Толстая кишка человека – это сложный орган, в стенках которого иногда образуются небольшие мешковидные выпячивания, известные как дивертикулы. Эти образования чаще всего возникают в сигмовидном отделе и длительное время могут оставаться незамеченными. Однако при определенных условиях они способны провоцировать серьезные осложнения, требующие медицинского вмешательства.

Дивертикулярная болезнь — распространенное состояние, особенно среди людей старше 40 лет. В западных странах она встречается у 50% населения в возрасте старше 60 лет, что связывают с особенностями питания и образа жизни. В то же время в регионах, где традиционный рацион богат клетчаткой, заболевание встречается значительно реже.
Этот материал подробно рассматривает все аспекты дивертикулярной болезни: от причин появления дивертикулов и их строения до современных методов диагностики, лечения и профилактики. Особое внимание уделено питанию как ключевому фактору в предотвращении осложнений, а также хирургическим подходам в сложных случаях.

Что такое дивертикулы

Давайте разберемся с анатомией. Стенка здоровой кишки состоит из нескольких слоев: слизистой оболочки (внутренний, контактирующий с содержимым), мышечного слоя (отвечает за сокращения – перистальтику) и наружной серозной оболочки. Чаще всего (в 95% случаев) дивертикулы толстой кишки – это так называемые ложные дивертикулы, или псевдодивертикулы. Что это значит?

В мышечном слое толстой кишки есть естественные места, где проходят сосуды, питающие стенку. С возрастом или под действием других факторов (о них ниже) мышечный тонус может снижаться, а соединительная ткань – терять эластичность.

Когда давление внутри кишки повышается (например, при запоре, сильном натуживании), слизистая оболочка и подслизистый слой буквально продавливаются наружу сквозь эти ослабленные участки мышечного слоя. Образуется мешочек, дивертикул, который сообщается с просветом кишки через узкую шейку. Чаще всего они возникают в сигмовидной кишке – самом нижнем, извитом и подверженном наибольшему давлению отделе толстого кишечника.

Важно понять: само наличие дивертикулов – это дивертикулез. Это состояние часто протекает совершенно бессимптомно и является, по сути, возрастной особенностью. Проблемы начинаются, когда эти кармашки воспаляются или вызывают другие осложнения – тогда мы говорим о дивертикулярной болезни.

Причины их образования

Точный механизм до конца не изучен, но выделяют ключевые факторы риска, которые, как правило, действуют в комплексе:

Возраст – главный фактор. После 40 лет вероятность растет, достигая пика к 60-80 годам. Связано это с естественным ослаблением соединительной ткани и снижением тонуса мышц кишечника с возрастом.
Диета с низким содержанием клетчатки. Клетчатка увеличивает объем стула, делает его мягче и способствует его более легкому и быстрому продвижению по кишечнику. При ее нехватке стул становится твердым, фрагментированным («овечий кал»), кишечнику приходится сильнее сокращаться, чтобы его протолкнуть. Это резко повышает внутрикишечное давление, способствуя выпячиванию слизистой в слабых местах.
Хронические запоры. Прямое следствие и усиливающий фактор диеты с низким содержанием клетчатки. Постоянное натуживание – прямой путь к повышению давления и образованию дивертикулов.
Ожирение и малоподвижный образ жизни. Лишний вес увеличивает общую нагрузку на организм, в том числе на кишечник. Гиподинамия замедляет перистальтику, способствуя запорам.
Генетическая предрасположенность. Некоторые особенности строения соединительной ткани могут передаваться по наследству, делая стенку кишки более уязвимой.
Курение и некоторые лекарства. Курение ухудшает кровоснабжение стенки кишки. Длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП, например, ибупрофен, диклофенак) или стероидов может повышать риск осложнений (воспаления, кровотечения).

Формы и стадии болезни

Дивертикулярная болезнь – это не однородное состояние.

Она имеет различные формы и стадии, определяющие тактику лечения:

Бессимптомный дивертикулез: дивертикулы есть, но никаких жалоб у человека нет. Обнаруживаются случайно при обследовании (например, колоноскопии по другому поводу).
Дивертикулярная болезнь без осложнений: дивертикулы вызывают симптомы, но нет признаков острого воспаления или других серьезных осложнений.
Острый дивертикулит: это и есть воспаление дивертикула. Бактерии, обитающие в толстой кишке, попадают в дивертикул, начинают размножаться и вызывают воспаление:

неосложненный дивертикулит – воспаление локальное, без распространения на брюшину или формирования абсцесса;
осложненный дивертикулит – развиваются серьезные последствия (см. раздел ниже).

Хроническая дивертикулярная болезнь – может проявляться:

рецидивирующими приступами дивертикулита;
стенозом (сужением) кишки из-за хронического воспаления и рубцевания;
хроническим воспалением без острых атак, но с постоянными симптомами;
свищами (патологическими ходами между кишкой и другими органами – мочевым пузырем, влагалищем, кожей).

Симптомы

Симптомы кардинально различаются в зависимости от формы болезни:

Бессимптомный дивертикулез – полное отсутствие жалоб.
Симптоматическая неосложненная форма:

боль в животе чаще всего в нижней левой части живота (проекция сигмовидной кишки). Боль обычно тупая, ноющая, спастическая (схваткообразная), может усиливаться после еды и ослабевать после дефекации или отхождения газов;
вздутие живота (метеоризм);
нарушения стула: чаще чередование запоров с периодами неоформленного стула или диареи;
слизь в стуле (может присутствовать).

Острый дивертикулит:

постоянная, интенсивная боль в левой нижней части живота. Боль усиливается при движении, кашле, надавливании;
повышение температуры тела (обычно выше 38°C);
тошнота, возможна рвота;
изменения стула. Чаще запор, реже диарея;
болезненность при надавливании на живот в проекции сигмовидной кишки, возможно напряжение мышц живота.

Дивертикулярное кровотечение. Проявляется выделением ярко-красной крови из прямой кишки (гематохезия), иногда обильным. Часто безболезненное.
Симптомы хронических форм и осложнений. Зависят от конкретного осложнения (свищ – выделение кала или газов из влагалища/мочевого пузыря; стеноз – упорные запоры, вздутие, схваткообразные боли; абсцесс – лихорадка, сильная боль).

Диагностика

Поставить диагноз «дивертикулез» или «дивертикулит» только по симптомам нельзя.

Необходимы инструментальные методы:

Колоноскопия: «золотой стандарт» для визуализации толстой кишки изнутри. Гибкая трубка с камерой (колоноскоп) вводится через прямую кишку. Позволяет: увидеть дивертикулы, оценить их количество, размер, состояние устьев, исключить другие заболевания с похожими симптомами (полипы, рак, язвенный колит, болезнь Крона).
Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием: Позволяет подтвердить воспаление дивертикула, выявить абсцессы, свищи, перфорации, стеноз, оценить распространенность процесса.
Ирригоскопия (рентген толстой кишки с бариевой клизмой): позволяет увидеть контур кишки и заполненные барием дивертикулы. Не применяется при остром воспалении.
УЗИ: может быть полезным, особенно при ограниченных возможностях или для диагностики абсцессов, но сильно зависит от опыта врача и качества оборудования. Менее точно, чем КТ.
Лабораторные анализы: общий анализ, анализ мочи, биохимия.

Острые осложнения

Острый дивертикулит – уже осложнение дивертикулеза.

Но он, в свою очередь, может привести к еще более тяжелым состояниям, требующим неотложной, часто хирургической помощи:

Абсцесс – формирование гнойной полости рядом с воспаленным дивертикулом.
Перфорация (прободение) – разрыв стенки воспаленного дивертикула.
Кишечная непроходимость – может возникнуть из-за выраженного отека и воспаления при остром дивертикулите или из-за рубцового сужения (стеноза) кишки после перенесенных острых воспалений.
Массивное дивертикулярное кровотечение – хотя часто кровотечения останавливаются сами, иногда они бывают профузными (обильными), приводя к падению давления, анемии, шоку. Требует экстренной госпитализации!
Свищи – хроническое воспаление может привести к образованию патологического хода между пораженным дивертикулом и соседним органом. Чаще всего:

коло-везикальный свищ (в мочевой пузырь);
коло-вагинальный свищ (во влагалище);
коло-кожный свищ: выделение гноя/кала на кожу живота.

Лечение: медикаменты и питание

Тактика лечения дивертикул кардинально зависит от формы и стадии болезни.

Бессимптомный дивертикулез. Основное – профилактика! Главный фокус на диете при дивертикулах и образе жизни. Медикаменты не нужны.
Симптоматическая неосложненная дивертикулярная болезнь:

диета: высокое содержание клетчатки (см. ниже) + достаточное количество воды;
спазмолитики – для купирования болей и спазмов (дротаверин, гиосцина бутилбромид, мебеверин – по назначению врача). Не анальгетики типа НПВП!
прокинетики – при выраженном вздутии и нарушении моторики (например, тримебутин – по показаниям);
слабительные (с осторожностью!) – только осмотические (полиэтиленгликоль, лактулоза) при упорных запорах, не купируемых диетой;
пробиотики – некоторые штаммы (особенно Lactobacillus casei DG) могут снижать частоту симптомов и риск рецидивов, хотя данные неоднозначны;
рифаксимин – неабсорбируемый антибиотик. Иногда используется короткими курсами при упорном симптоматическом течении для уменьшения газообразования и симптомов.

Острый неосложненный дивертикулит (легкая/среднетяжелая форма):

антибиотики: при легком течении у пациентов без тяжелых сопутствующих болезней и иммунодефицита лечение может проводиться без антибиотиков, только с помощью диеты и наблюдения. Решение принимает врач! При среднетяжелом течении или наличии факторов риска антибиотики назначаются (амоксициллин/клавуланат, ципрофлоксацин + метронидазол, цефалоспорины 3 поколения + метронидазол и др. – строго по назначению врача!);
диета: на пике воспаления – щадящая диета, иногда даже кратковременное голодание с переходом на жидкое питание (бульоны, кисели, вода, чай), затем постепенное расширение до диеты с низким содержанием клетчатки (см. ниже), а после стихания воспаления – плавный переход к питанию с высоким содержанием пищевых волокон;
покой, ограничение физической нагрузки;
обезболивание (с осторожностью!): парацетамол. Избегать НПВП (ибупрофен, диклофенак и т.д.)! Они повышают риск перфорации и кровотечения. Спазмолитики – по показаниям.

Острый осложненный дивертикулит: обязательная госпитализация!

антибиотики внутривенно;
инфузионная терапия;
голод или строжайшая диета;
чрескожное дренирование абсцесса под контролем КТ/УЗИ;
экстренная или срочная операция при перфорации с перитонитом, неконтролируемом кровотечении, неэффективности консервативного лечения абсцесса или непроходимости.

Диета при дивертикулах

Пищевые волокна – наши друзья (но не всегда!)
Питание – краеугольный камень и лечения, и профилактики.

Но подход разный:

Вне обострения (дивертикулез, после стихания дивертикулита):

Высокое содержание клетчатки (25-35 г/сутки)! Это основа диеты. Ее источники: овощи, фрукты, сухофрукты, цельнозерновые, бобовые.
Достаточное количество жидкости! 1.5-2 литра воды в день. Без воды клетчатка не разбухнет и может спровоцировать запор.
Ограничить: красное мясо, рафинированные продукты, фастфуд, избыток молочных продуктов.

При остром дивертикулите:

Цель: максимально разгрузить воспаленный кишечник. На пике воспаления (первые 1-3 дня) – голод или только прозрачные жидкости. Назначается врачом!

Можно – белый рис, белые сухари, макароны из белой муки, картофельное пюре, вареные яйца, нежирный куриный бульон, отварная курица/индейка (протертые), печеные яблоки без кожицы, бананы.

Исключить – клетчатку, жирное, жареное, острое, копченое, молочные продукты, кофе, алкоголь, газировку.

Показания к операции

Хирургическое вмешательство при дивертикулярной болезни не является лечением первой линии.

Оно рассматривается в следующих ситуациях:

Экстренные показания (требуют немедленной операции):

свободная перфорация кишки с разлитым перитонитом;
неуправляемое массивное дивертикулярное кровотечение;
острая кишечная непроходимость, вызванная дивертикулитом, не разрешающаяся консервативно.

Срочные показания (операция в ближайшие дни):

абсцесс, который не удается дренировать чрескожно или дренирование неэффективно;
прикрытая перфорация.

Плановые показания (операция после стихания острого воспаления):

рецидивирующий дивертикулит (2 и более эпизода неосложненного дивертикулита). Цель – предотвратить будущие атаки и более грозные осложнения. Решение принимается индивидуально, учитывая возраст, тяжесть приступов, сопутствующие болезни, риск операции;
стеноз (сужение) толстой кишки с симптомами непроходимости;
свищи (кишечно-мочепузырные, кишечно-влагалищные и др.);
хронический дивертикулит с постоянным болевым синдромом и воспалением, не поддающимся консервативному лечению;
дивертикулит у молодого пациента (<50 лет) с осложненным первым эпизодом. У них выше риск рецидивов и осложнений в будущем.

Тип операции: чаще всего выполняется резекция (удаление) пораженного участка толстой кишки, обычно сигмовидной, с наложением анастомоза (соединения концов кишки). В экстренных ситуациях при перитоните может потребоваться формирование временной колостомы (вывод кишки на живот). При плановых операциях стома обычно не нужна.

Образ жизни при болезни

Даже после операции или при бессимптомном дивертикулезе важно придерживаться правил, которые помогут кишечнику работать гармонично и снизят риски проблем в будущем:

Пожизненное питание с высоким содержанием клетчатки. Это не временная мера, а стиль питания.
Достаточное потребление воды: 1.5-2 литра в день – обязательное условие для работы клетчатки.
Регулярная физическая активность. Умеренные нагрузки (ходьба, плавание, йога) стимулируют перистальтику, борются с запорами, помогают контролировать вес. Избегайте упражнений, резко повышающих внутрибрюшное давление (тяжелая атлетика) без подготовки.
Контроль веса. Избыточный вес и ожирение – фактор риска.
Отказ от курения. Курение вредит сосудам и тканям кишечника.
Управление стрессом. Хронический стресс может влиять на моторику кишечника. Найдите свои методы релаксации (дыхательные практики, медитация, хобби).
Регулярное опорожнение кишечника, лечение запоров: не игнорируйте позывы! При первых позывах идите в туалет. Не тужитесь чрезмерно.
Осторожность с лекарствами. Избегайте бесконтрольного приема НПВП (ибупрофен, диклофенак и др.). По возможности, используйте парацетамол для обезболивания. Обсудите с врачом все принимаемые препараты.
Наблюдение у врача. Регулярные осмотры у гастроэнтеролога или терапевта, особенно если были эпизоды дивертикулита или операция. Обсудите план действий при появлении симптомов.

Профилактика

Профилактика дивертикулеза и его осложнений начинается задолго до их возможного появления и актуальна для всех:

Диета, богатая клетчаткой, с молодости.
Адекватное потребление воды.
Активный образ жизни.
Поддержание здорового веса.
Отказ от курения.
Профилактика и лечение запоров.
Ограничение красного и переработанного мяса.
Регулярные профилактические осмотры. Особенно после 50 лет.

Заключение

Дивертикулярная болезнь толстой кишки – состояние распространенное, особенно в зрелом возрасте. При появлении тревожных симптомов, особенно острой боли слева и внизу живота с температурой, незамедлительно обращайтесь к врачу. Современная диагностика (КТ, колоноскопия) позволяет точно поставить диагноз. Лечение варьируется от простой коррекции питания и спазмолитиков до курсов антибиотиков при воспалении и, в сложных случаях, хирургического вмешательства.

Помните: даже с диагнозом «дивертикулярная болезнь» можно жить полноценной жизнью. Понимание этой болезни, сотрудничество с врачом и сознательное отношение к питанию и образу жизни – главные союзники на этом пути.