кальций).

Важно: самостоятельно назначать препараты железа не стоит. Это полноценное лечение, требующее контроля врача, подбора формы и дозировки, а также оценки эффективности.

Заключение

Аффективно-респираторные приступы у детей – состояние, которое пугает своей внезапностью и внешней выраженностью, но при этом остаётся доброкачественным и самоограничивающимся.

Современные исследования подтверждают, что АРП – это не проявление капризов или плохого воспитания, а реакция незрелой нервной системы на эмоциональный стресс. Один из немногих факторов, который действительно может повлиять на течение АРП, – это дефицит железа. При своевременном выявлении и коррекции этого состояния частота и тяжесть приступов заметно снижаются.

Родителям стоит вооружиться не страхом, а знаниями. А врачам – терпением, вниманием и ясной информацией, которую они могут передать семье. И тогда даже такая тревожная тема, как АРП, становится не поводом для паники, а этапом, через который можно пройти спокойно, уверенно и вместе.