Витамин D – тема, не теряющая своей актуальности на протяжении последних пятнадцати лет. Все это время не прекращаются дискуссии о его роли в профилактике и лечении широкого спектра заболеваний, а мнения экспертов по этому вопросу расходятся полярно. Традиционным подходом последние годы был скрининг лиц с факторами риска, определение уровня витамина D в крови и лечение в различных режимах на основе полученных результатов. В 2024 г. Endocrine Society, с чьих предыдущих рекомендаций и начался настоящий информационный взлет темы витамина D, обновило свою позицию по данному вопросу, сократив место лабораторного определения витамина D в клинической практике и сузив группу лиц, нуждающихся в лечении.

Было выпущено новое руководство по профилактическому применению витамина D. Эксперты рекомендуют ограничивать приём высоких доз добавок лишь для отдельных групп риска и не проводить рутинное тестирование 25(OH)D у здоровых людей. Это связано с тем, что научные данные не подтверждают преимущества массового употребления витамина D для большинства взрослых. В статье разберём, кто действительно нуждается в добавках и как правильно принимать витамин D, опираясь на свежие рекомендации и доказательную медицину.

Общие принципы

Витамин D – жирорастворимый «солнечный» витамин-гормон, ключевой для усвоения кальция и фосфора. Он повышает абсорбцию кальция в кишечнике и необходим для формирования и укрепления костей. Без достаточного уровня витамина D кальций плохо усваивается, что может привести к рахиту у детей и остеомаляции/остеопорозу у взрослых.

Почему его называют «солнечным»? Человек получает витамин D не только с пищей. Он также синтезируется в коже под действием ультрафиолетовых лучей спектра B (UVB). В среднем около 80-90% витамина D образуется в коже при воздействии солнца. Однако в северных широтах, при использовании солнцезащитных кремов или закрытой одежде, синтез снижается, и большую роль начинает играть дополнительное поступление с обогащенной пищей или добавками.

Что происходит при дефиците?

У детей: недостаток витамина D приводит к рахиту – нарушению минерализации растущих костей, что проявляется деформацией черепа, грудной клетки, искривлением ног.
У взрослых: развивается остеомаляция – размягчение костной ткани, а в перспективе – остеопороз с повышенным риском переломов.
У пожилых: дефицит витамина D ассоциирован с ухудшением баланса, мышечной слабостью, увеличением риска падений.

По сути, витамин D – это прогормон. После синтеза в коже или поступления с пищей он проходит двойную активацию: сначала в печени превращается в 25(OH)D (основной маркер для диагностики), а затем в почках – в активную форму 1,25(OH)₂D, которая связывается с рецепторами почти во всех клетках организма.

В настоящее время, в соответствии с обновленными международными рекомендациями, профилактическая норма витамина D не требуется людям, которые не страдают хроническими заболеваниями. Однако добавки витамина могут быть необходимы следующим группам лиц:

дети в возрасте от 1 года до 18 лет. Дополнительная добавка витамина детям назначается с целью профилактики рахита и уменьшения риска инфекций дыхательных путей;
людям от 75 лет. Данные лица относится к особой группе риска. Им назначение витамина необходимо для увеличения продолжительности жизни и снижения смертности;
беременным женщинам – для уменьшения риска преэклампсии, внутриутробной смертности, преждевременных родов, рождения детей с низкой массой тела и неонатальной смертности;
людям с преддиабетом высокого риска – для профилактики развития диабета.

Как правило, сдача анализа на витамин D в крови может быть необходима при определенных состояниях:

Какие это состояния? (По данным Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ)

Остеопороз и остеопения. Остеопороз характеризуется снижением плотности костной ткани и повышенным риском переломов. Недостаточное обеспечение организма витамином D нарушает всасывание кальция в кишечнике, что ведет к развитию вторичного гиперпаратиреоза и дальнейшему снижению минеральной плотности кости.
Заболевания желудочно-кишечного тракта. Заболевания ЖКТ, сопровождающиеся нарушением пищеварения и абсорбции питательных веществ (целиакия, болезнь Крона, хронический панкреатит, синдром мальабсорбции), приводят к недостаточному усвоению жиров и растворённых в них витаминов, включая витамин D.
Мышечная слабость и боли в костях. Хроническая мышечная слабость, боль в мышцах и суставах, быстрая утомляемость и снижение работоспособности могут указывать на дефицит витамина D. Эти симптомы нередко возникают при тяжёлой недостаточности витамина D и требуют лабораторного подтверждения.
Хронические заболевания почек. Почечная недостаточность сопровождается нарушением превращения неактивных форм витамина D в активные метаболиты, что ведёт к вторичному гиперпаратиреозу и почечной остеодистрофии.
Аутоиммунные заболевания. Ряд аутоиммунных состояний ассоциирован с низким уровнем витамина D. Это касается ревматоидного артрита, рассеянного склероза, псориаза, воспалительных заболеваний кишечника и других патологий. Хотя механизм связи пока недостаточно изучен, считается, что достаточный уровень витамина D способен модулировать иммунный ответ и уменьшить активность воспаления.

Здоровые люди в возрасте от 18 до 75 лет, не входящие в группы риска, не нуждаются в контроле уровня витамина D.

Суточная норма витамина D

Суточная норма (RDA - Recommended Dietary Allowance) – это физиологическая потребность здорового человека для поддержания базовых функций (минимальный уровень, предотвращающий острый дефицит). Она установлена Национальной академией медицины США (NAM). Цель: предотвращение рахита, остеомаляции, критической недостаточности.

Международная норма Endocrine Society (2024):

1-70 лет: 600 МЕ (15 мкг) в сутки;
старше 70 лет: 800 МЕ (20 мкг) в сутки;
беременные: 600 МЕ в в сутки.

Российские рекомендации (РАЭ, 2021):

взрослые 18-50 лет: 600-800 МЕ;
старше 50 лет: 800-1000 МЕ;
беременные и кормящие: 800-2000 МЕ.

Нижняя граница нормы витамина D – 25(OH)D – в крови:

В РФ пока сохраняется 30 нг/мл (75 нмоль/л). Оптимальным уровнем считается 40-60 нг/мл;
Endocrine Society: не установлена новая единая граница нормы для всего населения. Вместо этого даются контекстные рекомендации на основе уровня 25(OH)D для конкретных целей:
Уровень ≥ 20 нг/мл (50 нмоль/л) признается достаточным для поддержания здоровья костей у большинства людей на основании данных Национальной академии медицины. Это уровень, выше которого не наблюдается значительного улучшения абсорбции кальция или снижения уровня ПТГ (паратгормона) у среднестатистического здорового человека.
В документе прямо говорится, что нет консенсуса относительно оптимальной концентрации 25(OH)D в сыворотке для некостных исходов.

Повторим, что есть различия в подходах к скринингу: Endocrine Society не рекомендует массово измерять 25(OH)D, а российские рекомендации допускают тестирование у «групп риска» (например, пожилых, с ожирением или заболеваниями кишечника).

Рутинный скрининг уровня 25(OH)D проводят только у лиц группы риска, ознакомиться с которыми можно в следующей таблице:

Способы повысить уровень витамина D

В соответствии с действующими рекомендациями здравоохранения, повышение уровня витамина D возможно несколькими способами:

Солнечный свет: главный источник холекальциферола. При облучении кожи UVB-лучами организм сам синтезирует витамин D. Достаточно пребывать 10-15 минут на солнце 2-3 раза в неделю. Однако в северных широтах зимой UVB-лучей практически нет даже в полдень. Поэтому с октября по март рекомендуется компенсировать это обогащенным питанием или добавками.
Питание: небольшое количество витамина D содержится в некоторых продуктах: жирной рыбе (лосось, скумбрия, сельдь), рыбьем жире, яичных желтках. Например, около 100 г дикого лосося содержат порядка 988 МЕ витамина D, тунца – около 250 МЕ на 100 г. В 100 г яйца (2-3 яйца) примерно 50-80 МЕ. В грибы попадает витамин D2 под действием солнца или УФ-ламп. Однако, важно понимать, что одними лишь продуктами питания (если они не обогащены витамином D дополнительно) суточную норму добрать довольно сложно.
Добавки: рекомендуются при невозможности получить достаточное количество из солнца и пищи, а также при дефиците (использовать рекомендуется холекальциферол D3).

Выбор способа повышения уровня витамина D определяется специалистом после проведения консультации пациента.

Рекомендации при дополнительном приёме

Новые рекомендации Endocrine Society говорят, что приём добавок витамина D полезен только для ряда групп, среди которых дети 1-18 лет, беременные, взрослые старше 75 лет, люди с предиабетом или подтвержденным дефицитом витамина D. В остальных случаях дополнительный приём сверх нормы не нужен.

Однако, подходы РФ и США отличаются, и это обосновано следующими факторами:

география: 64% территории РФ – севернее 60° широты, где синтез витамина D невозможен 6 месяцев в году;
питание: в РФ нет массового обогащения продуктов (в США >85% молока содержит витамина D 100 МЕ/стакан).Среднее потребление с пищей в РФ: <100 МЕ/сут против 200–400 МЕ/сут в США.

Поэтому в РФ профилактический прием 600-1000 МЕ/сут остается рациональным для всех людей до появления национальных обновлений и программ обогащения продуктов. Скрининг уровня 25(OH)D – только для групп риска.

Терапевтические дозы прописаны РАЭ в зависимости от уровня витамина D в крови (Российские клинические рекомендации 2021 года):

* Выбор схемы (ежедневный, еженедельный, ежемесячный прием) определяется индивидуально с учетом предпочтений пациента и максимальной ожидаемой приверженности к лечению. Однако согласно последним данным лучше принимать ежедневно, чем периодами высокими дозами. Поэтому ждем обновления наших рекомендаций от РАЭ.

Содержание витамина D в продуктах (на 100 г)

В российских клинических рекомендаций 2021 года определены следующие показатели содержания витамина D, исходя из расчета на 100 г продукта:

Рыба и морепродукты. Рыба – один из лучших источников натурального витамина D. Особенно богаты этим витамином жирные сорта рыбы:

жирная рыба: лосось (около 1000 МЕ), скумбрия (250 МЕ), сельдь (свыше 1500 МЕ), сардины (до 600 МЕ);
консервированный тунец: примерно 250 МЕ на 100 граммов;
икра рыб: икру также считают хорошим источником витамина D, особенно икру трески и минтая, содержащую около 550 МЕ на 100 граммов.

Яичные желтки. Хотя яйца содержат относительно небольшое количество витамина D по сравнению с рыбой, регулярное потребление яиц помогает поддерживать уровень витамина D в организме. Один средний куриный желток содержит около 20 МЕ витамина D.
Молочные продукты. Многие молочные продукты обогащены витамином D искусственно, поскольку натуральные молочно-жировые продукты содержат незначительное количество этого вещества. Например: обычное молоко содержит 2 МЕ, в то время как обогащенное – 80-100 МЕ.
Грибы. Некоторые виды грибов, такие как шампиньоны и вешенки, способны вырабатывать витамин D благодаря воздействию ультрафиолетового излучения. Шампиньоны, выращенные на солнце или обработанные УФ-излучением, могут содержать до 446 МЕ на 100 г.
Говяжья печень. Данный продукт также позволяет поддерживать необходимый уровень витамина D. В нем содержится 45-15 МЕ.

Как правильно принимать?

Витамин D можно принимать в виде таблеток, капсул или капель. Форма выпуска (таблетки или капли) не влияет на эффективность – капли особенно удобны для детей и людей с проблемами глотания. Главное – выбрать лекарственный препарат, а не БАД, правильно рассчитать дозу и принимать регулярно. Взрослым, имеющим показания к приёму, предпочтительнее ежедневный приём витамина D небольшими дозами, чем разовые высокие дозы.

Важно соблюдать форму приёма и дозировку: витамин D лучше пить во время еды, содержащей жиры. Поэтому время суток (утро или вечер) не так критично, как приём с пищей. Хотя некоторые врачи советуют принимать витамин D в первую половину дня. Это связано с тем, что есть небольшие исследования, где сообщалось, что приём витамина D вечером мог нарушать сон у части людей. Это объясняли возможным влиянием витамина D на выработку мелатонина (гормона сна), хотя эти данные не были однозначными и не получили масштабного подтверждения.

При дефиците 25(OH)D (по анализу крови) назначают терапевтические дозы, а затем переходят на поддерживающие. Добавки выпускают в двух формах: D2 (эргокальциферол) и D3 (холекальциферол). Обе повышают уровень витамина D, но D3 считается более эффективной: он более устойчив и дольше поддерживает концентрацию 25(OH)D в крови. Поэтому чаще рекомендуют принимать именно витамин D3.

Симптомы дефицита и передозировки

Дефицит витамина D приводит к снижению минерализации костей. Клинически проявляется болями в костях, суставах и мышцах, плохим заживлением ран, ломкостью волос и ногтей, частыми инфекциями, повышенной утомляемостью и слабостью. У детей при тяжёлом дефиците развивается рахит.

Избыток витамина D (гипервитаминоз) вызывает гиперкальциемию (повышение кальция в крови). Симптомы гиперкальциемии включают слабость, утомляемость, потерю аппетита, тошноту и рвоту, запоры. Возможны жажда, усиленное мочеиспускание и образование камней в почках, отложение кальция в сосудах. При очень высоком уровне кальция возникают сердечные аритмии и неврологические нарушения (спутанность сознания). Поэтому суточная доза не должна превышать верхней границы (обычно 4000 МЕ/сут у взрослых).

При диагностики данных симптомов врачом может быть назначен анализ крови, позволяющий определить текущий уровень витамина D, что особенно значимо для своевременного назначения необходимой терапии.

Обогащённые продукты

Витамин D добавляют в некоторые продукты, чтобы повысить его поступление в организм.

Примеры обогащённых продуктов: молоко и кисломолочные напитки (йогурты), обогащённое растительное молоко, злаковые завтраки, маргарин, соки.

В США, например, молоко часто содержит 100-150 МЕ на стакан, а хлопья – до 50 МЕ на порцию. В ЕС работают над программой обогащения основных продуктов (хлеба, круп, молочных продуктов) витамином D. В Великобритании в отчёте рекомендовано обогащать питание и напитки, учитывая низкий уровень природного поступления витамина D у населения.

Обогащённые продукты – удобный способ обеспечить дополнительный приём витамина D без таблеток, особенно в регионах с дефицитом солнечного света.

В России массового обогащения продуктов витамином D нет, в отличие от США, Канады и некоторых европейских стран.

Заключение

Новые рекомендации Endocrine Society подчёркивают, что глобальной «эпидемии дефицита» скорее нет, и добавки нужны лишь указанным группам риска (дети, беременные, люди с предиабетом, старше 75 лет). Здоровым взрослым достаточно получать витамин D из солнечного света и пищи. В РФ, учитывая особенности месторасположения и отсутствие обогащенных продуктов, профилактический прием 600-1000 МЕ/сут может быть рекомендован врачом для всех людей до появления национальных обновлений и программ обогащения продуктов. Приём выше нормы оправдан лишь по назначению врача и с учётом анализов. Соблюдая эти принципы, можно правильно принимать витамин D без лишней опаски и дискомфорта, опираясь на доказательную медицину.

Новые рекомендации по приёму витамина D: разъясняем все нюансы