В клинической практике гиперпролактинемия нередко остается диагностированной не до конца или неправильно интерпретированной. Во многом это связано с тем, что не всякая гиперпролактинемия требует лечения, и не всегда повышение уровня пролактина означает наличие опухоли гипофиза. К тому же пролактин — гормон чувствительный к стрессу, сну, сексуальной активности, медикаментам и множеству других внешних и внутренних факторов, что значительно затрудняет интерпретацию.
Что такое гиперпролактинемия
Гиперпролактинемия – это состояние, при котором уровень пролактина в сыворотке крови превышает верхнюю границу нормы.Пролактин – это гормон, вырабатываемый передней долей гипофиза (лактотрофами). Его основная функция – стимуляция лактации после родов.
Однако он также влияет на:
- репродуктивную систему (подавляет секрецию гонадотропинов – ЛГ и ФСГ);
- иммунные процессы;
- водно-солевой обмен;
- психоэмоциональное состояние.
Гиперпролактинемия диагностируется при уровне пролактина выше референсных значений:
- У женщин – > 20–25 нг/мл (400–500 мЕд/л).
- У мужчин – > 15–20 нг/мл (300–400 мЕд/л).
Гиперпролактинемия – это не диагноз, а симптом или синдром, требующий грамотной расшифровки. Только после исключения возможных причин, учёта приёма медикаментов, оценки симптомов и проведения визуализации можно сделать заключение о её истинной природе и необходимости терапии.
Причины повышения пролактина
Поиск причин повышения уровня пролактина – ключевая задача врача. Причины могут быть физиологическими, патологическими и медикаментозными, при этом патологические делятся на опухолевые и неопухолевые. Однако иногда их так и не удается выяснить, тогда гипепролактинемию называют идиопатической.
Физиологическая гиперпролактинемия
Это нормальная реакция организма, при которой пролактин повышается транзиторно и не требует никакого вмешательства.
Она может быть вызвана следующими факторами:
- Физическая нагрузка.
- Психоэмоциональный стресс.
- Коитус и оргазм.
- Гипогликемия.
- Беременность и лактация.
- Стимуляция сосков (например, в рамках гигиенических процедур или кормления грудью).
Важно: для исключения физиологической гиперпролактинемии всегда следует повторить анализ в утренние часы, в покое, натощак, минимум через 2 часа после пробуждения, и не менее чем через 24-48 часов после физической/эмоциональной нагрузки или секса.
Медикаментозная гиперпролактинемия
Гиперпролактинемия также может быть спровоцирована медикаментозной терапией. Лекарства способствуют повышению уровня пролактина за счет подавления дофаминергического торможения секреции пролактина.
Основные группы препаратов, влияющих на пролактин:
- Антипсихотики: рисперидон, галоперидол, аминазин и др.
- Антидепрессанты: трициклические, СИОЗС (например, флуоксетин, пароксетин).
- Противорвотные: метоклопрамид, домперидон.
- Гипотензивные: верапамил, резерпин.
- Эстрогены и КОК (возможен легкий подъем).
- Опийные анальгетики.
- Антигистаминные (реже).
Медикаментозная гиперпролактинемия часто сопровождается умеренным повышением пролактина (до 2000 мЕд/л) и, как правило, либо не требует лечения (если нет никаких симптомов), либо обсуждается смена терапии.
Патологическая гиперпролактинемия
Патологическая гиперпролактинемия может быть вызвана следующими причинами:
- Опухоли гипофиза: пролактиномы. Это наиболее частая причина устойчивой патологической гиперпролактинемии (около 60% всех случаев). Пролактиномы составляют ~40% всех гормонально-активных опухолей гипофиза.
Делятся на:
- микропролактиномы (<10 мм): пролактин часто >2000 мЕд/л.
- макропролактиномы (≥10 мм): пролактин обычно >5000 мЕд/л.
- Другие опухоли гипофиза или гипоталамуса:
- другие опухоли, вызывающие нарушение дофаминергической регуляции.
- инфильтративные процессы: саркоидоз, туберкулёз, гистиоцитоз.
- опухоли стебля гипофиза: краниофарингиомы, герминомы.
- Гипотиреоз. Недостаток тиреоидных гормонов щитовидной железы приводит к повышению тиреотропин-рилизинг-гормона, который стимулирует секрецию как ТТГ (гормона, регулирующего работу щитовидной железы), так и пролактина. Гормон может быть умеренно повышен (чаще <1000 мЕд/л), нормализуется при лечении гипотиреоза.
- Хроническая почечная недостаточность. Снижение клиренса пролактина почками может привести к его накоплению в крови. Уровень обычно умеренный (500–2500 мЕд/л).
- Синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Около 25% женщин с СПКЯ имеют умеренное повышение гормона. В данном случае нужно лечить основное заболевание.
- Эктопическая продукция пролактина. Крайне редкое явление, может встречаться при некоторых новообразованиях (бронхиальные карциноиды и др.)
Макропролактинемия
Одной из причин гиперпролактинемии является наличие макропролактина (high-molecular-weight пролактин), который биологически неактивен. Это может давать ложное представление о заболевании. Как правило, макропролактинемия подозревается при высоком пролактине (особенно 1000–3000 мЕд/л) без симптомов.
В подобных ситуациях особого лечения не требуется. Необходимо подтверждать анализом с определением фракций пролактина - макропролактина и биологически активного пролактина. Феномен макропролактинемии подтверждается, если содержание неактивного пролактина в сыворотке крови составляет более 60%.
Симптомы у мужчин и женщин
Гиперпролактинемия может проявляться разнообразной клинической симптоматикой, зависящей от пола, возраста, уровня пролактина, длительности гиперсекреции, а также от наличия или отсутствия опухоли. Симптомы касаются не только репродуктивной системы, но и психоэмоционального состояния, костной ткани, обменных процессов и неврологической сферы.
Симптомы у женщин
Симптомы у женщин классифицируются на следующие группы:
- Репродуктивные.
- Олигоменорея или аменорея (редкие или отсутствующие менструации) – основной симптом.
- Ановуляция – отсутствие овуляции, часто приводит к бесплодию.
- Галакторея – спонтанная или при надавливании секреция молозива из молочных желез (встречается не всегда).
- Снижение либидо.
- Атрофия слизистой влагалища.
Даже при незначительном повышении пролактина может происходить нарушение менструального цикла за счет подавления секреции ГнРГ, что снижает уровни ЛГ и ФСГ – гормоны, влияющие на яичники и матку.
- Эндокринные и метаболические.
- Увеличение массы тела – особенно при макропролактиномах.
- Снижение плотности костной ткани – гипоэстрогения может приводить к остеопении и остеопорозу.
- Дислипидемия, инсулинорезистентность – обсуждаются как возможные последствия хронически повышенного пролактина.
- Психоэмоциональные.
- Тревожность, депрессия, лабильность настроения.
- Повышенная утомляемость, апатия.
- Бессонница или сонливость.
Симптомы у мужчин
Гиперпролактинемия у мужчин часто диагностируется позже, так как ее проявления менее специфичны. Уровни пролактина, как правило, выше, опухоли чаще – макроаденомы.
- Репродуктивные.
- Снижение либидо.
- Эректильная дисфункция.
- Олигоспермия или азооспермия.
- Гинекомастия (не всегда).
- Бесплодие.
Гиперпролактинемия подавляет секрецию гонадотропинов и снижает тестостерон, что и объясняет основные репродуктивные симптомы.
- Эндокринные и метаболические.
- Ожирение.
- Саркопения (снижение мышечной массы).
- Снижение минеральной плотности костей.
- Инсулинорезистентность.
- Психоэмоциональные.
- Раздражительность.
- Апатия, депрессия.
- Когнитивные нарушения.
- Неврологические симптомы.
- Головные боли – тянущие, распирающие, локализованные в области лба или темени.
- Нарушения зрения – сужение полей зрения, снижение остроты зрения.
- Двоение в глазах – при компрессии глазодвигательных нервов.
- Симптомы повышения внутричерепного давления – тошнота, рвота, головокружение.
Симптоматика гиперпролактинемии – многогранна. Женщины чаще обращаются из-за репродуктивных нарушений и галактореи, тогда как у мужчин выявление происходит позже, часто с уже крупными макроаденомами и неврологическими проявлениями.
Диагностика
Одним из ключевых инструментов в диагностике гиперпролактинемии является оценка уровня пролактина в сыворотке крови. Но важно понимать, что этот показатель сам по себе не служит основанием для постановки диагноза.. Его значение нужно всегда интерпретировать в контексте: клинических симптомов, возможных физиологических факторов, сопутствующих заболеваний и приёма лекарств.Также важно помнить, что пролактин имеет суточный ритм секреции (максимум во время сна), а также повышается в ответ на стресс, физическую нагрузку, прием пищи и половой акт. Поэтому однократное повышение – не всегда признак патологии.
Алгоритм диагностики
- Первичное выявление: анализ крови на пролактин.
- Утром, в период с 8:00 до 10:00.
- Строго натощак.
- У женщин – в любой день менструального цикла (не обязательно в первую фазу).
- Пациент должен быть в состоянии покоя минимум 30 минут.
- Не менее 2 часов после пробуждения.
- Избегать сексуальных контактов, физической нагрузки, стрессов за сутки до анализа.
- Исключить стимуляцию сосков, горячую ванну или душ утром перед сдачей.
Рекомендуется минимум дважды подтверждать повышение пролактина в разные дни прежде чем переходить к более глубокому обследованию.
- Проверка на макропролактин – если активная фракция нормальная, гиперпролактинемия считается неактуальной.
- Сбор анамнеза и медикаментозного профиля.
Обязательно уточняется:
- Прием антипсихотиков, антидепрессантов, прокинетиков, эстрогенов.
- Наличие заболеваний: гипотиреоз, ХПН, СПКЯ.
- Признаки стресса, ночной работы, хронического недосыпа.
- Лабораторные исследования: обязательный минимум.
- ТТГ и свободный Т4 – исключение гипотиреоза.
- Креатинин/СКФ — исключение хронической почечной недостаточности.
- ФСГ, ЛГ, эстрадиол/тестостерон – оценка гипогонадизма.
- МРТ гипофиза с контрастом назначается, если есть:
- Стойкое повышение пролактина >2000 мЕд/л.
- Пролактин <2000 мЕд/л + симптомы.
- Подозрение на опухоль по клинике (головные боли, зрительные нарушения).
- Нарушения менструального цикла + бесплодие.
Кроме того, для точной диагностики заболевания могут быть назначены тесты для исключения других причин: УЗИ органов малого таза, офтальмологическое обследование, а также оценка плотности костной ткани (DXA).
Лечение
Лечение гиперпролактинемии зависит от причины, уровня пролактина, наличия клинических симптомов и репродуктивных планов. Не всегда требуется медикаментозная терапия – в ряде случаев достаточно наблюдения. Основная задача лечения – устранение фактора, вызвавшего гиперпролактинемию, нормализация уровня пролактина, восстановление репродуктивной функции и предотвращение осложнений (например, остеопороза).
Важно: лечить нужно не пролактин как цифру, а пациента с конкретной клинической картиной.
Лечение пролактином (опухолевый генез)
Лечение пролактином предполагает использование препаратов выбора – агонистов дофаминов: каберголин или бромокриптин.
Каберголин – препарат первой линии благодаря лучшей переносимости, удобству приема и высокой эффективности (нормализация пролактина у 80–90%, уменьшение опухоли у 70%).
Продолжительность терапии обычно не менее 1 года при микроаденомах. При стабильной нормализации пролактина и уменьшении опухоли — возможна попытка отмены с контролем через 3 месяца.
Уровень пролактина измеряется через 1 месяц после начала терапии. МРТ гипофиза – через 6 месяцев (при макроаденомах или снижении зрения — раньше).
Нейрохирургическое лечение
Данный метод лечения применяется крайне редко. К числу его основных показаний относятся:
- Непереносимость или неэффективность медикаментозной терапии.
- Быстро растущая опухоль.
- Апоплексия гипофиза.
- Прогрессирующее нарушение зрения при макроаденоме.
Метод: транссфеноидальное удаление опухоли.
Лучевая терапия
Лучевая терапия назначается еще реже – как метод последней линии при агрессивных пролактиномах или невозможности операции и медикаментозного лечения.
Лечение гиперпролактинемии должно быть индивидуализированным. Не всегда повышение пролактина требует агрессивной терапии – особенно при отсутствии симптомов. При опухолевом генезе агонисты дофамина – золотой стандарт, с высокой эффективностью и безопасностью. Хирургическое вмешательство – резервная мера.
Когда лечение действительно необходимо
Одна из ключевых задач при лечении гиперпролактинемии – определение показаний к терапии. Не всегда повышенный уровень пролактина требует немедленного вмешательства – в некоторых случаях лечение может быть отложено или вовсе не назначено. Это зависит от уровня пролактина, наличия клинических симптомов и причины гиперпролактинемии.
Когда лечение обязательно?
- Высокий уровень пролактина с клиническими симптомами.
Если уровень пролактина значительно повышен (более 2000 мЕд/л) и есть симптомы гиперпролактинемии, такие как:
- аменорея (отсутствие менструаций);
- галакторея (выделение молока при отсутствии лактации);
- бесплодие (нарушение овуляции);
- гипоэстрогения (снижение уровня эстрогенов, что может приводить к остеопорозу и нарушениям либидо).
- Наличие пролактиномы. Если диагноз пролактиномы подтверждён (микро- или макроаденома гипофиза), то лечение агонистами дофамина обязательно. Ожидаемый результат — нормализация уровня пролактина и уменьшение опухоли.
- Микропролактиномы часто лечатся консервативно, не менее 1 года, с полным восстановлением функции яичников и нормализацией менструации.
- Макропролактиномы могут требовать более длительного лечения и контроля состояния.
Гиперпролактинемия – многофакторное состояние, требующее индивидуального подхода. Современные методы диагностики и лечения позволяют эффективно контролировать уровень пролактина, восстанавливать фертильность и предотвращать осложнения.
Важно помнить, что гиперпролактинемия сама по себе не всегда требует немедленного лечения и в большинстве случаев – это не повод для паники. Для грамотной диагностики и лечению своевременно обращайтесь к специалисту.