Причины повышения ферритина и способы лечения

Ферритин – растворимый белок массой 450 кДа, который находится практически во всех клетках человеческого организма. С его помощью обеспечивается внутриклеточное хранение биодоступного железа в безопасной и легкодоступной форме, а также защита клеток от образования свободных радикалов, опосредованных железом. В наиболее высоких концентрациях он содержится в макрофагах костного мозга, селезенке и печени.

В клинической практике часто встречается повышенный ферритин (гиперферритинемия) — это может указывать на разные заболевания. Как правило, повышение растворимого белка наблюдается при перегрузке организма железом, заболеваниях печени, а также при воспалительных процессах. Кроме этого, гиперферритинемия может отмечаться у пациентов, имеющих злокачественные новообразования. Высокий ферритин требует комплексного клинического подхода к диагностике и последующему выбору стратегии лечения.

Причины повышения ферритина

Повышение уровня ферритина может быть вызвано различными причинами. Данное проявление провоцируется как перегрузкой организма железом, так и ситуациями, не связанными с его избыточным содержанием.

Гиперферритинемия с перегрузкой железом

Гиперферритинемия с перегрузкой железом означает, что в организме реально повышены запасы железа.

HFE-гемохроматоз (первичная гиперферритинемия). Данное заболевание связано с мутациями гена HFE, регулирующего всасывание железа в кишечнике. Из-за нарушения регуляции организм накапливает избыточное количество железа, которое откладывается в органах и тканях, вызывая повреждение печени, сердца, поджелудочной железы и суставов.
Анемии, связанные с перегрузкой железом (врожденные или приобретенные) – талассемия, серповидноклеточная анемия, миелодисплазия и др.
Ятрогенная перегрузка железом. Это происходит в результате медицинских вмешательств, таких как переливания эритроцитов или парентеральное введение железа.

К числу редких причин также относятся:

Не- HFE наследственный гемохроматоз – вызывается некоторыми формами заболеваний, не связанными с мутациями в гене HFE.
Болезнь ферропортина – наследственное заболевание, влияющее на транспорт железа.
Ацерулоплазминемия / гипоцерулоплазминемия – редкие генетические нарушения обмена меди и железа.
Атрансферринемия / гипотрансферринемия – дефицит или отсутствие трансферрина, белка-переносчика железа.

Гиперферритинемия без перегрузки железом

Гиперферритинемия без перегрузки железом означает, что уровень ферритина в крови повышен, но при этом запасы железа в организме не избыточны. В данном случае ферритин выступает в роли белка острой фазы воспаления, то есть его уровень повышается в результате воздействия внешних факторов или сопутствующих заболеваний.

К основным наиболее частым причинам относятся:

Травмы, физическое клеточное повреждение. В процессе разрушения клеток происходит высвобождение ферритина в кровь, что провоцирует повышение его уровня.
Воспалительные и инфекционные состояния. Высокий ферритин может быть вызван септическим шоком и COVID-19.
Метаболический синдром и ожирение, инсулинорезистентность / сахарный диабет. Данные заболевания ассоциированы с хроническим воспалением.
Чрезмерное потребление алкоголя.
Злокачественные новообразования.

Такая гиперферритинемия может быть вызвана и более редкими заболеваниями:

Доброкачественная гиперферритинемия / HHCS – наследственный синдром гиперферритинемии с катарактой.
Иммунно-опосредованные синдромы – первичный и вторичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (HLH), болезнь Стилла у взрослых.
Болезнь Гоше – наследственное заболевание накопления липидов, влияющее на уровень ферритина.

Гиперферритинемия с перегрузкой железом или без нее

Гиперферритинемия с перегрузкой железом или без неё – это повышение уровня ферритина, которое может быть связано как с избытком железа в организме, так и с воспалением или другими нежелезозависимыми причинами. Требуется дополнительное обследование, чтобы уточнить источник повышения.

Возможные причины:

Хронические заболевания печени (цирроз, алкогольная болезнь печени, НАЖБП, вирусный гепатит, поздняя кожная порфирия).
Хроническая болезнь почек (высокий ферритин может быть связан и с воспалением, и с реальным повышением запасов железа в результате переливания эритроцитов).

Классификация причин высокого ферритина на данные категории помогает врачам проводить правильную диагностику и выбирать соответствующее лечение.

Симптомы и диагностика

Повышение ферритина в крови вызывает различные симптомы, зависящие от тяжести поражения органов.

Довольно часто гиперферритинемия протекает бессимптомно или сопровождается:

чувством хронической усталости;
дискомфортом в мышцах и суставах;
гиперпигментацией кожи;
импотенцией;
увеличением печени и селезенки;
аритмией сердца.

Кроме того, пациенты с гемохроматозом чаще страдают заболеваниями печени, включая опухоли печени, ревматоидный артрит, остеоартрит, остеопороз, хондрокальциноз и сахарный диабет.

Клиническая картина наследственного гемохроматоза

Как показывает практика, наследственный гемохроматоз у пациентов диагностируется довольно сложно, что обусловлено широким спектром проявлений. Усталость и артралгии – это наиболее распространенные симптомы, которые активно встречаются на ранних стадиях заболевания. Однако до 18% мужчин и 5% женщин могут иметь ферритин выше нормы при отсутствии явных клинических симптомов.

Первые проявления заболевания в большинстве случаев возникают у людей после 40 лет. Как правило, у мужчин они появляются несколько раньше, чем у женщин. Высокий ферритин у женщин чаще всего отмечается после постменопаузы. Это обусловлено тем, что в более ранний период происходит физиологическая потеря железа во время менструации, беременности и лактации.

При отсутствии выраженных симптомов, подозрение на гемохроматоз зависит прежде всего от осведомлённости врача о заболевании.

Основные симптомы гемахроматоза:
Симптоматика
Печень

Повышенные печеночные ферменты;
Гепатомегалия (увеличение печени);
Фиброз;
Цирроз;
Гепатоцеллюлярная карцинома (HCC).

Эндокринная система

Гипергликемия (повышение сахар в крови);
Сахарный диабет;
Гипогонадизм (снижение уровня половых гормонов);
Атрофия яичек;
Аменорея(отсутствие менструаций);
Потеря либидо;
Гипопитуитаризм (снижение гормонов гипофиза).

Кожа

Гиперпигментация (бронзовая кожа).

Суставы

Артралгия (боли в суставах);
Артрит;
Хондрокальциноз (отложение кальция в суставах).

Сердце

Кардиомиопатия;
Аритмия;
Сердечная недостаточность.

Подробнее о некоторых причинах повышения ферритина

Как было сказано выше, высокий ферритин у мужчин и у женщин может быть вызван различными причинами, каждая из которых порождает определенную симптоматику.

Гемохроматоз

Наследственный гемохроматоз – одно из наиболее частых генетических заболеваний у лиц европейского происхождения. Он вызывается мутациями гена HFE (C282Y, H63D) и характеризуется чрезмерной абсорбцией железа в кишечнике и его накоплением в органах.

К числу ключевых клинических признаков относятся: артралгии, гепатомегалия, гиперпигментация кожи, сахарный диабет, кардиомиопатия.

Диагностические критерии:

ферритин > 300 нг/мл у мужчин и > 200 нг/мл у женщин;
больше 45% для мужчин и 40% для женщин;
положительный молекулярно-генетический тест.

Воспалительные процессы и острофазовая реакция

Любой воспалительный процесс (инфекционный, аутоиммунный, неопластический) способен спровоцировать стремительный рост концентрации ферритина в организме. Это объясняется продукцией интерлейкина-6 (IL-6), который индуцирует синтез белка. В подобных ситуациях уровень ферритина может превышать 300–400 нг/мл при нормальных или сниженных запасах железа.

Заболевания печени в хронической форме

Печень – основной орган аккумуляции ферритина. При гепатитах, стеатогепатозе и циррозе происходит разрушение гепатоцитов и выброс внутриклеточного белка в кровь. При неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) гиперферритинемия наблюдается в 20–50% случаев.

Онкологические и аутоиммунные заболевания

Гиперферритинемия также может быть свидетельством хронического воспаления и клеточного разрушения. Как правило, это наблюдается у пациентов при диагностики лимфомы, лейкоза, миелодиспластического синдрома, системной красной волчанки, артрита и других аутоиммунных заболеваний.

Метаболический синдром

При метаболическом синдроме ферритин может повышаться за счет хронического субклинического воспаления и инсулинорезистентности. Исследования показывают положительную корреляцию между уровнем ферритина и индексом массы тела, уровнем глюкозы и триглицеридов.

Порфирия

Перегрузка организма железом также может быть связана с угнетением активности определенного фермента при некоторых формах порфирии. Это состояние следует учитывать у пациентов с повышенным ферритином при наличии светочувствительной сыпи.
Исследования показывают, что только 10% случаев гиперферритинемии связаны с перегрузкой железом (истинным повышением запасов железа в организме). В остальных случаях данная проблема обусловлена реактивным повышением ферритина как белка воспаления из-за различных состояний.

Диагностика

При правильном подходе клинический анамнез и осмотр позволяют заподозрить основную причину заболевания.
В первую очередь, пациента расспрашивают о главных факторах риска:

употреблении алкоголя;
имеющихся заболеваниях печени;
возможном наличии сахарного диабета, ожирения, гипертонии, ранней катаракты;
приеме препаратов железа;
истории переливаний крови;
семейном анамнезе.

Кроме того, диагностика гиперферритинемии требует проведения ряда специализированных тестов:

Сывороточный ферритин: первичный тест.
Определение коэффициента насыщения трансферрина железом (КНТЖ).
Тест на общую железосвязывающую способность сыворотки (ОЖСС) и сывороточное железо.
Генетическое тестирование HFE – мутации HFE (C282Y, H63D) при подозрении на гемахроматоз.
Общий анализ крови с лейкоформулой и подсчетом ретикулоцитов.
Биохимический анализ крови.
HbsAg, анти HCV суммарные, антитела к ВИЧ.
УЗИ брюшной полости с определением площади селезенки.
ЭхоКГ;
МРТ (печени и/или сердца) – по показаниям. Биопсия образца печени – по показаниям.

Дифференциальная диагностика гиперферритинемии:

Методы лечения

Выбор методики и средств лечения зависит от уровня ферритина и выявленных причин повышения его концентрации. При диагностики показателя ниже 1000 нг\мл обычно не требуется активное лечение. В подобных случаях рекомендуется коррекция образа жизни (например, отказ от алкоголя), а также повторная диагностика через 3-6 месяцев.
При показателе ферритина больше 1000 мкг/л требуется принятие более радикальных мер.

Диета

Диета с ограничением железа показана только при подтвержденной перегрузке железом, а не при всех случаях повышения ферритина.

Основные ограничения в питании при гиперферритинемии включают:

снижение количества потребления продуктов, богатых железом: красного мяса, субпродуктов;
ограничение сырой рыбы и моллюсков;
отказ от алкоголя;
исключение витамина C в высоких дозах.

При повышении ферритина без перегрузки железом, например, при воспалительных процессах, диета с ограничением железа не требуется, поскольку в таких случаях ферритин повышается как белок острой фазы.

Флеботомия (кровопускание)

Флеботомия – основной метод лечения при перегрузке железом. Кровопускание проводится в среднем один раз в семь дней с удалением до 500 мл крови. Процедура повторяется до тех пор, пока уровень ферритина не будет составлять 50-100 мкг/л.

Хелатотерапия

Назначается при невозможности/неэффективности флеботомий или при трансфузионной перегрузке железом (талассемия, апластическая анемия, миелодиспластический синдром, серповидноклеточная анемия, гемоглобинопатии).
В настоящее время Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США одобрено 3 хелатирующих агента для лечения вторичной перегрузки железом: дефероксамин, деферипрон и деферазирокс.

Трансплантация печени

Может потребоваться пациентам, у которых отмечается терминальная стадия заболевания печени или ГЦК.

Повышенный уровень ферритина не всегда свидетельствует о перегрузке железом. Это может быть связано и с иными факторами, среди которых воспаления, инфекции, заболевания печени и др. Комплексная диагностика пациента способствует точному выявлению причин повышения ферритина, а также позволяет подобрать верную и эффективную стратегию лечения.