Статьи врачей в БЛОГ

Вегетативная Нервная Система

2020-01-21 18:20 Психиатрия
Представьте себе сложнейший оркестр, где каждый инструмент – это ваш внутренний орган: сердце, легкие, желудок, сосуды, железы. Их слаженная игра обеспечивает саму возможность жизни – дыхание, питание, движение, адаптацию к холоду или жаре, стрессу или отдыху. Но кто дирижирует этим оркестром, работающим безостановочно, днем и ночью, часто без нашего сознательного участия? Этим мастером-регулятором является вегетативная нервная система (ВНС) – одна из самых удивительных и фундаментальных систем нашего организма. Понимание ее работы, строения и возможных сбоев – ключ к осознанию многих процессов, происходящих внутри нас, и к поддержанию внутреннего равновесия – гомеостаза.

Что такое вегетативная нервная система?


Вегетативная нервная система, часто называемая автономной или висцеральной, представляет собой особый отдел нервной системы, отвечающий за управление функциями внутренних органов, желез внутренней и внешней секреции, кровеносных и лимфатических сосудов, гладкой мускулатуры. Ее ключевая особенность – автономность. Это означает, что она работает преимущественно независимо от нашего сознания и воли.

ВНС тесно взаимодействует с центральной нервной системой (головным и спинным мозгом), получая от нее сигналы и передавая обратную информацию о состоянии внутренних органов. Однако ее решения о том, как именно действовать органу в данный момент, принимаются на периферическом уровне или в специфических центрах мозга, не требующих нашего осознанного контроля. Это позволяет организму молниеносно реагировать на любые изменения, экономя ресурсы сознания для высшей нервной деятельности.

Основные функции ВНС


Функции вегетативной нервной системы всеобъемлющи и касаются практически всех аспектов жизнеобеспечения:
  1. Поддержание гомеостаза. Это главная задача ВНС. Она непрерывно отслеживает тысячи параметров внутренней среды (например, давление в сосудах, растяжение стенок желудка, концентрацию кислорода и углекислого газа в крови, температуру тела) и мгновенно корректирует работу органов, чтобы вернуть отклоняющиеся показатели к норме.
  2. Адаптация к внешней среде. ВНС – наш главный инструмент для приспособления к изменениям вокруг. При физической нагрузке она увеличивает частоту сердечных сокращений и дыхания, расширяет бронхи и сосуды мышц, чтобы обеспечить их кислородом и энергией. При стрессе (реальном или психологическом) запускает реакцию «бей или беги». При переходе из тепла в холод сужает кожные сосуды для уменьшения теплоотдачи, может вызвать дрожь для выработки тепла.
  3. Регуляция висцеральных функций. Это повседневное управление работой внутренних органов:
  • сердечно-сосудистая система – контроль частоты и силы сердечных сокращений, тонуса артерий и вен, артериального давления;
  • дыхательная система – регуляция частоты и глубины дыхания, диаметра бронхов;
  • пищеварительная система – управление слюноотделением, моторикой желудка и кишечника (перистальтика), секрецией пищеварительных соков (желудочного, кишечного, поджелудочного), работой сфинктеров;
  • мочеполовая система – контроль наполнения и опорожнения мочевого пузыря, некоторых аспектов половой функции;
  • обмен веществ и эндокринная система – влияние на уровень глюкозы в крови, жировой обмен, терморегуляцию (потоотделение, дрожь, кожный кровоток), секрецию некоторых гормонов;
  • зрачок и аккомодация глаза – регуляция ширины зрачка в зависимости от освещенности и фокусировки зрения на близких или далеких объектах.
  1. Обеспечение трофики (питания) тканей. ВНС регулирует микроциркуляцию крови в тканях, влияя на их питание и восстановление.

Строение и отделы


Вегетативная нервная система (ВНС) – это сложная система, регулирующая работу внутренних органов. Она делится:
  • по строению — на центральную и периферическую части,
  • по функциям — на симпатическую, парасимпатическую и энтеральную системы.
1. Центральные отделы
  • Высшие центры находятся в головном мозге, особенно в гипоталамусе.
  • Гипоталамус – главный «центр управления» ВНС: он получает информацию от коры мозга, эмоций, органов и крови (о температуре, гормонах и т.д.). Он управляет сном, голодом, жаждой, температурой тела и стрессом.
  • Также важны ствол мозга (управляет дыханием, сердцем, глотанием, рвотой) и лимбическая система (влияет на эмоции, например, страх и гнев).
  • Спинальные центры находятся в спинном мозге:
  • В грудном и поясничном отделах — нейроны симпатической системы.
  • В крестцовом отделе — нейроны парасимпатической системы (иннервируют тазовые органы).
2. Периферические отделы
  • Вегетативные ганглии – это «перекрёстки» между нейронами.
  • К ним приходят преганглионарные волокна (из ЦНС) и передают сигнал постганглионарным, которые уже идут к органам.
  • Различают три типа:
  • Паравертебральные – вдоль позвоночника (симпатические).
  • Превертебральные – в брюшной полости (рядом с органами).
  • Интрамуральные – прямо в стенках органов (чаще всего у парасимпатической системы).
  • Нервные волокна и сплетения – это пути, по которым сигналы доходят до органов.
3. Функциональные подразделы
  • Симпатическая нервная система (СНС) – активна при стрессе, опасности, нагрузке.
  • Её задача – мобилизовать организм («бей или беги»).
  • Основные эффекты:
  • учащает сердцебиение и повышает давление;
  • расширяет бронхи и зрачки;
  • замедляет пищеварение;
  • активирует расщепление гликогена (выделение глюкозы);
  • усиливает потоотделение;
  • задерживает мочеиспускание;
  • Главные медиаторы – норадреналин и адреналин.
  • Парасимпатическая нервная система (ПСНС) – активна в покое и после еды.
  • Её задача — восстановление и отдых («отдыхай и переваривай»).
  • Основные эффекты:
  • замедляет сердцебиение и снижает давление;
  • сужает бронхи и зрачки;
  • усиливает пищеварение и выработку инсулина;
  • стимулирует мочеиспускание и слюноотделение.
  • Главный медиатор – ацетилхолин.
  • Энтеральная нервная система (ЭНС) – «второй мозг» кишечника.
  • Это сеть нейронов в стенках ЖКТ – от пищевода до прямой кишки.
  • Может работать автономно: управляет пищеварением, перистальтикой, кровотоком.
  • Использует разные медиаторы: ацетилхолин, серотонин, дофамин и др.
  • Взаимодействует с симпатической и парасимпатической системами.

Как ВНС регулирует работу органов


Работа ВНС построена по принципу рефлексов, но включает свои особенности:
  1. Рецепторы – чувствуют изменения (например, давление, температура, химический состав) в органах и сосудах.
  2. Афферентные пути – передают сигналы от рецепторов в мозг и спинной мозг.
  3. Интегративные центры – обрабатывают информацию и решают, как реагировать.
  4. Это гипоталамус, ствол мозга, спинной мозг. Они получают сигналы от органов, эмоций, гормонов и мозга.
  5. Эфферентные пути – несут сигналы обратно от мозга к органам.
  6. Ганглии — здесь сигнал передаётся от одного нейрона к другому через медиатор (обычно ацетилхолин).
  7. Постганглионарные волокна – доносят сигнал до нужного органа и выделяют медиатор
  8. Орган-мишень – реагирует на сигнал: мышцы сокращаются или расслабляются, меняется работа желез, частота сердцебиения и т.д.

Нарушения вегетативной нервной системы


Расстройства вегетативной нервной системы (ВНС) можно классифицировать на первичные, вторичные и функциональные. Такое деление помогает понять природу расстройства и выбрать оптимальный подход к диагностике и лечению.

I. Первичные (идиопатические) заболевания ВНС
Эти состояния обусловлены преимущественным поражением автономной нервной системы:
  • Изолированная автономная недостаточность (Pure Autonomic Failure, PAF).
  • Прогрессирующее нейродегенеративное заболевание без вовлечения моторных или когнитивных функций.
  • Основной симптом – нейрогенная ортостатическая гипотензия.
  • Часто сопровождается эректильной дисфункцией, нарушением потоотделения и терморегуляции.
  • Мультисистемная атрофия (Multiple System Atrophy, MSA).
  • Включает МSA-P (с преобладанием паркинсонизма) и MSA-C (с преобладанием мозжечковой симптоматики).
  • Выраженная нейрогенная ортостатическая гипотензия – один из ранних и ведущих симптомов.
  • Важное отличие от болезни Паркинсона – более ранняя и тяжёлая вегетативная дисфункция.
  • Постуральный ортостатический тахикардический синдром (POTS).
  • Проявляется выраженной тахикардией при вставании без снижения АД.
  • Может развиваться после вирусных инфекций (включая COVID-19), травм, операций.
  • Нередко у молодых женщин, сочетается с утомляемостью, когнитивными нарушениями.
  • Аутоиммунные вегетативные ганглионопатии (autoimmune autonomic ganglionopathy, AAG, или аутоиммунные вегетативные полинейропатии).
  • Связаны с антителами к никотиновым ацетилхолиновым рецепторам.
  • Тяжёлое поражение симпатической и парасимпатической систем: нейрогенная ортостатическая гипотензия, паралич мочевого пузыря, ангидроз.
  • Наследственные формы
  • Синдром Райли-Дея (семейная дисавтономия, наследуется аутосомно-рецессивно, чаще встречается у евреев ашкенази).
  • Синдром Барде-Бидля, синдром Росс, синдром Фабри и др. — с вовлечением вегетативной регуляции.

II. Вторичные вегетативные расстройства
Развиваются на фоне других заболеваний, часто в рамках системного поражения:
  • Диабетическая автономная нейропатия.
  • Наиболее частая форма вторичной ВНС-патологии.
  • Может проявляться нейрогенной ортостатической гипотензией, гастропарезом, нарушением мочеиспускания, эректильной дисфункцией.
  • Нейропатии при системных заболеваниях.
  • Амилоидоз Хроническая ХБП
  • ВИЧ, лепра
  • Авитаминозы (особенно B1, B12)
  • Токсические повреждения: алкоголь, химиотерапия, тяжелые металлы
  • Неврологические заболевания.
  • Болезнь Паркинсона (в 20-50% случаев выражена нейрогенная ортостатическая гипотензия)
  • Рассеянный склероз
  • Спинальные поражения (травмы, опухоли, миелиты)
  • Паранеопластические синдромы.
  • anti-Hu, anti-CRMP5 и другие антитела
  • Часто сопровождаются выраженной вегетативной недостаточностью
  • Лекарственно-индуцированные нарушения.
  • Антигипертензивные препараты (альфа-блокаторы, диуретики, бета-блокаторы)
  • Трициклические антидепрессанты, антипсихотики, антихолинергики
  • Инфекционные поражения с нейротоксическим эффектом.
  • Ботулизм
  • Дифтерия
  • Болезнь Лайма

III. Функциональные и соматоформные расстройства с вегетативными проявлениями
Не сопровождаются структурными поражениями ВНС, но характеризуются дисрегуляцией автономной активности (особенно симпатоадреналовой):
  • Психогенные вегетативные кризы (панические атаки).
  • Часто ошибочно диагностируются как «ВСД»
  • Требуют участия психиатра, КПТ (когнитивно-поведенческой терапии), иногда препаратов
  • Синдром хронической усталости / ME-CFS.
  • Часто развивается после вирусных инфекций
  • Может сочетаться с POTS, терморегуляторными нарушениями, нарушениями сна
  • Гипервентиляционный синдром.
  • Проявляется головокружением, одышкой, тахикардией на фоне тревожности и хронического стресса
  • Функциональные соматоформные расстройства.
  • Часто сопровождаются субъективными жалобами на «перебои сердца», «приступы нехватки воздуха», «скачки давления» без объективной патологии

Диагностика


Диагностика расстройств ВНС требует системного подхода:
  1. Сбор анамнеза и жалоб:
Особое внимание уделяется:
  • ортостатическим симптомам: головокружение, предобморочные состояния, обмороки при вставании, затуманенность зрения;
  • симптомам сердечно-сосудистой дисрегуляции: тахикардия в положении стоя (при POTS), лабильность давления;
  • жалобам со стороны ЖКТ: раннее насыщение, вздутие, запоры, диарея (особенно у диабетиков);
  • мочеполовой системы: никтурия, недержание, эректильная дисфункция.

Также оценивают семейный анамнез (наследственные синдромы), начало и темпы прогрессирования.
  1. Физикальное обследование:
  2. 1. Активная ортостатическая проба (active standing test)
  3. Сначала измерения АД и ЧСС проводятся в положении лежа (минимум 5 минут), затем пациент встаёт, и измерения АД и ЧСС проводятся:
  • сразу после вставания;
  • через 1, 3 и 5 минут (при необходимости — до 10 минут).
  • Применяется для диагностики:
  • – нейрогенной ортостатической гипотензии
  • – POTS
  • – гиповолемической ОГ

Диагностические критерии:
  • нейрогенной ортостатической гипотензии: снижение САД ≥ 20 мм рт.ст. или ДАД ≥ 10 мм рт.ст. при недостаточном приросте ЧСС (<15 уд/мин);
  • POTS: прирост ЧСС ≥ 30 уд/мин (или ≥ 40 уд/мин у подростков) без снижения АД в течение первых 10 минут стояния;
  • Гиповолемия: снижение АД + адекватный прирост ЧСС (>15–20 уд/мин).
  1. Осмотр кожи (ангидроз, гипергидроз), стоп (диабетическая стопа), осанки.
  2. Неврологический статус – особенно при подозрении на мультисистемную атрофию, болезнь Паркинсона, амилоидоз.
  3. Лабораторная диагностика – анализы подбираются в зависимости от клинической ситуации, например:
  • общий и биохимический анализ крови;
  • глюкоза, HbA1c;
  • ТТГ, Т4 свободный;
  • витамины B1, B12, фолаты;
  • натрий, калий, альдостерон/ренин, кортизол;
  • маркёры воспаления, паранеопластические антитела (anti-Hu, CRMP5 и др.);
  • серологические тесты при подозрении на специфические инфекции (Лайм, ВИЧ, сифилис).

Инструментальные и функциональные тесты (подбираются индивидуально):
1. Вегетативные пробы– «золотой стандарт» для оценки функции ВНС. Включают:
  • проба Вальсальвы;
  • респираторная синусовая аритмия (тест с глубоким дыханием);
  • холодовая проба, проба с изометрическим напряжением;
  • тест на терморегуляторное потоотделение.
2. ЭКГ, холтеровское мониторирование.
3. ЭХО-КГ, УЗИ брахиоцефальных артерий.
4. МРТ головного мозга/спинного мозга.
5. Нейросонография, сцинтиграфия с МИБГ.
6. Суточное мониторирование АД (СМАД).
7 Гастроэнтерологические тесты: ЭГДС, желудочное опорожнение (сцинтиграфия, SmartPill), манометрия.
8. Уродинамические исследования.
9. Электронейромиография (ЭНМГ) – для оценки периферической нейропатии.

Лечение нарушений ВНС


Лечение вегетативной дисфункции всегда этиопатогенетическое (если возможно) и симптоматическое, с фокусом на повышение качества жизни и предотвращение осложнений.Терапия часто требует мультидисциплинарного подхода (невролог, кардиолог, эндокринолог, гастроэнтеролог, уролог, физиотерапевт, психотерапевт).

Немедикаментозное лечение (базовая терапия при всех формах)
  • Обильное потребление жидкости (2–2.5 л/сутки), достаточное потребление соли (3–5  г/сутки, с возможным увеличением, если нет противопоказаний, под контролем артериального давления и отеков).
  • Эластические компрессионные чулки и абдоминальные бандажи.
  • Поднятие головного конца кровати на 10–20 см.
  • Избегание длительного стояния, резкого вставания, перегрева, обильной еды.
  • Аэробные нагрузки низкой/средней интенсивности в горизонтальном или полугоризонтальном положении (плавание, велотренажер лежа, гребной тренажер). Изометрические упражнения для мышц ног и брюшного пресса (улучшают венозный возврат). Постепенное увеличение нагрузки. Избегать упражнений с резкой сменой положения тела..

Медикаментозная терапия (по показаниям, в зависимости от клинической ситуации)
Дисклеймер: приведенная информация о лечении носит общий ознакомительный характер. Конкретная терапия назначается исключительно врачом после постановки диагноза и с учетом индивидуальных особенностей пациента, сопутствующих заболеваний и противопоказаний. Самолечение недопустимо.

▪ Ортостатическая гипотензия:
  • Мидодрин: α1-агонист, повышает сосудистый тонус.
  • Флудрокортизон: минералькортикоид, повышает объём циркулирующей крови.
  • Дроксидопа: пролекарство норадреналина, применяется при MSA.
  • Пиридостигмин: ингибитор ацетилхолинэстеразы, умеренно эффективен, минимальный риск гипертензии в покое.
▪ POTS:
  • Ивабрадин (off-label): снижает ЧСС без гипотензии, особенно при гиперадренергическом варианте.
  • Бета-блокаторы: низкие дозы, если есть тахикардия в покое.  Не являются препаратами первой линии при POTS, требуют осторожности
  • Флудрокортизон и мидодрин – в отдельных случаях.
  • Физическая реабилитация – ключ к ремиссии, особенно у подростков и женщин.
  • Также могут быть назначены пиридостигмин, клонидин (альфа2-агонист, при гиперадренергической форме), мидодрин, селективные блокаторы обратного захвата норадреналина (СИОЗСН) – по показаниям)
▪ Диабетическая и токсическая автономная нейропатия:
  • Строгий контроль гликемии.
  • Домперидон – при гастропарезе (в странах, где разрешён). В связи с кардиорисками (удлинение QT) его применение ограничено и требует осторожности (низкие дозы, короткие курсы, контроль ЭКГ).
  • Симптоматическая терапия запоров, диареи, ортостатических эпизодов.
  • При болевой форме – дулоксетин, прегабалин, габапентин, амитриптилин.

Профилактика нарушений ВНС


Профилактика зависит от причины. Основные направления:
Профилактика вторичных вегетативных нарушений:
  • Поддержание адекватного гликемического контроля при диабете.
  • Заместительная терапия при выявленном дефиците B12, B1.
  • Мониторинг и коррекция артериального давления.
  • Рациональное назначение медикаментов, особенно у пожилых.
  • Поддержание физической активности, особенно у лежачих и пожилых пациентов.
  • Своевременное выявление и лечение аутоиммунных и нейродегенеративных заболеваний.
  • Отказ от курения.
  • Контроль липидов крови.

Профилактика функциональных/психогенных нарушений:
  • Образование пациента о природе тревожных расстройств и их соматических проявлениях.
  • Психотерапия (КПТ– когнитивно-поведенческая терапия – является методом выбора) при панических атаках и соматоформных жалобах.
  • Формирование устойчивого режима сна, управление стрессом (релаксация, mindfulness), избегание хронической перегрузки и обезвоживания.

Заключение


Нарушения вегетативной нервной системы – это не «психосоматика» и не надуманная проблема. Это реальное и порой тяжёлое состояние, требующее точной диагностики, междисциплинарного подхода и внимательного отношения к деталям. Современная медицина предлагает эффективные инструменты помощи, но ключ к успеху – в раннем распознавании и индивидуальном подходе. При грамотной тактике большинство пациентов могут добиться стойкого контроля симптомов и существенно улучшить качество жизни.