Тишина. Но не та, что приносит покой, а тревожная, когда привычные звуки мира вдруг становятся приглушенными, будто доносятся сквозь вату. Ощущение заложенности в ухе, как после полета в самолете, но не проходящее. Возможно, это сопровождается странным ощущением переливания жидкости внутри. Эти симптомы, часто недооцененные, особенно у маленьких детей, могут указывать на экссудативный средний отит (ЭСО) – одно из самых распространенных ЛОР-заболеваний, особенно в детском возрасте.

Эта статья подробно разберет, что такое экссудативный средний отит, почему он возникает, как проявляется, как точно диагностируется и какие современные, научно обоснованные подходы к его лечению существуют.

Что такое экссудативный средний отит?

Экссудативный средний отит (ЭСО), также известный как серозный или секреторный отит, — это состояние, при котором в полости среднего уха за интактной (неповреждённой) барабанной перепонкой накапливается негнойная жидкость, чаще всего воспалительного происхождения (экссудат). Ключевая особенность ЭСО – отсутствие признаков острого воспаления, таких как сильная боль и лихорадка.

Чтобы понять суть проблемы, представьте себе среднее ухо как небольшую, заполненную воздухом комнату. Эта «комната» (барабанная полость) соединена с задними отделами носа (носоглоткой) узким коридором – слуховой (евстахиевой) трубой. Данная труба выполняет сразу несколько функций:

Вентиляция: поддержание нормального давления воздуха в среднем ухе, уравновешивающего атмосферное давление.
Дренаж: отведение естественных секретов, производимых слизистой оболочкой уха, в носоглотку.
Защита: предотвращение попадания секретов и инфекционных агентов из носоглотки в среднее ухо.

Главный механизм развития ЭСО – дисфункция слуховой трубы. Когда проходимость трубы нарушается, воздух перестает поступать в среднее ухо. Постепенно он всасывается слизистой оболочкой, создавая отрицательное давление в барабанной полости. Это отрицательное давление «втягивает» жидкость из окружающих тканей и стимулирует саму слизистую среднего уха к повышенной выработке секрета. Образовавшаяся жидкость не может покинуть замкнутую полость из-за заблокированной слуховой трубы. Она накапливается, приводя к характерным симптомам.

Основные причины развития

ЭСО может развиваться по нескольким причинам:

Нарушенная вентиляция слуховой трубы – чаще всего основополагающая причина:

У детей – анатомические особенности (короткая, горизонтально расположенная труба), крупные аденоиды.
У взрослых – опухоли, полипы, рубцы после операций.

Инфекции дыхательных путей (вирусные и бактериальные) приводят к отёку слизистой и закупорке трубы.
Аллергия – способствует хроническому отёку носоглотки.
Баротравмы, анатомические аномалии (синдром Дауна, расщелина нёба) и др.
Аденоидит и гипертрофия аденоидов.
Перенесенный острый средний отит (ОСО).
Доброкачественные и злокачественные опухоли носоглотки (например, ювенильная ангиофиброма, рак носоглотки).
Полипы носа.
Возрастная незрелость слуховой трубы у детей.
Факторы окружающей среды и образа жизни (пассивное и активное курение, искусственное вскармливание, экологические загрязнители, кормление в горизонтальном положении, посещение детских садов и др.).
Последствия хирургических вмешательств (на носоглотке, ухе).

Если эти факторы сохраняются, развивается хронический экссудативный средний отит, где жидкость держится более 3 месяцев и может ухудшать слух и развитие ребёнка.

Характерные симптомы

Коварство ЭСО заключается в том, что его симптомы часто малозаметны, особенно у маленьких детей, и могут быть легко пропущены родителями или даже педиатрами. Интенсивность проявлений зависит от количества и вязкости экссудата, длительности его существования, а также возраста пациента.

Симптомы у детей (особенно младшего возраста)

Отсутствие явных жалоб на боль. Это ключевое отличие от острого среднего отита. Ребенок может вести себя совершенно обычно. Снижение слуха (тугоухость). Это основной симптом. Проявляется опосредованно:

Ребенок часто переспрашивает «Что?», «А?».
Просит сделать громче телевизор, компьютер, музыку; садится очень близко к экрану.
Кажется невнимательным, «не слышащим» обращенную речь, особенно в шумной обстановке; может не реагировать на тихие звуки или зов с расстояния.

У детей раннего возраста длительно существующий ЭСО может привести к задержке формирования речи, нечеткому произношению слов, ограничению словарного запаса. Это одно из самых серьезных потенциальных последствий недиагностированного ЭСО.

Симптомы у детей старшего возраста и взрослых

Помимо снижения слуха, которое пациенты могут описать более четко, у них появляются и иные характерные симптомы:

Ощущение заложенности уха (ушей).
Ощущение переливания жидкости в ухе.
Аутофония – усиленное восприятие собственного голоса, звуков дыхания или биения сердца в больном ухе.
Шум в ушах (тиннитус) – может восприниматься как звон, гул, шипение, пульсация.
Чувство полноты или давления в ухе.
Незначительный дискомфорт – чувство тяжести, распирания, но не острой боли.
Головокружение – отмечается крайне редко при ЭСО и требует исключения других причин.

Важно понимать, что острый экссудативный средний отит (длительностью менее 3 недель) и хронический экссудативный средний отит (длительностью 3 месяца и более) имеют схожую симптоматику, но длительность существования симптомов принципиально важна для выбора тактики лечения.

Методы диагностики

Диагностика экссудативного среднего отита основывается на комплексе мероприятий, проводимых врачом-оториноларингологом (ЛОРом).

Сбор анамнеза (беседа с пациентом/родителями):

Детальный опрос о жалобах (характер, длительность, интенсивность).
Выявление возможных причин: перенесенные ОРВИ, отиты, аллергия, наличие аденоидов и др.
Уточнение влияния на качество жизни: слух, речь (у детей), успеваемость, сон.

Отоскопия – осмотр барабанной перепонки (БП) с помощью ушной воронки и лобного рефлектора или, что предпочтительнее, отоскопа (ручного прибора с источником света и увеличительной линзой). При ЭСО отоскопия выявляет характерные изменения:

Изменение цвета и прозрачности БП.
Втянутость барабанной перепонки.
Уровень жидкости или пузырьки воздуха за БП.
Утолщение БП (при хроническом процессе).
Снижение или отсутствие подвижности БП.

Пневмоотоскопия – осмотр с помощью отоскопа, оснащенного резиновой грушей. Врач, создавая положительное и отрицательное давление в слуховом проходе, оценивает подвижность барабанной перепонки. При ЭСО подвижность БП резко ограничена или отсутствует.
Тимпанометрия – объективный, неинвазивный и безболезненный метод, считающийся золотым стандартом в диагностике ЭСО, особенно у маленьких детей, где оценка жалоб и отоскопическая картина могут быть затруднены. Как проводится:

в наружный слуховой проход плотно вставляется зонд с мягким наконечником;
аппарат автоматически изменяет давление в слуховом проходе и подает в ухо звуковой сигнал определенной частоты;
датчик регистрирует, какая часть звуковой энергии отражается от барабанной перепонки при разных уровнях давления. Это зависит от ее подвижности.

Результат выдается в виде графика – тимпанограммы.

Аудиометрия. Оценка степени снижения слуха важна для принятия решения о лечении, особенно при хроническом ЭСО. Используются методы, соответствующие возрасту:

тональная пороговая аудиометрия (ТПА). Для взрослых и детей старше 4-5 лет. Пациент нажимает кнопку, когда слышит звуки разной частоты и интенсивности. Выявляет кондуктивную тугоухость (нарушение проведения звука) обычно в пределах 20-40 дБ, чаще на низких частотах;
игровая аудиометрия. Для детей 2-4 лет;
регистрация отоакустической эмиссии (ОАЭ). ОАЭ отсутствует, если слух снижен более чем на 25-30 дБ, что косвенно подтверждает тугоухость при ЭСО. Используется для скрининга новорожденных;
регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП). Объективный метод, оценивающий реакцию слухового нерва и ствола мозга на звук. Позволяет оценить слух у детей любого возраста и у пациентов, которые не могут выполнить инструкции.

Эндоскопия носа и носоглотки. Позволяет визуализировать состояние слизистой носа, устья слуховых труб, оценить размеры и состояние аденоидов, исключить объемные образования носоглотки.
Дополнительные исследования (по показаниям):

Рентгенография носоглотки (боковая проекция).
Компьютерная томография (КТ) височных костей.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) (редко).

Современные подходы к лечению

Тактика ведения пациента с экссудативным средним отитом базируется на двух фундаментальных принципах:

Спонтанное разрешение. Подавляющее большинство случаев ЭСО (особенно острых, возникших на фоне ОРВИ) разрешаются самостоятельно без какого-либо вмешательства в течение 4-12 недель.
Первичная причина – дисфункция слуховой трубы. Лечение должно быть направлено на устранение причины этой дисфункции, а не на саму жидкость как симптом.

Основная стратегия на начальном этапе (первые 3 месяца) – НАБЛЮДЕНИЕ (Watchful Waiting / Active Observation):

Врач подробно рассказывает пациенту/родителям о природе ЭСО, высокой вероятности спонтанного разрешения и отсутствии необходимости в срочном медикаментозном или хирургическом лечении.
Регулярные визиты к ЛОР-врачу (обычно каждые 4-8 недель) для проведения отоскопии/пневмоотоскопии и оценки динамики. Цель – подтвердить рассасывание жидкости.
Мониторинг слуха. Проведение аудиометрии (по возможности) для объективной оценки тугоухости и ее влияния на развитие/качество жизни.
Лечение сопутствующей патологии. Это ключевой элемент тактики наблюдения! Устранение факторов, вызвавших дисфункцию слуховой трубы.

Консервативные методы с недоказанной или ограниченной эффективностью

Важно четко понимать, что большинство традиционно применяемых при ЭСО медикаментозных и физиотерапевтических методов НЕ ЭФФЕКТИВНЫ согласно современным клиническим рекомендациям и мета-анализам:

Антибиотики. Неэффективны для лечения самого ЭСО, так как в основе лежит не бактериальное воспаление, а дисфункция трубы.
Антигистаминные препараты (системные). Не только не доказали эффективности при ЭСО, но и потенциально вредны. Они могут сгущать секрет в среднем ухе и придаточных пазухах носа, затрудняя его эвакуацию и затягивая процесс выздоровления.
Деконгестанты (сосудосуживающие капли/спреи в нос). Не оказывают значимого влияния на течение ЭСО. Их применение оправдано только кратковременно (3-5 дней) для облегчения носового дыхания при остром рините, но не для лечения самого ЭСО.
Интраназальные кортикостероиды (спреи). Исследования показали минимальную или отсутствующую эффективность в лечении ЭСО самого по себе. Они эффективны при лечении аллергического ринита, который может быть причиной дисфункции трубы.
Пероральные кортикостероиды (системные). Имеют высокий риск побочных эффектов (особенно у детей) что делает их применение при ЭСО неоправданным.
Ушные капли. Абсолютно бесполезны при интактной барабанной перепонке. Лекарство не проникает в полость среднего уха через плотную БП.
Физиотерапия (прогревания, лазер, УВЧ, электрофорез и т.д.). Нет убедительных данных клинических исследований, доказывающих их эффективность в разрешении ЭСО. Не входят в международные рекомендации.
Катетеризация слуховой трубы и продувание по Политцеру. Традиционные методы, но их эффективность для лечения ЭСО сомнительна, оба уже вышли из широкой практики.

Метод с условной эффективностью (самопродувание)

При лечении ЭСО также могут использоваться следующие методы:

Маневр Вальсальвы (самопродувание). Пациент зажимает нос пальцами и аккуратно выдувает воздух с закрытым ртом, стараясь направить его в уши (ощущается щелчок/потрескивание). Может помочь открыть слуховую трубу и улучшить вентиляцию среднего уха. Эффективность при ЭСО окончательно не доказана, но метод безопасен (при отсутствии острой инфекции носа/уха) и может применяться у взрослых и детей старшего возраста.
Надувание воздушных шариков через нос (специальными устройствами типа Otovent). Создает положительное давление в носоглотке, что теоретически может способствовать открытию устья слуховой трубы. Некоторые исследования показывают умеренный положительный эффект у детей в сочетании с тактикой наблюдения. Безопасен, может использоваться как вспомогательный метод у детей с 3-4 лет.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство показано в случаях, когда тактика активного наблюдения в течение 3 месяцев не привела к разрешению ЭСО.

Основные виды операций:

Миринготомия. Производится небольшой разрез (прокол) барабанной перепонки под микроскопом или с помощью эндоскопа. Позволяет аспирировать (откачать) скопившуюся жидкость.
Тимпаностомия (шунтирование барабанной полости). Под микроскопом производится небольшой разрез барабанной перепонки (миринготомия). В разрез устанавливается маленькая вентиляционная трубка – тимпаностомическая трубка (шунт). Это обеспечивает:

дренаж экссудата;
вентиляцию среднего уха и нормализацию давления;
восстановление слуха.

Аденотомия (удаление аденоидов). Часто выполняется одновременно с шунтированием, особенно у детей старше 4 лет, или как самостоятельная операция при наличии гипертрофии аденоидов.
Эндоскопическая сальпингоопластика/баллонная дилатация слуховой трубы. Новые, развивающиеся методы, направленные на восстановление проходимости самой слуховой трубы под эндоскопическим контролем (часто с использованием специального баллонного катетера).

Выбор метода лечения определяется врачом после сбора анамнеза и проведения требуемых обследований пациента.

Особенности лечения

Особенности лечения экссудативного среднего отита зависят от возраста пациента, длительности заболевания и выраженности симптомов. У детей основная задача – сохранить слух и предотвратить задержку речевого и когнитивного развития.
Грудное вскармливание более шести месяцев снижает риск развития ЭСО, а пассивное курение, напротив, его повышает – это важно учитывать при консультировании родителей.

У взрослых ЭСО часто носит вторичный характер – например, развивается на фоне хронического ринита, аллергии, опухолей. Здесь упор делают на устранение причины: лечение патологии носоглотки, самопродувание, наблюдение. Хирургическое вмешательство рассматривают только при отсутствии положительной динамики в течение нескольких месяцев.

В любом возрасте ЭСО требует наблюдения и грамотного ведения, даже при отсутствии боли или температуры. Пренебрежение данным состоянием может повлиять на слух, развитие речи и качество жизни.

Возможные осложнения

В большинстве случаев экссудативный средний отит протекает благоприятно и проходит самостоятельно. Однако при отсутствии своевременного наблюдения и лечения возможно развитие осложнений:

Стойкое снижение слуха.
Развитие хронического экссудативного среднего отита.
Вторичное воспаление с присоединением бактериальной инфекции

При своевременном обращении, наблюдении и корректном подходе риск осложнений минимален.

Заключение

Экссудативный средний отит – широко распространенное, особенно в детской популяции, состояние, характеризующееся накоплением жидкости в среднем ухе на фоне дисфункции слуховой трубы и отсутствием острых признаков воспаления. Его главная опасность – безболезненное, но стойкое снижение слуха, которое у маленьких детей может привести к задержке речевого развития.

Ранняя диагностика (внимание к косвенным признакам снижения слуха у детей!), терпение в период наблюдения, четкое следование рекомендациям ЛОР-врача и устранение модифицируемых факторов риска – вот залог благополучного разрешения экссудативного отита среднего уха и сохранения хорошего слуха. Помните, что даже при таком частом диагнозе как ЭСО, решение о сложных вмешательствах принимается взвешенно, только при наличии строгих показаний и неэффективности выжидательной тактики.